Diretrizes SBD 2014-2015
Tratamento de pacientes idosos com diabetes
Os princípios básicos no tratamento
de idosos com diabetes (acima dos 65
anos de idade) não diferem daqueles
estabelecidos para diabéticos mais jo-
vens, incluindo critérios de diagnósti-
co, classificação e metas de controle
metabólico (glicêmico e lipídico), pres-
são arterial e índice de massa corporal
(IMC). Ressalte-se que, para tratar essa
população, é fundamental considerar
aspectos que a diferenciam. Não estão
disponíveis evidências de que o con-
trole glicêmico estrito (rigoroso) possa
prevenir complicações macrovascula-
res. É discutível a vantagem desse con-
trole rigoroso em relação aos riscos de
hipoglicemias graves e dos efeitos co-
laterais dos agentes antidiabéticos.
PROBLEMAS ASSOCIADOS AO
ENVELHECIMENTO QUE PODEM
AFETAR O TRATAMENTO
ENVELHECIMENTO CEREBRAL
Alterações nas funções cognitivas ou
mesmo demência, em qualquer grau,
poderão influenciar os cuidados rela-
cionados com a dieta, o tratamento far-
macológico e a higiene pessoal (B).1
REDUÇÃO DO GLICOGÊNIO
HEPÁTICO
Em função de má nutrição e diminui-
ção do apetite, a reserva de glicogênio
hepático poderá ficar comprometida,
ocorrendo glicogenólise insu­ ficiente,
198
com consequente hipoglicemia e po-
tencial lesão de órgãos vitais, principal-
mente cérebro e coração (C).2
CATARATA
A frequência de catarata na população
idosa diabética é três vezes maior do
que na população geral (A),3 e, quando
associada à retinopatia diabética, pode
comprometer seriamente a acuidade
visual, dificultando o uso de insulina ou
mesmo de medicamentos orais.
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Episódios hipoglicêmicos podem preci-
pitar eventos agudos de doença arterial
coronariana (DAC) e doença cerebro-
vascular, frequentemente associadas ao
diabetes (A).4-7 Nessas situações, as me-
tas de controle glicêmico devem ser
menos rígidas (C).8,9
REDUÇÃO DO POTENCIAL DE
SOBREVIDA
Devem-se tratar menos agressivamen-
te pacientes idosos, principalmente
aqueles com comorbidades que pos-
sam comprometer a duração e/ou a
qualidade de vida, permitindo dietas
mais liberais, com medicamentos me-
nos agressivos, menor rigor no monito-
ramento glicêmico e, consequente-
mente, metas glicêmicas flexíveis com
glicemias a qualquer momento abaixo
de 180 mg/dl e hemoglobina glicada
(HbA1c) > 7% (C).9
TRATAMENTO
O tratamento do diabetes em idosos
obedece aos mesmos princípios utili-
zados em faixas etárias mais jovens.
Entretanto, o médico-assistente deve
estar atento a importantes particulari-
dades, como dificuldade na diferencia-
ção entre os tipos 1 e 2, diferenças nas
metas de controle glicêmico e restri-
ções ao uso de vários dos antidiabéti-
cos orais (C).10
DIABETES DE IDOSOS:
TIPOS 1 OU 2
Uma das dificuldades enfrentadas
pelo endocrinologista é determinar
precisamente o tipo de diabetes, com
óbvias implicações na escolha dos
agentes terapêuticos. Aqueles com
obesidade e outros estigmas da sín-
drome metabólica (dislipidemia e hi-
pertensão) deverão ser catalogados
como tipo 2 e tratados como tal. Pa-
cientes magros com início súbito de hi-
perglicemia importante (> 300 mg/dl),
perda de peso e anticorpos positivos
(principalmente autoanticorpos anti-
descarboxilase do ácido glutâmico
[anti-GAD]) deverão ser diagnostica-
dos como diabéticos do tipo 1 e tra­
tados com insulina (A).11,12

OBJETIVOS DO TRATAMENTO
(METAS)
As principais sociedades científicas in-
ternacionais (Associação Americana de
Diabetes [ADA] e European Association
for the Study of Diabetes [EASD]) não
estabelecem metas glicêmicas específi-
cas para a população idosa, entretanto a
maioria dos autores recomenda a indivi-
dualização, levando-se em considera-
ção diferentes fatores, como presença
ou não de doenças que limitam a quali-
dade e/ou quantidade de potenciais
anos de vida (câncer; miocardiopatia
grave; insuficiências renal, hepática ou
pulmonar; sequelas importantes de aci-
dente vascular cerebral [AVC] etc.) e ida-
de muito avançada, na qual o tempo de
hiperglicemia não seria suficiente para
desenvolver as complicações crônicas
do diabetes. Limitações econômicas,
sociais ou familiares podem inviabilizar
esquemas terapêuticos complexos ne-
cessários para o controle glicêmico
ideal. Nessas situações, seriam aceitá-
veis valores glicêmicos de jejum de até
150 mg/dl e pós-prandiais < 180 mg/dl.
A análise crítica dos quatro principais
estudos (United Kingdom Prospective
Diabetes Study [UKPDS], Action in Dia-
betes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron MR Controlled Evalua-
tion [ADVANCE], Action to Control Car-
diovascular Risk in Diabetes [ACCORD] e
Vetterans Affair Diabetes Trial [VADT])
sugere que a tentativa de controle gli­
cêmico rigoroso em idosos, principal-
mente naqueles com enfermidades ate­
roscleróticas conhecidas, além de não
prevenir eventos cardiovasculares, pode
aumentar a mortalidade (ACCORD), pos­
sivelmente, mas não necessariamente
por hipoglicemia (B).8,12,13
ESQUEMA TERAPÊUTICO
Apesar de as principais sociedades cien-
tíficas recomendarem metformina as-
sociada a mudanças nos hábitos de
vida (dieta e atividades físicas com re-
dução do peso) como primeira medi-
da a se utilizar no tratamento do dia-
betes (C),15 pode-se evitar ou adiar a
introdução do medicamento em razão
de frequente intolerância ou contraindi-
cações (hepatopatia, nefropatia, pneu­­
mopatia, alcoolismo etc.) em idosos,
principalmente naqueles com glice-
mias leves ou moderadamente eleva-
das. Se tal conduta não lograr controle
glicêmico adequado, o medicamento
deve ser iniciado com a menor dose
possível e esta ser aumentada gradual-
mente até que se obtenha o controle
desejado. Caso não se consiga, devem
ser associados dois, três ou quatro me-
dicamentos, com o objetivo de melho-
rar o controle metabólico, mas sem pro-
vocar efeitos colaterais importantes.
TRATAMENTO DIETÉTICO
A orientação alimentar do idoso dia-
bético segue os princípios básicos es-
tabelecidos para o diabético sem
complicações: normocalórica ou hipo-
calórica para os obesos (com perda <
7% nos sadios); 55% a 60% de carboi-
dratos (10% a 15% simples), 39% de
gorduras (igualmente distribuídas entre
saturadas, monoinsaturadas e poli-insa-
turadas); 10% a 15% de proteínas (0,8 a
1 g/kg/peso, dependendo da função re-
nal); 300 mg/dia de colesterol; 14 g de
fibras/1.000 kcal com diminuição das
gorduras trans (B);16 suplementação de
cálcio (1 g cálcio ele­mentar/dia), vitami-
na D (800 UI/dia), ferro, complexo B etc.,
quando indicados. Em idosos com hi-
pertensão arterial, deve-se limitar a
ingestão de sal em 6 g; àqueles com
hipercolesterolemia; a distribuição de
ácidos graxos deve ser < 7% de ácidos
graxos saturados; mais de 10% de po-
li-insaturadas e mais de 10% de mo-
noinsaturadas (A).16 O uso do índice
2014-2015 Diretrizes SBD
glicêmico pode trazer benefícios adi-
cionais (B).16 Bebidas alcoólicas, quan-
do permitidas pelo médico assistente,
devem ser restritas a um drinque para
mulheres e, no máximo, dois para o
homem. A suplementação com antio-
xidantes, como vitaminas A, E, C e crô-
mio, não é recomendada por falta de
evidências científicas que mostrem
benefícios. Preferencialmente, nutri-
cionistas com experiência em dia­
betes devem realizar esse esquema.
Pode-se recomendar esquema de
contagem de carboidratos nos oca-
sionais casos de insulinoterapia inten-
sificada (A).16
ATIVIDADE FÍSICA
Inúmeros estudos epidemiológicos e de
intervenção têm demonstrado os bene-
fícios da atividade física aeróbica no tra-
tamento e na prevenção do diabetes
tipo 2 (A).17-20 Pesquisas sobre os efeitos
do exercício resistido no controle glicê-
mico são escassas (B),22 porém frequen-
temente recomendadas, tornando difí-
cil a adesão do idoso (B),21 enquanto as
atividades de alta intensidade e baixa
resistência são mais toleráveis, com ca-
pacidade de aumentar a massa muscu-
lar e a captação de glicose.
As condições gerais do paciente
deverão guiar a prescrição de ativida-
des físicas por condicionamento físico,
preferências, habilidades e limitações,
como osteoartroses, artrites, tremores,
sequelas de AVC, DAC etc. A avaliação
cardiovascular deve incluir teste ergo-
métrico, quando tolerado pelo pacien-
te, para programar melhor a atividade
física. Para os pacientes fisicamente im-
possibilitados de usar esteira ou para
aqueles com mais de um fator de risco
além do diabetes, pode-se optar por
eco-Doppler ou cintigrafia miocárdica
sob estresse farmacológico, realizada
por especialista.
199
Diretrizes SBD 2014-2015
MEDICAMENTOS
Devem ser ressaltados alguns aspec-
tos básicos antes de iniciar terapia me-
dicamentosa:
• As hipoglicemias no idoso são mais
frequentes e de maior gravidade do
que em indivíduos mais novos. Por-
tanto, deve-se evitar controle gli-
cêmico rigoroso.
• O idoso frequentemente é porta-
dor de outras doenças, como in­
sufi­ciências renal, hepática, respira-
tória, circulatória e cardíaca, às
vezes sem expressão clínica, limi-
tando a prescrição de antidiabéti-
cos orais e restando a insulina co­
mo única opção terapêutica, o que
frequentemente desagrada ao pa-
ciente e aos familiares.
METFORMINA
A metformina tem diferentes mecanis-
mos de ação. O principal é a redução
da produção hepática de glicose. A
principal contraindicação para o idoso
é a insuficiência renal. Condições clíni-
cas potenciais para desenvolver aci-
dose respiratória ou metabólica, como
doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), insuficiência hepática e alcoo-
lismo crônico, não recomendam o uso
da metformina.
Deve-se ressaltar que em idosos a
dosagem de creatinina sérica é pouco
sensível ao diagnóstico de insuficiên-
cia renal. Preconiza-se que pacientes
com creatinina sérica > 0,8 mg/dl de-
vem realizar o teste de depuração da
creatinina, e valores < 60 cc/minuto
constituem contraindicação ao uso de
metformina (C).23-27
É geralmente o primeiro medica-
mento de escolha para idosos diabéti-
cos obesos ou com outras evidências
de resistência insulínica (aumento da
relação cintura/quadril, hipertensão ar-
200
terial, hipertrigliceridemia e colesterol
da lipoproteína de alta densidade
[HDL-C] baixo). Deve-se administrar
metformina na dose de 500 a 850 mg
uma vez/dia, preferencialmente após o
jantar, aumentando, se necessário, a cada
duas semanas, na dose máxima de 2.550
mg/dia (divididos em três doses), mini-
mizando efeitos colaterais como diar-
reia e desconforto abdominal.
SULFONILUREIAS
Seu principal mecanismo de ação é
elevar os níveis de insulina circulante
por duplo mecanismo. O seu efeito di-
reto nas células beta estimula a produ-
ção e secreção de insulina, atuando no
fígado, e diminui a depuração hepática
da insulina.
Não se deve prescrever para ido-
sos sulfonilureias de primeira gera-
ção, hoje representadas apenas pela
clorpropamida, devido ao maior risco
de hipoglicemia e hiponatremia, dan-
do-se preferência às de última gera-
ção, glimepirida e gliclazida, com me-
lhor tolerabilidade, menor risco de
hipoglicemia e reduzida interação
com os canais de cálcio na circulação
coronariana. Não devem ser utilizadas
em pacientes com insuficiência renal
e/ou hepática. É o primeiro medica-
mento a ser recomendado aos dia­
béticos com evidências de falência
parcial da produção de insulina, ge-
ralmente magros, oligossintomáticos
e com hi­perglicemia leve a moderada
(jejum < 300 mg/dl) (A).28-31
Aos pacientes tratados com me-
tformina na dose máxima e que ainda
não atingiram controle glicêmico reco-
menda-se acrescentar sulfonilureia à
terapêutica. Os agentes de segunda ge-
ração são mais potentes e têm menos
efeitos adversos. Para os idosos, a gli-
mepirida e a gliclazida devem ser as
drogas preferidas, por provocarem me-
nos hipoglicemia em comparação com
a glibenclamida. A gliclazida pode ser
administrada em dose única diária. Am-
bas são bem toleradas pela maioria dos
pacientes. O risco de hipoglicemia e de
aumentar o peso deve ser discutido
com o paciente. Inicia-se glimepirida na
dose de 1 mg/dia, aumentando-a até a
dose máxima de 6 mg, uma vez ao dia,
antes da principal refeição, ou gliclazi-
da em dose única, na forma de libera-
ção lenta, inicialmente 30 mg, podendo
alcançar 120 mg/dia. Também se en-
contra disponível a associação metfor-
mina/glibenclamida em comprimidos
únicos com proporções variáveis dos
dois componentes. É importante desta-
car que a glibenclamida não está reco-
mendada no último algoritmo da ADA/
EASD devido à possibilidade de provo-
car mais hipoglicemias.
GLITAZONAS
A única glitazona disponível no mer-
cado brasileiro atualmente é a piogli-
tazona. A comercialização da rosiglita-
zona foi recentemente proibida pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitá-
ria (ANVISA). As glitazonas são sensibi-
lizadores insulínicos, melhoram a sen-
sibilidade insulínica no músculo e no
tecido adiposo por meio do efeito si-
nérgico nos receptores ativados pelo
proliferador de peroxissomos gama
(–PPAR-γ) e podem ser recomendadas
como o terceiro medicamento aos pa-
cientes que não conseguirem controle
glicêmico com metformina e sulfonilu-
reias. A principal contraindicação às
glitazonas é a presença de hepatopa-
tia, com exceção de esteatose he­
pática; ao contrário, alguns autores
sugerem que seja o medicamento de
primeira escolha nestes casos. Não se
deve utilizá-las em pacientes com in­
suficiência cardíaca estágio III ou IV
(A).34-36 É necessário cautela quando

associadas à insulina, devido ao maior
risco de descompensação miocárdica
por sobrecarga de volume circulante
(B).32-33 Sabendo-se que a prevalência e
a incidência de insufi­ciência cardíaca
são acentuadamente maiores na popu-
lação idosa com diabetes(B),38 deve ser
feita uma cuidadosa avaliação da fun-
ção miocárdica nesses pacientes antes
de acrescentar glitazonas ao esquema
terapêutico, principalmente nos que já
estão utilizando insulina. Prescreve-se a
pioglitazona em dose única, que varia
entre 15 e 45 mg (comprimidos de 15,3
e 45 mg). Doses maiores devem ser di-
vididas em duas tomadas. Durante o
tratamento, as transaminases séricas
devem ser monitoradas e o medica-
mento descontinuado, se os valores
atingirem níveis três vezes mais o limite
superior da normalidade. Recente me-
tanálise (C)39 mostrou aumento de
eventos coronarianos em pacientes
com diabetes tratados com rosiglitazo-
na; entretanto, vários outros estudos
multicêntricos de maior poder estatísti-
co não confirmaram esses achados,
mostrando efeito neutro das rosiglita-
zonas em relação a eventos cardiovas-
culares (A).40-42 Apesar da controvérsia, a
ANVISA retirou a rosiglitazona do mer-
cado brasileiro.
Vários estudos têm mostrado que
as glitazonas estão associadas ao au-
mento de fraturas periféricas em mu-
lheres pós-menopausa, particularmente
em úmero, mãos e pés, possivelmente
por redução na formação e densidade
da massa óssea (A).2,19
ACARBOSE
A acarbose é um inibidor da enzima al-
faglicosidase e seu mecanismo de ação
é atrasar a absorção pós-prandial da gli-
cose, atenuando a hiperglicemia pós-
prandial. Não deve ser recomendada a
portadores de doenças intestinais ou
predispostos à obstrução intestinal, duas
situações frequentes na popu­lação ido-
sa. A tolerância deste medi­camento é
reduzida em razão dos frequentes efei-
tos colaterais, como flatulência, cólicas
abdominais, diarreia e constipação in-
testinal, mais comuns e menos tolera-
das por pacientes mais velhos. A in­
dicação principal é o tratamento da
hiper­glicemia pós-prandial. Os compri-
midos devem ser ingeridos com as re-
feições, nas doses de 50 a 100 mg (uma,
duas ou três vezes ao dia).
Raramente utilizada em monote-
rapia, na maioria das vezes é associada
à metformina, que também tem efei-
tos colaterais gastrintestinais, dimi-
nuindo ainda mais sua aceitabilidade.
Em raras ocasiões, descreveu-se au-
mento das transaminases hepáticas,
sendo prudente monitorar essas enzi-
mas nos primeiros meses do tratamen-
to. Há poucos estudos direcionados
especificamente à população idosa.
Entretanto, os existentes mostram efi-
cácia e segurança semelhantes às en-
contradas em se tratando de indivídu-
os mais jovens (B).45
GLINIDAS
As duas principais glinidas disponíveis
no mercado brasileiro são a repaglinida
e a nateglinida, que exercem seus efei-
tos biológicos de maneira semelhante
às sulfonilureias, isto é, estimulando a
produção e a secreção de insulina pelas
células beta. Entretanto, a ligação das
glinidas aos receptores das subunida-
des regulatórias (SURs) é mais tênue e
rápida; portanto, quando usadas no
momento das refeições, a secreção de
insulina e o seu tempo de ação ten-
dem a coincidir com as excursões glicê-
micas pós-prandiais. Desse modo, a prin-
cipal indicação é no tratamento das
hiperglicemias pós-prandiais. A dosa-
gem da nateglinida é de 120 mg por
2014-2015 Diretrizes SBD
refeição, enquanto a da repaglinida va-
ria entre 0,5 e 4 mg por refeição. As gran-
des vantagens do seu uso em idosos
diabéticos são a baixa prevalência de
hipoglicemia e a boa tolerabilidade,
além de poderem ser recomendadas a
portadores de insuficiência renal ou
hepática leve a moderada (B).46
ANÁLOGOS DO PEPTÍDEO
SEMELHANTE AO GLUCAGON
Um dos análogos do peptídeo seme-
lhante ao glucagon (GLP-1) atualmente
disponível para uso clínico é a exenati-
da. Os múltiplos mecanismos de ação
deste análogo são aumento da secre-
ção de insulina, redução da produção e
secreção de glucagon, lentificação do
esvaziamento gástricos e aumento da
sacietogênese, com consequente perda
moderada de peso. A associação desses
fatores melhora o controle glicêmico,
principalmente nos períodos pós-pran-
diais, com mínimo risco de hipoglice-
mia. Os principais inconvenientes dessa
droga são seus efeitos colaterais, dose-
dependentes, como náuseas e vômitos
mais acentuados nas primeiras semanas.
Um segundo fator que reduz a adesão à
exenatida é a via de administração sub-
cutânea duas vezes ao dia. Recomenda-
se iniciar o tratamento com dose de 5
mg antes do café da manhã e antes do
jantar, aumentando após a primeira se-
mana para 10 mg duas vezes ao dia,
podendo ser associada à metformina e/
ou sulfonilureia. Não há restrição ao
uso em idosos50 com exceção dos por-
tadores de insuficiência renal grave (cle-
arance de creatinina < 30 ml/minuto).
Deve-se pensar na possibilidade de
pancreatite nos pacientes com dor ab-
dominal e descontinuar o medicamen-
to, que não deve ser reintroduzido caso
confirmada a pancreatite. Na população
idosa isso deve ser levado em conside-
201
Diretrizes SBD 2014-2015

ração por frequentemente estarem INIBIDORES DA DIPEPTIDIL medicamento devido à possibilidade

usando muitos medicamentos que tam-
bém podem predispor a pancreatite.
A liraglutida, aprovada recente-
mente, é outro análogo do GLP-1 de
longa duração com meia-vida de 14
horas. Deve ser administrada uma vez
ao dia, independente do horário das
refeições. Possui as mesmas indica-
ções, efeitos colaterais e contraindica-
ções que a exenatida. É contraindicada
a doentes com história pessoal ou fa-
miliar de câncer medular da tireoide ou
síndrome de neo­plasia endócrina múl-
tipla e história de pancreatite. No Bra-
sil, está aprovado para uso em monote-
rapia e associações.
A perda de peso causada por es-
tes análogos pode ser um fator limi-
tante em idosos desnutridos, mas, ao
contrário, pode ser uma boa opção em
idosos obesos.
PEPTIDASE IV
Os representantes desta classe de me-
dicamentos disponíveis para uso clíni-
co são a sitaglipitina, a vildaglipitina e
a saxagliptina. O mecanismo de ação
dessas drogas é representado pelo au-
mento da vida média do GLP-1 endó-
geno por meio da inibição da enzima
dipeptidil peptidase IV (DDP-IV), prin-
cipal responsável pela degradação do
GLP-1. Essas drogas têm perfil de ação
semelhante ao da exenatida, porém o
uso oral, uma a duas vezes ao dia, com
pouco ou nenhum efeito gastrintesti-
nal, confere melhor aceitação por par-
te dos idosos.50 O risco de hipoglice-
mia é mínimo, podendo-se associar à
metformina e/ou sulfonilureias. Quan-
do associadas a sulfonilureias, deve-se
considerar a redução da dose desse
de hipoglicemia.
Não interfere no peso e, quando
prescritos para idosos, deve-se ter
atenção redobrada a potenciais infec-
ções do trato urinário e da nasofaringe.
Essas drogas podem ser melhores do
que os análogos do GLP-1 em idosos
malnutridos. Os inibidores da dipeptidil
peptidase IV não são recomendados
para pacientes com insuficiência renal
grave (clearance < 30 ml/minuto). É im-
portante avaliar a função renal antes da
prescrição devido à necessidade de
ajuste de dose em graus menos graves
de insuficiência, o que deve ser reava-
liado periodicamente.
INSULINA
As dificuldades de manusear as serin-
gas, o receio de hipoglicemias e inú-

Quadro 1 Recomendações e conclusões finais

Recomendação ou conclusão Grau de recomendação

 O tratamento do idoso com diabetes deve obedecer aos mesmos princípios dos não idosos A

 Não há evidências de que o controle glicêmico rigoroso em idosos evita eventos cardiovasculares B

 A terapia intensificada em idosos com diabetes está associada a maior risco de hipoglicemia A

Não se conseguiu comprovar que a maior mortalidade observada com tratamento intensivo dos
B
idosos com diabetes se deveria à maior incidência de hipoglicemia

Metformina não é contraindicada em idosos, mas, quando recomendada, deve-se dar maior atenção
A
às funções renal, hepática, cardiopulmonar e a quaisquer situações que predisponham à acidose

Insulinoterapia não está contraindicada aos idosos com diabetes, mas este tipo de tratamento
B
necessita cuidados maiores e implica em maior risco de hipoglicemia

Acarbose pode ser utilizada em idosos com diabetes com mínimo ou nenhum risco de hipoglicemia,
C
mas a tolerância aos efeitos colaterais é menor

As glitazonas podem ser utilizadas nos pacientes idosos com diabetes, mas o risco de insuficiência
A
cardíaca e osteoporose (principalmente nas mulheres) limitam o seu uso nesta população

Análogos de GLP-1 e Inibidores da DPP-IV podem ser usados em idosos com diabetes com especial
atenção à função renal, já que são contraindicados na insuficiência renal grave (Clearance igual ou B
menor do que 30 ml/minuto)
(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos –
estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.

202

meros falsos conceitos sobre a utiliza-
ção deste hormônio fazem com que
frequentemente os médicos não a
prescrevam ou adiem a sua recomen-
dação para idosos diabéticos. Deve
ser imediatamente iniciada insulino-
terapia em pacientes com hiperglice-
mia > 280 mg/dl acompanhada de
poliúria, polidipsia, perda de peso e
astenia, independentemente da ida-
de. Muitas vezes, com a normalização
da glicemia, a glicotoxicidade desapa-
rece (C).48 Nesses casos, é possível in-
terromper a insulina e tentar manter a
euglicemia com antidiabéticos orais.
A insulinoterapia deve ser também in-
dicada quando se conseguir controle
adequado com associação de dois ou
três medicamentos orais nas suas do-
sagens máximas (B).47
Pacientes e familiares devem ser
orientados sobre os diferentes tipos de
insulina, técnicas de aplicação, sintomas
de hipoglicemia, causas, prevenção e
tratamento. Recomenda-se, para idosos,
preferir as canetas ou pré-misturas. O
monitoramento glicêmico domiciliar
deve ser utilizado principalmente nas
situações de emergência e dúvidas.
Como regra geral, o tratamento deve
ser iniciado com insulina de ação inter-
mediária (neutral protamine Hagedorn
[NPH]), ao deitar, ou com os análogos de
ação prolongada (glargina ou detemir),
na dose de 10 a 20 unidades. Os ajustes
nas doses, quando necessários, deverão
ser realizados a cada três ou quatro dias,
com base nos resultados das glicemias
capilares e/ou hipoglicemia (B).49 Se a
hiperglicemia se mantiver, deve-se ini-
ciar uma segunda dose de NPH (antes
do café da manhã), ou introduzir insuli-
nas de ação rápida (regular) ou prefe-
rencialmente de ação ultrarrápida (lis-
pro ou asparte) se a hiperglicemia
ocorrer nos períodos pós-prandiais. Em
algumas situações, a terapia intensifica-
da, com múltiplas aplicações, monitora-
mento e contagem de carboidratos,
pode ser utilizada, mas lembrando que
as hipoglicemias são mais frequentes e
deletérias aos idosos e que o controle
glicêmico rígido na maioria das vezes
não traz benefícios nessa fase da vida.
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