Elaborado: Dr.

Guillermo Jurado
FORMATO DE REFERENCIA Y Versión: 1
CONTRAREFERENCIA UCC Fecha: 15-05-16
Revisó: Coordinadores clínicas

Aprobó: Código

FECHA DE REFERENCIA: HORA DE REFERENCIA:

NOMBRE DE REFERENTE: DOCUMENTO:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA REFERENCIA:

TELEFONO DE REFERENTE:

Tipo de paciente: Ambulatorio urgencia Tipo de atención: Electiva Electiva prioritaria urgencia

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento: CC CE RC TI N° de identificación:

Dirección:
Tel:
Afiliación SGSSS: COTIZANTE BENEFICIARIO VINCULADO SUBSIDIADO

RESPONSABLE DEL PACIENTE

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Dirección:
Tel:

ANTECEDENTES MEDICOS:

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EVOLUCION DEL TRATAMIENTO:

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DIAGNOSTICOS:

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MOTIVO DE REFERENCIA:

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FIRMA Y SELLO DOCENTE FIRMA Y SELLO ESTUDIANTE FIRMA Y DOCUMENTO DEL PACIENTE

FECHA DE CONTRAREFERENCIA: HORA DE CONTRAREFERENCIA:

 Elaborado: Dr. Guillermo Jurado
FORMATO DE REFERENCIA Y Versión: 1
CONTRAREFERENCIA UCC Fecha: 15-05-16
Revisó: Coordinadores clínicas

Aprobó: Código

NOMBRE CONTRAREFIERE: DOCUMENTO:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA CONTRAREFERENCIA:

TELEFONO CONTRAREFERENTE:

Tipo de paciente: Ambulatorio urgencia Tipo de atención: Electiva Electiva prioritaria urgencia

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Tipo de documento: CC CE RC TI N° de identificación:

Dirección:
Tel:
Afiliación SGSSS: COTIZANTE BENEFICIARIO VINCULADO SUBSIDIADO

DIAGNOSTICOS:

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HALLAZGOS CLINICOS:

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TRATAMIENTOS INSTAURADOS:

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RECOMENDACIONES:

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FIRMA Y SELLO DOCENTE FIRMA Y SELLO ESTUDIANTE FIRMA Y DOCUMENTO DEL PACIENTE