FORMATO

CHECK LIST PRE-USO DE VIBROPIZON C.I.C.A. INGENIEROS

CONSULTORES
Código: SSO-FOR-YAN-072 Versión: 01 PERÚ S.A.C.
Fecha de Aprobación: 01/05/19 Página: 1 de 1
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“copia controlada”

1. DATOS GENERALES

MARCA:
NUMERO DE SERIE:
MODELO:
CODIGO INTERNO:
FECHA:
HORA:
SERVICIO U OBRA:

2. ELEMENTOS DEL EQUIPO:

Buen Mal No
Ítem Descripción
estado estado aplica
1 Tanque de combustible y tapa
1 Arrancador
2 Soga para arranque
3 Guarda de motor (tapa de la polea de arranque)
4 Varilla de nivel de aceite
5 Palanca de acelerador
6 Zapata
7 Sistema de vibración
8 Estado de aguja
9 Otros:
NOTA: Es obligatorio desconectar/apagar el equipo una vez terminada su uso.

Ítem OBSERVACIONES
1
2
3

3. ESTADO DE OPERATIVIDAD
El vibropisón se encuentra operativo: Si No

4. ENTREGA Y RECEPCION

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Cargo: Cargo: