LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN JIWA

HALUSINASI

Disusun Oleh :

Nama : TITA YULIANA

NIM : S16122
Kelas : S16B

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN JIWA
HALUSINASI

A. Masalah Utama
Halusinasi

B. Proses Terjadinya Masalah

1. Definisi
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami
suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu
(Maramis, 2005).
Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien
merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun
tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin,
2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).
2. Tanda gejala
a Subjektif
1) Pasien mengatakan mendengar suara/ kegaduhan
2) Pasien mengatakan mendengar suara yang mendorong melakukan
hal yang berbahaya
3) Pasien mengatakan melihat bayangan, sinar, hantu dan lain-lain
4) Pasien mengatakn mencium bau-bauan seperti bau darah, urin dan
lai-lain
b Objektif
1) Berbicara dan tertawa sendiri
2) Marah-marah tanpa sebab
3) Menutup telinga dan hidung
4) Sering meludah dan muntah
3. Penyebab Terjadinya Masalah
a Faktor Prediposisi
Menurut Stuart (2007), faktor predisposisi terjadinya halusinasi adalah:
1) Biologis
 Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak
berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor
dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan
(Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
 selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
4. Akibat Yang Ditimbulkan
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai
merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan
diri, orang lain dan lingkungan.

C. Pohon Masalah

(Nita, 2009)
D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1 Masalah keperawatan
a Perubahan sensori perseptual : halusinasi
b Isolasi social menarik diri
2 data yang perlu dikaji
a Perubahan sensori perseptual : halusinasi
1) Data subjektif
 Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan
stimulus nyata, klien mengatakan mencium bau dan mendengar suara
tanpa stimulus nyata
2) Data objektif
Klien berbicara dan tertawa sendiri, klien bersifat seperti mendengar/
melihat sesuatu, klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
b Isolasi social menarik diri
1) Data subjektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, klien menolak
komunikasi kadang hanya dijawab (ya/tidak)
2) Data objektif
Apatis, ekspresi sedih, menyendiri, menghindari orang lain, kontak
mata kurang dan menolak hubungan dengan orang lain
E. Diagnosa Keperawatan
Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan
halusinasi menurut Keliat (2006) yaitu:
1. Resiko Perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran.
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

F. Rencana Tindakan
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Resiko perilaku TUM: Selama Tindakan Psikoterapi
kekerasan perawatan diruangan, Pasien
pasien tidak 1 BHSP
memperlihatkan 2 Ajarakan SP I:
perilaku kekerasan,  Diskusikan penyebab, tanda
dengan criteria dan gejala, bentuk dan akibat
hasil (TUK): PK yang dilakukan pasien
1. Dapat membina serta akibat PK
hubungan saling  Latih pasien mencegah PK
percaya dengan cara: fisik (tarik nafas
2. Dapat dalam & memeukul bantal)
mengidentifikasi  Masukkan dalam jadwal
penyebab, tanda harian
dan gejala, bentuk 3 Ajarkan SP II:
 dan akibat PK yang  Diskusikan jadwal harian
sering dilakukan  Latih pasien mengntrol PK
3. Dapat dengan cara sosial
mendemonstrasikan  Latih pasien cara menolak
cara mengontrol dan meminta yang asertif
PK dengan cara :  Masukkan dalam jadwal
Fisik kegiatan harian
Social dan verbal 4 Ajarkan SP III:
Spiritual  Diskusikan jadwal harian
Minum obat teratur  Latih cara spiritual untuk
4. Dapat mencegah PK
menyebutkan dan  Masukkan dalam jadawal
mendemonstrasikan kegiatan harian
cara mencegah PK 5 Ajarkan SP IV
yang sesuai  Diskusikan jadwal harian
5. Dapat memelih  Diskusikan tentang manfaat
cara mengontrol obat dan kerugian jika tidak
PK yang efektif minum obat secara teratur
dan sesuai  Masukkan dalam jadwal
6. Dapat melakukan kegiatan harian
cara yang sudah 6 Bantu pasien mempraktekan
dipilih untuk cara yang telah diajarkan
mengontrl PK 7 Anjurkan pasien untuk memilih
7. Memasukan cara cara mengontrol PK yang sesuai
yang sudah dipilih 8 Masukkan cara mengontrol PK
dalam kegitan yang telah dipilih dalam
harian kegiatan harian
8. Mendapat 9 Validasi pelaksanaan jadwal
dukungan dari kegiatan pasien dirumah sakit
keluarga untuk Keluarga
mengontrol PK 1 Diskusikan masalah yang
9. Dapat terlibat dirasakan keluarga dalam
dalam kegiatan merawat pasien PK
diruangan 2 Jelaskan pengertian tanda dan
gejala PK yang dialami pasien
serta proses terjadinya
 3 Jelaskan dan latih cara-cara
merawat pasien PK
4 Latih keluarga melakukan cara
merawat pasien PK secara
langsung
5 Discharge planning : jadwal
aktivitas dan minum obat
Tindakan psikofarmako
1 Berikan obat-obatan sesuai
program pasien
2 Memantau kefektifan dan efek
samping obat yang diminum
3 Mengukur vital sign secara
periodic
Tindakan manipulasi lingkungan
1 Singkirkan semua benda yang
berbahaya dari pasien
2 Temani pasien selama dalam
kondisi kegelisahan dan
ketegangan mulai meningkat
3 Lakaukan pemebtasan
mekanik/fisik dengan
melakukan pengikatan/restrain
atau masukkan ruang isolasi bila
perlu
4 Libatkan pasien dalam TAK
konservasi energi, stimulasi
persepsi dan realita

Gangguan persepsi Setelah dilakukan Tindakan Psikoterapeutik

sensori: halusinasi tindakan keperawatan 1 Klien
selama 3 x 24 jam klien  Bina hubungan saling
mampu mengontrol percaya
halusinasi dengan  Adakan kontak sering dan
kriteria hasil: singkat secara bertahap
 Observasi tingkah laku klien
terkait halusinasinya
1 Klien dapat  Tanyakan keluhan yang
membina hubungan dirasakan klien
saling percaya  Jika klien tidak sedang
2 Klien dapat berhalusinasi klarifikasi
mengenal tentang adanya pengalaman
halusinasinya; halusinasi, diskusikan
jenis, isi, waktu, dengan klien tentang
dan frekuensi halusinasinya meliputi :
halusinasi, respon SP I
terhadap halusinasi,  Identifikasi jenis halusinasi
dan tindakan yg Klien
sudah dilakukan  Identifikasi isi halusinasi
3 Kliend dapat Klien
menyebutkan dan  Identifikasi waktu
mempraktekan cara halusinasi Klien
mengntrol  Identifikasi frekuensi
halusinasi yaitu halusinasi Klien
dengan  Identifikasi situasi yang
menghardik, menimbulkan halusinasi
bercakap-cakap  Identifikasi respons Klien
dengan orang lain, terhadap halusinasi
terlibat/ melakukan  Ajarkan Klien menghardik
kegiatan, dan halusinasi
minum obat  Anjurkan Klien
4 Klien dapat memasukkan cara
dukungan keluarga menghardik halusinasi
dalam mengontrol dalam jadwal kegiatan
halusinasinya harian
5 Klien dapat minum SP II
obat dengan  Evaluasi jadwal kegiatan
bantuan minimal harian Klien
6 Mengungkapkan  Latih Klien mengendalikan
halusinasi sudah halusinasi dengan cara
hilang atau bercakap-cakap dengan
terkontrol orang lain
  Anjurkan Klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP III
 Evaluasi jadwal kegiatan
harian Klien
 Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa
dilakukan Klien di rumah)
 Anjurkan Klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP IV
 Evaluasi jadwal kegiatan
harian Klien
 Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur
 Anjurkan Klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
 Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan
benar.
 Menganjurkan Klien
mendemonstrasikan cara
control yang sudah
diajarkan
 Menganjurkan Klien
memilih salah satu cara
control halusinasi yang
sesuai
2 Keluarga
  Diskusikan masalah yang
dirasakn keluarga dalam
merawat Klien
 Jelaskan pengertian tanda
dan gejala, dan jenis
halusinasi yang dialami
Klien serta proses terjadinya
 Jelaskan dan latih cara-cara
merawat Klien halusinasi
 Latih keluarga melakukan
cara merawat Klien
halusinasi secara langsung
 Discharge planning : jadwal
aktivitas dan minum obat

Tindakan Psikofarmako
 Berikan obat-obatan sesuai
program Klien
 Memantau kefektifan dan efek
samping obat yang diminum
 Mengukur vital sign secara
periodic

Tindakan Manipulasi Lingkungan

 Libatkan Klien dalam kegiatan
di ruangan
 Libatkan Klien dalam TAK
halusinasi
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat Budi Ana. 2008. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa edisi I. Jakarta : EGC
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika
Nita Fitria. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan untuk 7 Diagnosis Keperawatan
Jiwa Berat. Jakarta: Salemba Medika.
Rasmun, (2011). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi Dengan
Keluarga. Konsep, Teori, Asuhan Keperawatan dan Analisa Proses Interaksi
(API). Jakarta : fajar Interpratama.
Stuart dan Sundeen . 2009 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .
 STRATEGI PELAKSANAAN
Pertemuan 1

A. Proses Keperawatan
1 Kondisi klien
a. Petugas mengatakan bahwa sering menyendiri dikamar
b. Klien sering tertawa dan tersenyum sendiri
c. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang melebihi dan
isinya tidak jelas
2 Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensorik : halusinasi pendengaran
3 Tujuan SP 1
a. Pasien mampu mengenali halusinasi
b. Pasien mampu mengontrol halusinasi
c. Pasien mampu menghardik halusinasi
4 SP 1 pasien
Membantu pasien mengenali halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi, mengajak pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama
menghardik halusinasi.
Tindakan keperawatan
a. Pasien mengenal halusinasi yang dialami
b. Pasien dapat mengontrol halusinasinya
c. Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

B. Strategi komunikasi
1 Fase orientasi
“selamat pagi ibu, saya mahasiswa keperawatan Kusuma Husada yang akan
merawat ibu, nama saya X, senang dipanggil X. nama ibu siapa? Senang
dipanggil apa?”
“bagaimana perasaan ibu hari ini? Apa keluhan ibu saat ini?”
“baiklah bagaimana kalau kita berinteraksi tentang suara yang selama ini ibu
dengar tetapi tidak tampak wujudnya? Dimana kita duduk? Diruang tamu?
Berapa lama? Bagaimana kalu 10 menit?”
2 Fase kerja
“Apakah ibu sering mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang
dikatakan suara itu?”
“apa terus menerus / sewaktu-waktu”
 “apa ibu sering mendengar itu? Berapa kali sehari ibu alami? Pada keadaan
apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri?”
“apa yang ibu rasakan pada saan mendengar suara itu?”
“apa yang ibu lakukan saat mendengar suara itu?” “dengan cara itu suara-
suara tersebut hilang? Bagaimana kalu kita bersama belajar cara mengontrol
suara-suara yang muncul?”
“ibu ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama dengan
menghardik, kedua dengan bercakap-cakap, ketiga melakukan kegiatan yang
sudah terjadwal dan yang keempat meminum obat dengan teratur”
“bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu yaitu menghardik?”
“caranya sebagai berikut saat suara itu muncul ibu langsung menutup telinga
dan mengatakan pergi saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu
sampai dirulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba ibu
memperagakannya! Nah… bagus begitu… bagus! Coba lagi! Ya bagus ibu
sudah bisa”
3 Fase terminasi
“bagaimana perasaan ibu setelah memperagakan latihan tadi?”
“Kalau suara-suara itu muncul lagi silakkan coba cara-cara tersebut!.
Bagaimana kalau kita buat jadwal latihnnya. Mau jam berapa saja latihannya?
(saudara masuk kegiatan pasien). Bagaimana kalo kita bertemu lagi untuk
belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang ke-2? Jam
berapa bu? Bagaimana kalau besok jam 10? Tempatnya disini saja ya. Baiklah
sampai jumpa.”