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Ficha de Identificación
Nombre:
Género: Masculino
Edad: 3 años
Fecha de Nacimiento: 26/03/2017
Lugar de Nacimiento: Ciudad de México
Domicilio: Calle Rodin Mzn 38 Col. Parque San Mateo, Cuautitlán Izcalli
Raza: Latina
Grupo sanguíneo: O+
Interrogatorio: Indirecto
Responsable del paciente:
Tel:
Fecha de elaboración:
Médico a cargo:
Antecedentes Heredofamiliares
Abuelos paternos desconoce datos de familiares. Abuela materna de 41 años de edad aparentemente sana.
Abuelo paterno de 40 años de edad aparentemente sano.
Madre de 19 años de edad, escolaridad secundaria completa, ocupación desempleada, soltera, toxicomanías
negadas, grupo sanguíneo O+, aparentemente sana, Desconoce información del padre. Demás familiares
interrogados y niega presencia de enfermedad crónico degenerativa o presencia de cáncer.
Paciente pediátrico que por el momento se encuentra al cuidado de abuela de línea materna, así como por su
pareja, se considera una familia con relación regular, nivel socioeconómico bajo.
Casa rentada, dos nivele, hecha con material de concreto y ladrillo, cuenta con 3 cuartos de los cuales dos son
recamara, 2 baños, 6 ventanas. Habita con 3 personas (Abuelos maternos y Madre), cuenta con todos los
servicios intra y extradomiciliarios.
Hábitos Alimenticios: Realiza 3 comidas al día y 1 colación, considerando su alimentación regular en calidad y
cantidad, alimentos o comidas hechas en casa. Consumo de carnes rojas (2/7), frutas (7/7) y verduras (7/7),
cereales y leguminosas (4/7), pescado (0/7), pollo (3/7) ingiere alrededor de medio litro de agua al día, no toma
bebidas gaseosas, leche (6/7), la abuela refiere que no consume el paciente comida chatarra, tortillas 4 diarias,
pan 1 pieza cada tercer día.
Hábitos higiénicos: Baño corporal diario con su respectivo cambio de ropa exterior e interior. Cambio de ropa de
cama cada 15 días. Higiene de la vivienda se lleva a cabo diario con productos de limpieza (Cloro, Pino y jabón
en polvo). Zoonosis 1 perro, cuentas con todas sus vacunas y su espacio personal fuera de casa. Lavado de
dientes 1 vez al día, lavado de manos antes y después de ir al baño o de comer.
Ritmo de sueño: Duerme aproximadamente 9 horas al día, considera sueño profundo, sin sufrir trastorno del
sueño.
Esquema de vacunación completo, referido por el familiar del paciente, sin mostrar cartilla de vacunación.
Dentición a los 8 meses de edad, incisivos superiores centrales.
Fractura diafisiaria de fémur derecho 27/03/19 tratado con aparato de yeso en el Hospital Juarez, actualmente
sin seguimiento.
Refiere antecedente de 2 eventos de crisis convulsivas, primer evento hace 1 año aproximadamente, segundo
evento convulsivo hace 5 meses, refiere no acudir con medico ni recibir ningún tipo de tratamiento farmacológico.
Padecimiento actual
Inicia padecimiento el día 2 de mayo aproximadamente a las 21:20 hrs. al ser encontrarlo por la abuela con
presencia de hipertonicidad de extremidades, desviación de la mirada hacia arriba, aproximadamente de 5-10
min de duración, por el cual acuden al Hospital de la Mujer donde colocan oxígeno y refieren a esta unidad. Se
encuentra paciente hipoactivo, hiporeactivo, Glasglow 11, palidez de tegumentos, cráneo normocéfalo, equimosis
en región supraciliar izq, pupilas isocoricas, normorreflectivas, narinas permeables, cavidad oral hidratada,
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen integro, extremidades con equimosis lineares en ambas muñecas, con
aparato de yeso en extremidad inferior derecha. Se decide hospitalización, toma de laboratorios, se realiza Rx de
fémur derecho, se solicita TAC de cráneo y valoración por neurocirugía y ortopedia. Se reporta TAC de cráneo
con Higroma y pequeñas colecciones de sangre sin desplazamiento de la línea media y sin compresión
ventricular, las lesiones no son quirúrgicas por lo que se da de alta de neurocirugía. El servicio de ortopedia
reporta Rx de fémur con consolidación grado II-III, para lo cual deberá mantenerse con la inmovilización, cita en
8 semanas con estudio radiológico para poder valorar retiro de yeso.
Paciente actualmente asintomático, sin alteraciones neurológicas, tolerando bien la vía oral, con micciones y
evacuaciones presentes,
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Temperatura axilar: 36.5° C
Frecuencia respiratoria: 24 rpm
Frecuencia cardiaca: 90 Latidos x min
Tensión Arterial: 90/50 mmHg
SaO2: 94%
Glasgow: 15
Peso: 18 kg
Talla Sin registro
Inspección general
Paciente masculino con edad aparente a la cronológica, sin facie característica, alerta, cooperador, buen estado
general, en posición de decúbito supino, vestimenta acorde al hospital, coloración de tegumentos con palidez + y
sin datos de deshidratación.
Exploración física
Cabeza: A la inspección cráneo normocéfalo, adecuada implantación del cuero cabelludo con buena higiene. A
la palpación sin anomalías óseas, no masas visibles ni palpables.
Ojos: Cejas integras, simétricas con adecuada implantación, párpados íntegros, mirada central primaria,
conjuntiva integra, pupilas normoreflecticas, reflejo de acomodamiento presente, fondo de ojo no valorable.
Oídos: Orejas medianas, pabellón auricular bien formado, adecuada implantación, coloración adecuada, conducto
auditivo externo y membrana timpánica integridad, coloración aperlada, cerumen en ambos oídos en cuadrantes
antero izquierdo.
Nariz: Narinas permeables, mucosa hiperemica +, cornetes y tabique nasal integro, no presencia de cuerpos
extraños.
Boca: Labios íntegros, paladar blando integro, mucosa con adecuada hidratación, lengua seborreica, mala higiene
bucal.
Cuello: Mediano, cilíndrico, con buen estado de la superficie, tráquea central, sin presencia de masas palpables
ni visibles, no ingurgitación yugular.
Tórax: Normolíneo, buen estado de la superficie, sin presencia de tumoraciones o cicatrices, simetría de hombros.
Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, a la auscultación sin sibilancias, estertores u otro
ruido agregado, a la palpación con vibraciones vocales presentes, a la percusión claro pulmonar. Área cardiaca
con ritmo de buen tono e intensidad, sin presencia de soplos ni ruidos agregados.
Abdomen: Sin presencia de lesión en tegumentos, adecuada hidratación, a la auscultación se encuentra
peristalsis disminuida, a la palpación blando, depresible, sin dolor a la palpación profunda o superficial, no se
palpan visceromegalias, puntos apendiculares y ureterales negativos, a la percusión sonido timpánico.
Extremidades: Miembros superiores simétricos, íntegros, llenado capilar de 2 seg, pulsos periféricos presentes,
reflejos osteotendinosos sin alteraciones, no presencia de edema.
Miembros inferiores simétricos, llenado capilar de 3 seg, presencia de yeso, mala higiene del mismo.
Genitales masculinos íntegros, acorde al género y edad.
Pirámide diagnóstica
Diagnóstico sintomático:
Diagnóstico signológico:
Diagnóstico sindromático:
Diagnóstico definitivo:
Pb crisis convulsivas
Fractura no reciente de diáfisis de fémur derecho
Síndrome de Kempe
Síndrome anémico
Plan de seguimiento:
Bibliografía