Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie «Nicolae Testemițanu»

Catedra: Departamentul Medicină Internă: Disciplina de hematologie

Referat

Tema: Limfomul Hodgkin (Limfogranulomatoza)

Conducător: asistent universitar, Maria Popescu,

Efectuat de: Budan Laurina
studentă anului IV, Medicina I, gr.M1530

Chișinău, 2019
 Sistemul limfatic este alcătuit în principal din celule
numite limfocite , un tip de celule albe din sânge. Există 2 tipuri
principale de limfocite:
•B limfocite (celule B): celulele B fac proteine
numite anticorpi pentru a ajuta la protejarea organismului de
germeni (bacterii și viruși).
•T limfocite T (celule T): Există multe tipuri de celule T. Unele
celule T distrug germeni sau celule anormale din organism. Alte
celule T ajută la stimularea sau încetinirea activității altor celule
ale sistemului imunitar.
Limfoamele sunt cancere care încep în celulele albe din sânge
numite limfocite.
Există 2 tipuri principale de limfom:
•Hodgkin limfom (HL)
•Limfomul non-Hodgkin (NHL)
Limfomul Hodgkin începe, de obicei, în limfocitele
B-80%
în
limfocitele T-20%

I Definiție.
= este o tumoare malignă a țesutului limfatic. Ca unitate nosologică,
limfogranulomatoza pentru prima dată a fost descrisă de medicul englez
Thomas Hodgkin în anul 1832

Limfomul Hodgkin este reprezentat de un grup de neoplasme

caracterizate prin prezența celulelor Sternberg-Reed (celule mari,
aproximativ 50 microni, cu nucleu polilobat și citoplasma bazofilă) într-
un context reactiv celular adecvat.
II Etiologie + epidemiologie
Medicii nu stiu exact care sunt cauzele acestui tip de cancer, insa au
descoperit ca acesta debuteaza atunci cand apare o mutatie la nivelul
unei limfocite. Mutatia respectiva determina multiplicarea anormala a
celulelor, asa aparand limfomul Hodgkin.

Se dezvoltă la persoanele de orice vîrstă, inclusiv nou-născuți (rareori).

Crește în al doilea deceniu de viață, al doilea vîrf la vîrsta după 50 ani.
Afectează predominant sexul masculin.
Limfomul Hodgkin poate sa apara oriunde in organism, insa in general
acesta se formeaza la nivelul urmatoarelor zone:
Nodulii limfatici – acesti noduli sunt formatiuni de limfocite si alte
celule ale sistemului imunitar, conectate la sistemul limfatic.
Splina – acest organ amplasat imediat sub coaste produce limfocite si
alte celule ale sistemului imunitar. Totodata, depoziteaza celule
sanatoasa si filtreaza bacteriile si celulele bolnave.
Maduva spinarii – celulele noi, printre care si limfocitele, sunt produse
aici.
Glanda timus – aceasta glanda joaca un rol important in dezvoltarea
celulelor T.
Polipii nazali si amigdalele – acestea sunt formatiuni alcatuite din
tesuturi limfoide, care au rolul de a elimina germenii inghititi sau
inspirati.
Tractul digestiv – stomacul si intestinele contin, de asemenea, tesut
limfatic.
-Moribiditatea crește odata cu vârsta:
la barbați 5-9 ani, 40-49, 60-69
la femei 20-29, 60-69
În RM morbiditatea 1,47 la 100.000 de populație
III.Patogenie.
Se deosebește teoria unifocală(unicentrica) : cand maladia se incepe de
la un singur focar
În 98% se începe din ganglionii limfatici, 1-2% din alt țesut sau organ
Inițial se afectează un singur ganglion limfatic =» crește în dimensiuni,
se include în proces alt ganglion limfatic din aceeași zonă
anatomică=»incluși alți ganglion limfatici tot din aceeași zonă=»zona
tumorală primară=»se extinde la alte zone de ganglion limfatici.
1)Este caracteristica consecutivitatea ganglionilor limfatici( ganglionii
apar pe rand si formeaza zona primara)

2)Este caracteristica si consecutivitatea raspandirii procesului( initial

limfogena, apoi hematogena)
Mai frecvent se afecteaza ganglionii cervicali 50%, supraclaviculari
25%, axilari 13%, inghinali 3%, mediastinali 10%, abdominali 7%

IV. Tablou clinic

Depinde de localizarea focarelor de afectare specific și gradul de
răspîndire a procesului tumoral în organism( stadiul clinic).
Deosebim 4 stadii clinice ale limfomului Hodgkin:
Stadiul I. Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui
singur organ extralimfatic (IE).
Stadiul II. Afectarea a două sau mai multor regiuni ganglionare de
aceeaşi parte a diafragmului (II) sau afectarea localizată a unui organ
extralimfatic şi a unui sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeaşi
parte a diafragmului (IIE). Numărul de zone ganglionare afectate
trebuie de indicat cu cifre arabe: 112,113.

Stadiul III, Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele părţi ale diafrag-

mului (III), care poate fi însoţită de afectarea localizată a unui organ
extralimfatic (IIIE) sau de afectarea splinei (MS) ori a ambelor (IIISE).

Stadiul IV. Afectarea difuză sau diseminată a unui ori a mai multor
organe extralimfatice sau ţesuturi cu ori fără afectarea ganglionilor
limfatici. Metastazele în ficat şi în măduva oaselor întotdeauna prezintă
stadiul IV.

Fiecare stadiu clinic este subîmpărţit, în funcţie de prezenţa sau

absenţa simptomelor de intoxicare generală:

• A (fără simptome de intoxicare generală)

• B (cu simptome de intoxicare generală, febră mai înaltă de 38°C,

transpiraţie nocturnă pronunţată, pierdere ponderală de 10% şi
mai mult în ultimele 6 luni).

Prezenţa simptomelor de intoxicare generală presupune un prognostic

nefavorabil şi o evoluţie mai agresivă a bolii.

Frecvenţa acestor simptome corelează cu gradul de răspândire a

procesului patologic în organism. Ele au fost observate la 11,4% din
bolnavi în stadiul I, la 32,3% - în stadiul II, la 47,1% - în stadiul III şi la
74,6% - în stadiul IV.
La simpozionul din Ann Arbor (1971) s-a propus ca să fie luate în
considerare nu numai simptomele de intoxicare generală a maladiei, dar
şi semnele biologice de activitate a procesului patologic -
Semnele biologice de activitate a procesului patologic(suficient cel puțin 2 pentru a cofirma maladia
Hodgkin) –
  Accelerarea VSH ( »30 mm/h)

 Hiperfibrinogenemie (»5,0g/l)

 Alfa-2-hiperglobulinemia (»10g/l)

 Mărirea concentrației haptoglobinei (»1,5mg%)

 ceruloplasminei(»0,4Un)
Ele apar mai devreme decît manifestările clinice; denotă gradul de
extindere a procesului tumoral.

Distingem și alți factori care se reflectă negativ asupra

progonosticului:
1. Vîrsta > 50 ani
2. Lărgirea umbrei mediastinului din contul măririi G/Limfatici mai
mult decît 1/3 din diametrul Cutiei Toracice, index Mediastinal-
toracic > 0,35
3. Afectarea a 4 și mai multor regiuni de G/Limf.
4. Accelerarea VSH mai mult de 50 mm/h sau mai mult de 30
mm/h+ stadiul B
În conformitate cu acești factori de importanță diagnostică, se formează
3 grupe de bolnavi:
 Evoluție favorabilă – st. I + II fără factori nefavorabili 1-4
 Evoluție nefavorabilă – st I + II cu prezența factorlir 1-4 sau
stadiul IIIA cu ori fără prezența factorilor prognostici 1-4
 Evoluție progresantă – stadiile IIIB și IV.
Recidivele precoce – în primele 12 luni, cele tardive – peste 12 luni de
la finisarea tratamentului.
 Ganglionii limfatici afectați – indolori și neaderenți la țesuturile
adiacente.
în stadiile I—II—III la examenul obiectiv se depistează numai
limfadenopatie.
Organele interne sunt fără modificări patologice cauzate de această
maladie.
De rând cu limfadenopatia în aceste stadii pot fi prezente simptome de
intoxicare generală şi simptome provocate de compresia ţesuturilor şi
organelor adiacente cu dezvoltarea sindromului algic sau cu dereglarea
funcţiilor acestor organe.
Mărirea ganglionilor limfatici mediastinali poate provoca tuse, de obi-
cei uscată, şi poate conduce la sindromul de compresie a venei cava
superioară. Aceste simptome servesc ca motiv pentru examinarea
radiologică, care depistează afectarea ganglionilor limfatici
mediastinali. Ganglionii limfatici retrope-ritoneali pot concreşte
rădăcinile nervilor spinali şi măduva spinală cu dureri în regiunea
respectivă, pareză sau paraplegie.
Afectarea primară a plămânilor, pleurei, oaselor, tractului
gastrointestinal, ficatului, sistemului nervos central are loc foarte rar.
Tabloul clinic al limfomului Hodgkin cu dezvoltarea primară în
organele enumerate nu se deosebeşte de manifestările clinice ale tumorii
maligne a acestor organe.
Organele menţionate în majoritatea cazurilor sunt incluse în proces ca
rezultat al generalizării limfomului Hodgkin (stadiul IV).
Frecvent la disemina-rea maladiei se afectează ficatul (30-80%),
splina (65-80%), ţesutul pulmonar (20-44,8%).
Pleurezia exsudativă se caracterizează prin tendinţa de dezvoltare şi
acumulare accelerată a lichidului după evacuare. Poate fi concreştere în
pericard cu pericardită exsudativă.
Oasele se afectează în 20-25% din cazuri, iar măduva oaselor în 10%.
 Tractul gastrointestinal este inclus în proces foarte rar.
Pe măsura generalizării maladiei Hodgkin apar şi simptomele de
intoxicare generală - febră, pierdere ponderală, transpiraţie abundentă,
prurit cutanat.
Febra are un caracter variat (septic, remitent, ondulant), dar nici unul nu
este tipic pentru limfomul Hodgkin. Pruritul cutanat (regional sau
generalizat) de obicei apare în stadiile avansate ale maladiei şi se
observă circa Ia 30% din bolnavi, iar la copii practic lipseşte.
La pacienţii cu limfomui Hodgkin se depistează schimbări din partea
sistemului imun. S-a constatat dereglarea funcţiilor T-limfocitelor.
Aceşti bolnavi sunt predispuşi la dezvoltarea diferitor infecţii
bacteriene.
V.Investigații de laborator
Analiza sângelui periferic la etapa inițială ale maladiei nu se
modifică.
În caz de generalizare a procesului:
Analiza Anemie + leucocitoză moderată
săngelui
Limfocitopenie Aceste modificări nu sunt
periferic
constante + specifice pentru LH
Monocitoza + eozinofilia – rar
↑VSH – caracterizează
activitatea procesului tumoral
Biochimia ↑ fibrinogenului + globulinelor –
sîngelui alfa2 + haptoglobinei +
Nu sunt semne specifice LH
ceruloplasminei
Trepanobio 10 % Afectarea specifică a
psia M.Oaselor - panhemocitopenie
VI.Diagnostic pozitiv
Se consideră confirmat numai după investigarea morfologică a
G/LIMF. afectați.
Investigarea citologică – este veridic dacă în preparat se depistează
celulele specifice cu mulți nuclei ( Reed-Sternberg).
Investigarea histologică – pentru identificarea corectă a variantei
morfologice.
Pentru biopsie, trebuie de înlăturat G/LIMF. de durata cea mai mare.
In cazurile de mărire a ganglionilor limfatici periferici din câteva
regiuni e mai bine de punctat sau de luat la biopsie ganglionii limfatici
cervicali, supraclaviculari şi axilari, fiindcă în ganglionii limfatici
submandibulari şi inghinali deseori se dezvoltă şi schimbări nespecifice
determinate de acţiunea infecţiei secundare. Aceşti ganglionii limfatici
pot fi supuşi examinării morfologice atunci, când are loc afectarea lor
izolată. Este foarte important ca ganglionii limfatici să fie înlăturaţi
împreună cu capsula şi cu ţesutul adipos perinodal. Pentru uşurarea
diagnosticării şi determinării mai precise a variantei morfologice este
raţional de a înlătura, dacă e posibil, câţiva ganglioni limfatici adiacenţi
din aceeaşi zonă. In cazurile de afectare izolată a ganglionilor limfatici
mediastinali ori abdominali se recomandă intervenţie chirurgicală
(toracotomia, laparotomia exploraţivă) pentru a obţine materia necesară
pentru examinare histologică. , evoluţia clinică şi prognosticul maladiei
Hodgkin în mare măsură depinde de varianta morfologică.
După confirmarea histologică a diagnosticului sunt necesare investigaţii
paraclinice pentru determinarea stadiului clinic. Dintre investigaţiile de
laborator obligatorii fac parte: analiza sângelui periferic, probele
biochimice (fosfataza alcalină, bilirubina, activitatea transamina-zelor,
conţinutul fibrinogenului, globulinei a2, haptoglobinei, ceruloplasminei),
trepanobiopsia măduvei oaselor.
 In toate cazurile este indicată radiografia cutiei toracice în două
proiecţii cu tomografia la nivelul bifurcaţiei traheii pentru a aprecia
afectarea ganglionilor limfatici mediastinali, a ţesutului pulmonar şi a
pleurei. Dacă la această examinare modificări nu se depistează, se
recurge la tomografia computerizată, care permite de a depista
ganglionii limfatici afectaţi, microfocare în ţesutul pulmonar care Ia
radiografia standard nu se depistează.
Ultrasonografia ficatului, splinei, ganglionilor limfatici
intraabdominali şi retroperitoneali confirmă sau exclude proces specific
în aceste organe. în situaţiile suspecte se efectuează tomografia
computerizată a organelor cavităţii abdominale. Este raţională
ultrasonografia şi a unor grupe de ganglioni limfatici la care în primul
rând se referă ganglionii limfatici, subclaviculari dificili la palpare.
Semnificativă este şi scanarea cu izotopi a oaselor care depistează
focare de afectare subclinică a scheletului. Zonele de acumulare a
radiofarmpreparatului trebuie investigate radiologic. După indicaţii se
efectuează gastroscopia, fibrofaringoscopia, bronhosco-pia,
laparoscopia. Odată cu implementarea în practică a metodelor de
diagnostic neinvazive, laparotomia de diagnostic cu splenectomie,
limfografia în ultimii ani practic nu se utilizează pentru determinarea
gradului de răspândire a procesului în organism.
Clasificările morfologice ale maladiei Hodgkin
Clasificarea Variantele morfologice

Lukes-Butler-Hicks(1966) Limfoidă şi (sau) histioci-tară (nodulară, Scleroză Celularitate mixtă

difuză) nodulară

Modificarea Rye (1966) Predominare limfoidă Aceeaşi Celularitate mixtă

Poppema-Len-nert-Kaiserlint (1979) Paragranulom nodular. Paragranulom difuz. » Aceeaşi

Predominare limfoidă

REAL (1994) Predominare limfoidă (paragranulom) n

Varianta con-
diţională: boala
Hodgkin clasică
bogată în
 limfocite

I. Varianta cu predominare limfoidă – proliferarea difuză/nodular

a limfocitelor. Nr celulelor Sternberg – Reed este mid. Deseori se
observă cellule Hodgkin. Se întîlnesc eozinofile și cellule
plasmatice. Fibroza și necroza lipsesc.
II. Varianta cu scleroză nodulară – benzi de structură colagenică, ce
circumscriu nodule de țesut pathologic în GL. Elementele celulare:
celulele Sternberg – Reed, limfocite, plasmocite, histiocite,
eozinofile, neutrofile. Celulele Sternberg – Reed: citoplasmă
abudentă slab vopsită, poartă denumirea de celulele Sternberg –
Reed lacunare.
III. Varianta cu celularitate mixtă – celularitate poliformă:
histiocite, eozinofile, neutrofile, plasmocite, numeroase celule
tipice Sternberg – Reed. Frecvent – cîmpuri de fibroză, focare de
necroză.
IV. Varianta cu depleție limfoidă – micșorarea considerabilă a nr de
culele limfoide pînă la dispariția lor completă.

VII.Diagnostic diferențiat ( cu limfoamele non-Hodgkiniene)

Criteriu de DD Limfomul Hodgkin Limfom non-Hodgkin
1. Celulele-țintă Celulele limfatice + histiocite + reticulocite
afectate
2. Mecanismul Teoria unifocală: dintr- Mărirea celulelor mici
apariției un ganglion limfatic clivate
3. Tipul ganglionilor Cervicali stîngi + Periferici +
limfatici prioritar subclavicaluri retroperitoneali +
afectați abdominali
4. Analiza sîngelui Anemie+leucocitoză; Complicație – anemie
 limfocitopenie;↑VSH hemolitică autoimună -
↓Hb+↓eritrocitelor;
reticulocitoză
5. Proveniența Tip Sternberg – din Din limfocitele T
celulelor maligne limfocitele B ( 80%)
6. Markeri imunologici CD 15 + CD 30 Ceilalți antigeni

Tratament
Scopul – vindecarea completă a bolnavilor cu această maladie,
Oîndeosebi în stadiile locale.
Metodele principale de tratament: radioterapia + chimioterapia
( Vinblastin, Vincristin, Clorbutina, Mustargen, Ciclofosfamida,
Adriablastina, Bleomicina). În majoritatea cazurilor – tratament
combinat.
Stadiul Principii de tratament
maladiei
Hodgkin
Stadiile Combinat; include 6 cilcuri de polichimioterapie + radioterapie după
locale ( I programul radical(iradierea zonelor afectate)
– II )
Stadiul + , și + radioterapia după programul desfășurat(iradierea zonelor afectate+
III adiacente)
Stadiile I Tendința de a micșora doza de radioterapie + de a limita radioterapia numai a
– II – zonelor foste inițial afectate
IIIA
Stadiul Polichimioterapia ( 6-12 cicluri ) cu iradierea focarelor reziduale
IV
Stadiile Programe intensive de polichimioterapie + radioterapie la focarele tumorale
IIB, IIIA, masive + zonele reziduale de afectare; ciclul BEACOPP
IIIB, IV
 (ciclofosfan+doxorubicina+etopozid+procarbazina+prednisolon+vincristin+
bleomicina)
Recidivel Schemele de polichimioterapie de prima linie
e tardive

În toate stadiile, după obținerea remisiunii complete timp de 2ani,

odată în fiecare 3 luni, se efectuează cîte un ciclu de polichimioterapie
în scop de menținere a remisiunii.
Pentru bolnavii primar rezistenți la tratament și cu recidive repetate, se
folosește chimioterapia în doze mari cu autotransplant medular sau
celule stem hematopoietice.
Tratamentul chirurgical – în cazurile de afectare a TGI + splinei cu
semen de hipersplenism.

BIBLIOGRAFIE/WEBOGRAFIE

1. PRELEGERE

2. Cartea de HEMATOLOGIE,ION CORCIMAR

3. https://doc.ro/sanatate/limfomul-hodgkin-cauze-simptome-
diagnostic-tratament

4. https://www.cancer.org/cancer/hodgkin-lymphoma/about/what-
is-hodgkin-disease.html