Etiopatogenia involucra numerosos tipos de citoquinas (Factor de necrosis tumoral alfa,

interleucina 6, 17, 23 entre otras) y de células, incluyendo macrófagos, linfocitos T, linfocitos B,

fibroblastos, condrocitos, neutrófilos, mastocitos, y células dendríticas.

La evidencia que indica un sustrato autoinmune es la presencia de niveles séricos elevados de

autoanticuerpos como el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos contra péptidos citrulinados
(anti-CCP).

Diagnostico:

Presencia de signos y síntomas sugestivos de inflamación en una o más articulaciones incluyendo

manos (metacarpofalángicas e interfalángicas proximales), muñecas o grandes articulaciones, en
pacientes de 16 años o más en quienes ésta no pueda ser mejor explicada por otra etiología (ej:
trauma, osteoartritis).

Duración sea mayor a seis semanas.

Reactantes de fase aguda elevados (Proteína C reactiva PCR y Velocidad de sedimentación globular
VSG) y autoanticuerpos positivos (FR y anti-CCP).

La AR puede tener compromiso extra articular: ocular, cutáneo, muscular, pulmonar, cardiaco,
hematológico, vasculítico y renal.

Factores de riesgo:

Susceptibilidad genética: HLA DRβ1, especialmente al tener al menos uno de los alelos de riesgo:
DRB1 *0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, * 1001 o *1402. Son la asociación genética más
prominente por riesgo de mimetismo molecular con proteínas microbianas y gran potencial
proinflamatorio. Otros genes recientemente definidos como los polimorfismos en PTPN22 y en la
peptidil arginina deaminasa 4 (PADI4) sugieren que las asociaciones en la AR son complejas y
poligénicas.

Antecedentes familiares en primer grado.

Género femenino: los estrógenos aumentan la resistencia a la apoptosis de los linfocitos B con lo
cuál clones autorreactivos pueden escapar a los mecanismos de tolerancia; diferenciarse en
células plasmáticas y generar autoanticuerpos.

Tabaquismo.

Enfermedad periodontal. Porphyromonas gingivalis que expresa PADI4, con lo cual es capaz de
promover la citrulinación de proteínas de mamíferos como la α-enolasa, keratina, fibrinógeno,
fibronectina, colágeno, vimentina. La citrulinación conlleva el riesgo de pérdida de la tolerancia
con producción de autoanticuerpos anti-CCP.

Infecciones.

Clínica:

Dedos en forma de cuello de cisne y en botonera, pulgar en zigzag, resorción ósea con telescopaje
sin dolor.
Clasificación:

Afectación articular
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
> 10 articulaciones pequeñas afectadas 5

Serología
FR y ACPA negativos 0
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN) 2
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN) 3
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1

Duración
<6 semanas 0
≥6 semanas 1
Reactantes de fase aguda: VSG.

PCR.

Epítope compartido (alelos HLA–DRB1).

Imágenes diagnósticas:

Radiografía convencional.

Ecografía.

Resonancia magnética nuclear.

Metrotexato 25 mg semanales – 30 mg dosis max

Acido fólico 1 mg/día o 10mg/semana

Si se documenta un incremento de dos veces o más con respecto a los valores de referencia para
las transaminasas o se evidencia agranulocitosis, anemia o trombocitopenia en el hemograma o se
presentan efectos gastrointestinales que no mejoran con el cambio de la vía de administración o
con dosis óptimas de ácido fólico, el metotrexate debe ser suspendido.
DMARD convencionales

Sulfasalazina 3-4g/día

Leflunomida 20 mg/día con o sin dosis de carga de 100 mg/día por 3 primeros días

Pctes con intolerancia: sulfasalazina 1,5-2 g/día o 10 mg/día leflunomida

Hidroxicloroquina 400mg/día

Metrotexato + glucocorticoide + ____

Glucocorticoides corto plazo 3-4 meses

NO SE RECOMIENDA EL USO DE CICLOFOSFAMIDA, CICLOSPORINA, SALES DE ORO NI D-

PENICILAMINA PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON AR TENIENDO EN CUENTA LOS GRUPOS
INCLUIDOS EN ÉSTA GUÍA (Recomendación fuerte en contra, Calidad de la evidencia moderada).

Marcadores de mal pronóstico

Presencia de autoAc.

Daño temprano en articulaciones

Alta actividad de enfermedad

USO DE FARME BIOLÓGICOS

ADALIMUMAB:

CERTOLIZUMAB:

ETANERCEPT:

GOLIMUMAB:

INFLIXIMAB:

ABATACEPT:

RITUXIMAB

TOCILIZUMAB

Se debe administrar un DMARD sintético o biológico dirigido (inh de JAK) en lugar de un DMARD
sintético convencional.

Los eventos adversos asociados con la mayoría de los DMARD biológicos y específicas DMARDs sintéticos
son similares -> mayor riesgo de infecciones.

DMARD biológicos y DMARDs sintéticos dirigidos, a excepción de rituximab y quizás abatacept, pueden
reactivar tuberculosis.

Inhibidores de TNF pueden activar trastornos desmielinizantes, mientras que los inhibidores de JAK
aumentan el herpes zóster reactivación del virus.