APRENDIZADO SOBRE A UTILIZAÇÃO DO RDC/TMD

ELETRÔNICO
Daniel Mazzilli Vernacci1, Laila Mohamad El Harati Mourad1, Cristiana Soares Prado2,
Cristina Lucia Feijó Ortolani3, Ivan Torres Pisa4
1
Pesquisadores associados ao Grupo de Pesquisa Sistemas de Apoio a Decisão Clínica,
Programa de Pós-graduação em Gestão e Informática em Saúde, UNIFESP
2
Programa de Pós-graduação em Gestão e Informática em Saúde, UNIFESP
3
Faculdade de Odontologia, UNIP Campus Indianópolis
4
Departamento de Informática em Saúde, EPM/UNIFESP

Resumo: Este artigo tem por objetivo abordar a utilização do Critério Diagnóstico de Pesquisa para Disfunção
Temporomandibular (RDC/TMD) incorporados a sistemas eletrônicos, avaliando os principais benefícios no
atendimento clínico e na pesquisa da disfunção temporomandibular (DTM). Foi realizado levantamento de
artigos nas bases dados indexadas, obedecendo a critérios de exclusão e inclusão, e posteriormente tabulados
para posterior discussão quanto à metodologia empregada e resultados obtidos. Foi possível identificar tanto
forças como fraquezas nas metodologias empregadas como também oportunidades e barreiras que o emprego do
RDC/TMD eletrônico pode proporcionar. O emprego eletrônico do RDC/TMD na pesquisa e na clínica
apresenta um potencial relevante, principalmente como auxílio ao diagnóstico e na prevenção dos fatores de
risco biopsicossociais ligados à DTM.

Palavras-chave: Transtornos da Articulação Temporomandibular, Telemedicina, Sistemas de Apoio a Decisão

Clinica.

Abstract: This article aims to approach the utilization of Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders (RDC / TMD) incorporated into electronic systems, evaluating the key benefits in clinical care and
research of temporomandibular disorders (TMD). Survey was performed of articles in indexed databases,
following the inclusion and exclusion criteria, and tabulated for further discussion on the methodology and
results. It was possible to identify both strengths and weaknesses in the methodologies used as well as
opportunities and barriers to the use of the RDC / TMD electronics can provide. The electronic use of the RDC /
TMD has a significant potential, especially as an aid to diagnosis and prevention of biopsychosocial risk factors
associated with TMD.

Keywords:Temporomandibular Joint Disorders, Telemedicine, Decision Support Systems Clinical.

Introdução

O termo DTM (Disfunção Temporomandibular) é utilizado para representar desordens

relacionadas ao complexo musculoesquelético orofacial, ou sistema da mastigação. O sistema
da mastigação compreende a articulação temporomandibular (ATM), a mandíbula, os dentes
e a sua oclusão, os músculos da mastigação, bochecha e da cabeça, todos em conjunto, para
dar suporte a processos vitais humanos e do corpo, e comportamentos que incluem ingestão
de alimentos, mastigação, deglutição, como também a comunicação verbal e não verbal dos
pensamentos e emoções humanas (1).
Um exame clínico funcional é o primeiro passo para o diagnóstico da DTM e a
avaliação padronizada dos dados, tendo como base um critério diagnóstico validado permite
uma hipótese diagnóstica inicial e terapias adicionais. O protocolo usado atualmente para este
fim, o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), é
constituído por um sistema duplo-eixo para diagnóstico da DTM, suportado por uma correta
tomada de história clínica, bem como por um protocolo de exame. O protocolo de avaliação
clínica Eixo I foi concebido para o diagnóstico da DTM, enquanto o protocolo Eixo II possui
instrumentos para a avaliação psicológica e a incapacidade relacionada à dor. Juntos, os
protocolos Eixo I e Eixo II constituem uma avaliação global consistente com o modelo de
saúde biopsicossocial (1) (2) (3) (6).
Áreas da saúde como a de DTM necessitam cada vez mais informações relativas a
estudos epidemiológicos e benefícios que novas tecnologias podem causar na realização de
pesquisas futuras a curto, médio e longo prazo. (4)
A maioria dos centros de pesquisa e de atendimento clínico ambulatorial faz uso de
formulários escritos apara registro dos dados clínicos. Sistemas concebidos para monitorar
patologias como a DTM podem ser desenvolvidos para a geração protocolos eletrônicos,
diminuindo o tempo de atendimento, reduzindo custos e garantindo uma maior qualidade de
dados, auxiliando desta forma o processo de diagnóstico e de determinação dos fatores de
risco (2) (5) (4).
Este trabalho faz parte das atividades de um grupo interdisciplinar de pesquisa
acadêmica (http://saude360.com.br) envolvendo professores e alunos da UNIFESP, USP,
UNIP e IFSP que trata de informática para consumidor de saúde e sistemas de apoio a
decisão em saúde.

Métodos

Foi realizado busca de artigos sobre o objetivo proposto nas bases de dados da
Medline, LILACS e SciELO, por meio dos descritores Mesh: Temporomandibular Joint
Disorders, telemedicine, decision support systems, abrangendo o período de 1989 a 2012,
avaliados por dois pesquisadores. Os artigos foram selecionados para o estudo segundo os
seguintes critérios: inclusão: artigos que utilizavam o RDC como protocolo diagnóstico de
pesquisa; artigos que apresentavam uso eletrônico do RDC em centros de pesquisa e
ambulatórios de DTM; artigos que tinham como mote central o estudo do protocolo RDC;
exclusão: artigos anteriores à validação do RDC como protocolo diagnostico para DTM. Os
artigos que abordavam o uso eletrônico do RDC foram tabulados para posterior discussão
quanto à metodologia empregada e resultados obtidos, conforme Tabela 1.

Quadro 1: Artigos selecionados que apresentavam uso eletrônico do RDC.

Artigo Autor/Ano Forças Forças Barreiras Oportunidades

Telemedicine as an Permite correto O exame do Evita deslocamento
Effective Tool for diagnóstico e paciente é Adesão do do paciente e custos
the Management of Fernadez/2012 tratamento conduzido por paciente ao desnecessários,
Temporomandibul adequado aos diferentes tratamento perda de horas de
ar Joint Disorders pacientes DTM profissionais trabalho;
Dor na mulher
Utiliza uma base
é influenciada
de larga-escala
por fatores Ajuda a melhorar
para condução da
hormonais, resultados clínicos e
Sex Differences in pesquisa,
genéticos e A dor na destaca a
Reported Pain utilizando-se de
psicológicos; mulher é importância dos
Across 11.000 dados eletrônicos
Ruau/2012 mulheres tem subtratado e registros médicos
Patients Captured previamente
maior subdiagnost eletrônicos para
in Electronic arquivados; avaliar
tendência em icada conduzir a estudos
Medical Records dor apenas na
buscar de dor em larga
primeira consulta,
cuidados escala
impedindo viés no
médicos que
uso de fármaco.
os homens.
Use of Artificial
Neural Network in
Auxiliar a O uso de RNA Insuficiênci
Differentiation of
interpretação é limitado em a na Pode ser um método
Subgroups of
Bas/2011 correta dos dados e odontologia e detecção de útil de apoio a
Temporomandibul
diminuir no erro literatura é deslocamen decisão diagnóstica
ar Internal
humano escassa to de disco
Derangements: A
Preliminary Study
Necessidade de
"alimentar"
Redução de tempo
sistema com
despendido na coleta
dados iniciais;
Plataforma de dados e de custos;
Sistema simula o profissional
operacional melhor qualidade
formulário escrito; pode ou não
do sistema nos dados obtidos;
enfatiza a tomada acatar a
Computer-aided limitada ao possibilidade de
de história clínica; sugestão do
examination Windows interação de
suporte ao sistema;
reports in clinical Ahlers/2010 em diferentes
profissional, Possibilidade
functional analysis detrimento diagnósticos e
sugerindo um de envio de
of TMD a outras formas de terapia;
diagnóstico; não relatório ao
plataformas oportunidade de
relatou paciente;
de código integração de novos
amostragem; Sistema "semi-
aberto; módulos de
automatizado"
diagnóstico e de
possibilita
terapia;
inserção de
dados extras;
Diagnóstico da dor
Pacientes
relacionando a Diminuição da
severament
deficiência defasagem temporal
Pacientes e
mandibular e entre Exame
On-line realizaram deprimidos
estado psicológico; clínico/físico e
computerized entrada dos e
utilização da escala diagnóstico do Eixo
diagnosis of pain- dados no angustiados
de dor; II com a utilização
related disability sistema que os tem mais
Yap/2011 customização de do sistema;
and psychological analisava e dificuldade
um questionário associação entre
status of TMD gerava um em lidar
baseado no relatos de dor e
patients: a pilot diagnóstico com
RDC/TMD Eixo II níveis elevados de
study. para Eixo II do condições
para a população somatização
RDC/TMD; de dor
Asiática no identificada pelo
persistente
formato eletrônico; sistema.
com DTM.
baixa amostragem.
Avaliação dos
Interface flexível, o
An integrated pacientes com o
SAD não foi Domínio do usuário interage com
fuzzy logic and SAD realizada por
aplicado em sistema o sistema, protocolo
web-based dois profissionais
Binaghi/2007 um número pelo usuário especifico a ser
framework for experientes;
representativo final, não implementado sem
active protocol Diagnóstico do
de pacientes experiente. sobrecarga do
support SAD comparado
usuário.
ao clínico;

Resultados e Discussão

A adoção de novas tecnologias e o consequente avanço nas técnicas de diagnóstico

permite uma maior precisão diagnóstica e estudos analícos que possam produzir hipoteses
sobre os fatores de risco desta área tão enevoada como a DTM, ajudando diretamente a
clínica diária (4).
Indo na contramão a este avanço, diversos centros de pesquisa ao redor do globo
utilizam-se do simples registro destes dados com o uso de formulários escritos. Sistemas
desenvolvidos para a geração de protocolos eletrônicos podem diminuir o tempo no
atendimento, os custos envolvidos e garantir uma maior qualidade dos dados, os quais
abrangem uma gama considerável de fatores de risco associados à DTM, como os genéticos,
físicos, sociais e psicossociais (4) (6).
O uso dos sistemas podem beneficiar os centros de pesquisa e atendimento na redução
de tempo e custos operacionais, exemplificados na eliminação da impressão em papel e
gastos com arquivamento, melhoria no fluxo de atendimento, resultando na diminuição no
número de profissionais para a mesma demanda. Além disso, podemos tem uma facilitação
no acesso e análise aos dados para condução de pesquisas de caráter epidemiológico e clínico
(7).
O estudo de caráter epidemiológico realizado em um centro de atendimento hospitalar
por meio da consulta a registros médicos eletrônicos de pacientes analisou a variação de
gênero em relação à dor, destacando a utilidade de sistemas para condução de pesquisas sobre
dor em larga escala, que sugerem resultados consistentes em pesquisas realizadas
anteriormente em menor escala. Entretanto este estudo minimizou fatores hormonais,
genéticos e psicológicos que influenciam na expressão da dor na mulher, e a tendência da
mulher procurar mais cuidados médicos que o homem, resulta num subdiagnóstico e
subtratamento da dor (8).
Ao comparar a utilização de sistemas eletrônicos no exame clínico do paciente com
DTM com a tomada de história e exame clínico realizado por escrito na ficha clínica
convencional, nota-se uma diminuição na defasagem temporal entre a coleta/análise dos
dados e posterior diagnóstico do RDC/TMD Eixo II. Contempla-se desta forma condições
psicológicas que, se não identificadas no inicio do tratamento, podem levar ao insucesso da
terapêutica empregada ou a piora do paciente. Sistemas podem ser desenvolvidos para efetuar
tais análises, diminuindo o tempo no atendimento, custos e garantindo uma maior qualidade
de dados e consequentemente do diagnostico (2) (9).
Quando relacionamos a deficiência mandibular com o estado psicológico do paciente
no diagnóstico da DTM revelamos uma associação entre os relatos de dor e níveis elevados
de somatização. A análise realizada pelo sistema dos dados provenientes de uma escala de
dor sinaliza para possíveis variações de estados psicológicos que possam estar
correlacionados com a disfunção. Desta forma, tratamentos cognitivos e comportamentais,
bem como tratamentos multidisciplinares, podem ser considerados eletivos desde o início do
tratamento (2).
A alimentação inicial do sistema é realizada pela inserção de dados que correspondem
a possíveis hipóteses diagnósticas e terapias de tratamento. Este diagnóstico inicial (piloto)
possibilita a implementação de rotinas no sistema, que auxiliam o diagnóstico individual.
Desta maneira, a programação do sistema deve ser realizada em conjunto com o profissional
experiente e obedecendo ao protocolo diagnóstico RDC/TMD, possibilitando a confecção de
um layout familiarizado e semelhante ao impresso e não alterando a rotina de atendimento do
serviço (2).
Muitos dos estudos que foram realizados utilizaram usuários experientes (muitas
vezes os desenvolvedores destes sistemas) para fornecer os dados de entrada e interpretar os
resultados de desempenho do sistema. Não está claro o quanto os resultados destes estudos
generalizam a utilização do sistema por usuários iniciantes (10).
A geração dos dados pelo sistema a partir de casos clínicos já diagnosticados
possibilita também uma análise comparativa dos paradigmas de protocolos existentes para o
tratamento da DTM com estratégias de diagnóstico atualmente utilizadas, mas que ainda não
foram formalizadas (6).
A plataforma utilizada para o sistema também influenciam no desempenho do
sistema. A plataforma Microsoft Windows é a mais utilizada devido à familiaridade do
indivíduo com a plataforma, pois esta é mais utilizada atualmente. Entretanto centros de
pesquisa e serviços públicos especializados tendem a utilizar plataformas de código aberto,
que possibilitam maior segurança dos dados e maior otimização do sistema. (2)
Uma rede neural artificial (RNA) é um processador maciçamente paralelamente
distribuído constituído de unidades de processamento simples, que tem a propensão natural
de armazenar conhecimento experimental e torna-lo disponivel para o uso (11). Um estudo
realizado por um centro de atendimento a pacientes com DTM utilizou dados clínicos (sinais
clínicos e sintomas característicos) de 161 pacientes como padrão-ouro para treinar um
sistema de RNA. Após o processamento das informações, 58 novos casos foram submetidos a
um exame diagnóstico pelo sistema, e comparados posteriormente com o diagnóstico
realizado por uma profissional examinador experiente. Os resultados obtidos com este
experimento mostraram que a RNA pode ser uma ferramenta útil no diagnóstico dos subtipos
de DTM, visto a sensibilidade satisfatória demonstrada pelo sistema, e desta forma reduzindo
significativamente o erro humano na interpretação correta dos dados clínicos. (12)
A coleta de dados realizada através da interação homem-máquina permite também
que pacientes utilizem-se do sistema para o diagnóstico. Nota-se que algumas dificuldades
podem ser enfrentadas como a linguagem do sistema, falta de habilidade no manuseio de
computadores e a falta de compreensão das instruções na tela (2).
Por outro lado, evitam-se deslocamentos desnecessários de pacientes ao serviço,
reduzindo o tempo de espera para o diagnóstico final e tratamento, mantendo assim a adesão
ao tratamento e o nível de satisfação do paciente. Apesar desta inovação no serviço de
atendimento trazer benefícios de um modo geral, podemos nos deparar com a falta de
colaboração por parte do paciente, gerando prejuízos ao serviço (7).
O sistema pode estar capacitado a formular um relatório clínico a ser entregue ao
paciente no intuito de fornecer informações complementares à terapia de tratamento. Deve-se
atentar ao fato que estes dados podem ser interpretados de forma distorcida por indivíduos
leigos, gerando desconforto na relação paciente-profissional (2).
Apesar dos inúmeros benefícios do uso do RDC de forma eletrônica, as limitações nos
estudos já realizados devem ser consideradas, principalmente no que se diz respeito à baixa
amostragem utilizada para aplicação. Outro ponto a ser considerado é abordagem
comparativa nos estudos de ambos os métodos (escrito e eletrônico), avaliados
principalmente por profissionais experientes em DTM (2) (6).

Conclusão

A adoção de novas tecnologias na pesquisa e clínica relacionada com a área da DTM

vem crescendo nos últimos anos. Tanto a utilização, como o desenvolvimento de sistemas
nesta área, vêm quebrando barreiras e ganhando espaço na pesquisa, como também na clínica
diária.
O emprego eletrônico do RDC/TMD demonstra ter um grande potencial para uso em
pesquisas voltadas ao estudo epidemiológico, e na utilização como ferramenta auxiliar no
diagnóstico e tratamento. Portanto, sistemas que possam proporcionar a detecção precoce da
DTM e de seus fatores de risco, aumentam a probabilidade de um tratamento bem sucedido e
na prevenção dos distúrbios psicológicos e comportamentais ligados à disfunção.
Deve-se atentar ao fato que, para isso, pesquisas de cunho comparativo com os
métodos tradicionais de coleta de dados e com maior amostragem em sua aplicação devem
ser realizadas para corroborar tais benefícios.
Agradecimentos

Agradecemos ao Departamento de Informática em Saúde da UNIFESP e aos professores Ivan

Torres Pisa e Cristina Lucia Feijó Ortolani pelo empenho e dedicação.

Referências

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Derangements: A Preliminary Study. J Oral Maxillofac Surg. 2011;70(1):51–9.

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Daniel Mazzilli Vernacci, Cirurgião Dentista, Especialista em DTM/DOF pela UNIFESP
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