KERAJAAN MALAYSIA

PENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN SARA HIDUP

MAKLUMAT PEMOHON
Nama : MANSOR BIN MOHAMAD
(seperti MyKad)
No. MyKad : 531027075663 Alamat Surat - 487, LORONG GAMELAN 2/3, TAMAN RIA JAYA,
Menyurat Terkini :
08000, SUNGAI PETANI, KEDAH

No. Telefon Rumah : Poskod : 08000

No. Telefon Bimbit : 0134595490 Bandar / Daerah : SUNGAI PETANI

Pendapatan : RM0- RM1,000 Negeri : KEDAH

MAKLUMAT PASANGAN
Status Perkahwinan : KAHWIN

Nama :
ROKIAH BT SAIDIN

No .MyKad/ MyPR/ MYKAS: 590908025578

No .KP Lama / Sijil Lahir/
No Passport Tarikh Perkahwinan : 10/12/1988

Tarikh Perceraian /
Status Perceraian / kematian: Kematian Pasangan :

Pendapatan : RM2,001- RM3,000

MAKLUMAT ANAK

NAMA NO.MyKAD/ MYKID UMUR STATUS

ANAK MOHD AMIRUL AMIN BIN MANSOR 960713026023 23 ANAK KANDUNG

ANAK MUHAMMAD NOOR AIMAN BIN MANSOR 930515025209 26 ANAK KANDUNG

ANAK MUHAMMAD TAUFIQ BIN MANSOR 910621025909 28 ANAK KANDUNG

ANAK NURUL HIDAYAH BINTI MANSOR 900327025642 29 ANAK KANDUNG

MAKLUMAT AKAUN BANK (Akaun Persendirian)

Nama Bank BANK KERJASAMA RAKYAT MALAYSIA BHD

No Akaun Bank 220031204847

MAKLUMAT WARIS

HUBUNGAN NAMA NO.MyKAD/ NO. TELEFON

Pasangan/ Ibu/ Anak/ Adik-Beradik /Cucu) MYKAD
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta
574)PASANGAN ROKIAH
dan boleh dikenakan denda atau hukuman BTselama
penjara SAIDINtempoh yang boleh sampai tiga (3)
590908025578 0195517142
tahun serta Kerajaan berhak menarik balik bantuan
yang telah diluluskan. Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian
Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Sara Hidup (BSH) . Semua maklumat berkenaan sepenuhnya adalah hak milik kerajaan serta
boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi kerajaan. AKUAN

Saya MANSOR BIN MOHAMAD

No. MyKad 531027075663 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.
Tarikh Cetak: 06/02/2019 04:32:07 PM Tarikh : 06/02/2019