Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
AULIA SHABRINA SYUKHARIAL
1102012034
Pembimbing :
dr. Yusnita, M.Kes, DipIDK
Laporan hasil studi kasus pasien dengan judul “PENGARUH ASPEK RISIKO
EKSTERNAL TERHADAP PASIEN ANAK DENGAN ISPA (INFEKSI
SALURAN PERNAFASAN AKUT DITINJAU MELALUI PENDEKATAN
KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN SENEN”
ini telah disetujui oleh pembimbing untuk dipublikasikan dalam rangka memenuhi
salah satu tugas dalam Kepaniteraan Klinik Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
Penulis
BAB I
IDENTITAS PASIEN
I. Berkas Pasien
A. Identitas Pasien
Nama : An. A
Usia : 5 tahun
Gender : Perempuan
Agama : Islam.
Alamat : Jalan Keramat Kwitang No. 11, RT 09 RW 08, Jakarta Pusat
Suku bangsa : Betawi
Tanggal berobat : 16 April 2019
Tempat berobat : Puskesmas Kecamatan Senen, Jakarta Pusat
Tanggal periksa : 16 April 2019
Pembayaran : BPJS
Alergi Obat : Tidak ada
B. Anamnesis
Dilakukan secara Alloanamnesa pada Senin tanggal 16 April 2019 pukul 10.30 WIB
di Poli MTBS dan Anak Puskesmas Kecamatan Senen.
1. Keluhan Utama
Demam
2. Keluhan Tambahan
Batuk, Pilek
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang perempuan berumur 5 tahun datang ke puskesmas kecamatan
Senen Poliklinik MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) dan Anak diantar oleh
orangtuanya dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Keluhan demam
dirasakan tinggi pada saat malam hari. Pasien juga mengalami batuk berdahak dan
pilek sejak 3 hari yang lalu. Keluhan batuk berdahak berwarna kekuningan
sedangkan sekret dari hidung berwarna bening.
Keluhan nyeri telinga, nyeri menelan, mual, muntah, dan sesak disangkal.
Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat panas badan yang hilang timbul dalam
waktu yang lama disangkal. Menurut Ibu pasien sering mengkonsumsi eskrim dan
permen serta jajan jajanan seperti ciki atau makanan ringan lainnya. Saat pasien
demam, ibu pasien merasa khawatir karena tak kunjung sembuh. Saat ini, dalam
keluarga pasien juga terdapat yang sakit sama seperti pasien yaitu adik kandungnya.
Menurut Ibu pasien yang terlebih dahulu sakit adalah adik kandung pasien kemudian
menularkan ke pasien An. A. Ibu pasien hanya memberikan obat penurun panas pada
pasien dan adiknya saat timbul demam dan tidak ada perbaikan.
Saat datang ke puskesmas ibu pasien berharap agar setelah diobati pasien
dapat cepat sembuh dan tidak menularkan ataupun tertular dari keluarga lainnya.
Menurut ibu pasien, penyakitnya adalah sebuah cobaan yang datangnya dari Tuhan
dan merupakan penyakit yang sangat menular, namun masih dapat diobati dan harus
diusahakan kesembuhannya.
Riwayat sakit yang sama sebelumnya (+) sekitar 3 bulan yang lalu dan pasien
dibawa berobat ke puskesmas. Riwayat pengobatan TB disangkal. Riwayat asma dan
alergi obat disangkal.
Ibu pasien mengatakan dikeluarga ada yang mengalami keluhan yang sama seperti
dirasakan pasien, yaitu adik kandung pasien. Riwayat penyakit TB pada anggota
keluarga disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
6. Riwayat Pengobatan
7. Riwayat Kehamilan
8. Riwayat Persalinan
Pasien adalah anak pertama dari pasangan Tn.S dan Ny.M. Pasien lahir normal
spontan ditolong bidan di puskesmas Kecamatan Senen, dikandung cukup bulan,
dan lahir langsung menangis. Pasien lahir dengan berat badan 2700 gram.
9. Riwayat Imunisasi
NO Vaksin Usia
1 BCG 1 bulan
2 Hepatitis B 1 bulan 2 bulan 6 bulan
3 Polio 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
4 DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan
5 Campak 9 bulan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital Sign :
- Nadi : 100x / menit
- Pernapasan : 24x / menit,
- Suhu : 38oC
- Berat Badan : kg
4. Status Gizi
a) Berat badan: 12 Kg
b) Panjang badan : 108 cm
BB/U : -2< SD < 0 ( Gizi Normal)
TB/U : -2 < SD < 0 ( Tinggi badan normal )
BB/PB : -3 < SD < -2 ( Kurus )
Kesan : Gizi Baik
5. Status Generalis
Kepala :
- Bentuk : Normocephal
- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
- Mata : Tidak cekung
Konjungtiva tarsal Anemis (-), Papil (-) Anemis (-), Papil (-)
Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)
Pupil Bulat, Isokor, Miosis, refleks Bulat, Isokor, Miosis, refleks
cahaya langsung (+), refleks cahaya langsung (+), refleks
cahaya tak langsung (+) cahaya tak langsung (+)
Telinga :
Hidung :
Dextra Sinistra
Inspeksi Bentuk normal, mukosa Bentuk normal, mukosa
hiperemis (+), konka hipertrofi hiperemis (+), konka hipertrofi
(+), sekret (+), massa (-), (+), sekret (+), massa (-),
pernafasan cuping hidung (-) pernafasan cuping hidung (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), krepitasi (-) Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Leher : KGB tidak tampak dan tidak teraba membesar, trachea tidak
Thoraks
a. Cor
b. Pulmo
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris saat statis dan dinamis
D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
Air mineral
Air mineral
Air mineral
Dari table diatas, dapat disimpulkan bahwa An.A mendapat total kalori perhari :
Keterangan : Rata-rata asupan kalori yang dikonsumsi adalah 1169,3 kkal, dengan
rata-rata asupan karbohidrat 151 gr, protein 68 gr, dan lemak 88,6 gr.
Kebutuhan energi dan zat gizi total perhari menurut WidyaKarya Pangan dan Gizi
(WKPG) :
Kebutuhan energi usia 4-5 tahun = 90 kalori/kgBB/hari
Dari tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa menu makan pasien sesuai
dengan jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya. Namun kebutuhan
karbohidrat dan kebutuhan protein masih terhitung kurang sedangkan kebutuhan
lemak yang berlebih. Dapat disimpulkan bahwa asupan makanan pasien masih
belum memenuhi kebutuhan pasien yang seharusnya.
I. II. Berkas Keluarga
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. S
Usia : 45 tahun
b. Identitas Pasangan
Nama : Ny. M
Usia : 35 tahun
c. Struktur Komposisi Keluarga
2. Genogram
2.1. Bentuk keluarga :
Keluarga terdiri atas 1 generasi. Bentuk keluarga ini adalah nuclear family dengan
keluarga terdiri atas sebagai kepala keluarga Tn S (45) dan Ny. M (35) sebagai istri, sudah
menikah sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pasangan ini memiliki 2 orang anak yaitu
anak pertama seorang perempuan (An.A) berusia 5 tahun, anak kedua laki-laki (An.B)
berusia 1 tahun.
Tn.S Ny. M
An.A An.B
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien :
Meninggal :
Menikah :
Keturunan :
3. Penilaian status sosial dan kesejahteraan hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1
yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2 2
Total = 774
Kriteria
20 m
12 m
Jika ada anggota keluarga yang sakit, maka keluarga Tn. S lebih sering
membeli obat di apotek atau di Warung terdekat terlebih dahulu. Keluarga Tn.S
baru pergi ke pelayanan kesehatan jika penyakitnya tidak sembuh dengan obat
tersebut atau bertambah berat. Keluarga Tn.S mengetahui penyakit diderita
pasien menular lewat udara namun saat keluarga Tn.S menderita batuk, keluarga
tidak menggunakan masker atau menutup mulut saat batuk. Dan keluarga Tn. S
juga masih merokok didalam rumah walaupun ada anak yang sedang sakit.
Keluarga Tn.S memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dan makan
makanan yang dimasak sendiri oleh istri Tn.S yaitu Ny.M. Makanan yang
dimasak dalam sehari terdiri dari lauk pauk (tempe, tahu, dan telur), sayur-
sayuran tumis, dan daging ayam. Keluarga Tn.S jarang memakan daging sapi dan
ikan serta buah-buahan. Ny.M tidak setiap hari memasak makanan lengkap
terkadang hanya memasak mie instan dan makanan beku seperti sosis dan
nugget. Keluarga Tn.S tidak mengerti yang dimaksud dengan pola gizi seimbang.
Kelurga Tn.S masih belum membatasi konsumsi manis, asin, dan berlemak,
Ny.M mengatakan saat memasak hanya dikira-kira saja kandungan gula, garam
sampai masakan terasa enak. Keluarga Tn.S membiasakan sarapan sebelum
berangkat sekolah dan berkerja sekitar pukul 6.30 WIB. Keluarga Tn.S juga
membiasakan anak - anaknya untuk meminum susu seetiap hari. Keluarga Tn.S
minum air putih lebih dari 8 gelas perhari. Anak - anak dikeluarga Tn. S sering
memakan es krim dan permen. Keluarga Tn. S memiliki kebiasaan mencuci
tangan dengan sabun sebelum makan, dan keluarga Tn.S jarang melakukan
aktivitas fisik.
Keluarga Tn.S membersihkan rumah dua kali sehari. Keluarga Tn.S tinggal
di rumah sendiri yang berada di lingkungan padat penduduk. Keluarga Tn. S
masih mempunyai kebiasaan merokok di dalam rumah. Rumah tersebut
mempunyai ventilasi udara yang belum dioptimalkan dengan baik, dan jendela
yang kurang sehingga udara maupun cahaya tidak dapat masuk ke dalam rumah.
Di dalam rumah tersebut banyak barang-barang bekas yang belum tertata rapih.
5. Sarana pelayanan kesehatan
Tabel 5. Pelayanan kesehatan
Keluarga Tn.S memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dan makan
makanan yang dimasak sendiri oleh istri Tn.S yaitu Ny.M. Makanan yang
dimasak dalam sehari terdiri dari lauk pauk (tempe, tahu, dan telur), sayur-
sayuran tumis, dan daging ayam. Keluarga Tn.S jarang memakan daging sapi dan
ikan serta buah-buahan. Ny. M tidak setiap hari memasak makanan lengkap
terkadang hanya memasak mie instan dan makanan beku seperti sosis dan
nugget. Keluarga Tn.S tidak mengerti yang dimaksud dengan pola gizi seimbang.
Kelurga Tn.S masih belum membatasi konsumsi manis, asin, dan berlemak,
Ny.M mengatakan saat memasak hanya dikira-kira saja kandungan gula, garam
sampai masakan terasa enak. Keluarga TnS membiasakan sarapan sebelum
berangkat sekolah dan berkerja sekitar pukul 6.30 WIB. Keluarga Tn.S juga
membiasakan anak - anaknya untuk meminum susu seetiap hari. Keluarga Tn.S
minum air putih lebih dari 8 gelas perhari. Anak - anak dikeluarga Tn. S sering
memakan es krim dan permen. Keluarga Tn. S memiliki kebiasaan mencuci
tangan dengan sabun sebelum makan, dan keluarga Tn.S jarang melakukan
aktivitas fisik.
Pasien kurang suka memakan sayuran dan buah-buahan dan sering memakan
mie instan, permen dan es krim. Keluarga Tn.S jarang mengkonsumsi daging
sapi, ikan dan buah-buahan. Keluarga Tn. S sering memakan makanan instan
seperti mie instan dan makanan beku. Keluarga Tn.S kurang mengerti dalam
pengaturan pola makan dan menu makanan yang tepat.
Gizi seimbang adalah Susunan pangan sehari-hari yang mengandung zat gizi
dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan tubuh, dengan
memperhatikan prinsip keanekaragaman pangan, aktivitas fisik, perilaku hidup
bersih dan mempertahankan berat badan normal untuk mencegah masalah gizi.
Secara umum menu makanan yang seimbang dengan komposisi energi dari
karbohidrat 50% - 65%, protein 10% - 20%, dan lemak 20% - 30%.
Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga. Orang tua pasien mempunyai
harapan dan keinginan agar anaknya sembuh dengan menemani anaknya berobat
ke puskesmas. Orang tua pasien tahu dan peduli terhadap kesehatan pasien
sehingga pasien dapat mendapatkan pengobatan. Terdapatnya kendaraan pribadi
yang dapat mempermudah akses berobat ke puskesmas sehingga lebih
menghemat tenaga dan waktu. Biaya pelayanan kesehatan pasien masih
bersumber dari penghasilan bulanan Tn. S,. Menurut orang tua pasien pelayanan
di puskesmas sudah cukup memuaskan dan biaya pengobatan juga terjangkau.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga
Dalam keluarga ini hubungan antara orang tua dan anak cukup baik. Namun
dikarenakan lingkungan dirumah juga sedang menderita sakit yang sama dengan
pasien membuat penyakit pasien tidak mengalami perbaikan. Pasien juga kurang
suka makan sayuran dan buah-buahan yang cukup dan ditambah dengan orang
tua yang tidak membiasakan pasien makan buah-buahan dan sayuran. Serta
orang tua belum membatasi pasien dalam mengkonsumsi eskrim dan permen.
Pasien juga terkadang masih terpapar oleh asap rokok bila ada anggota keluarga
yang merokok di dalam rumah.
Fungsi keluarga
a. Fungsi biologis
b. Fungsi pendidikan
c. Fungsi psikologis
d. Fungsi Sosial
e. Fungsi ekonomi
Sumber penghasilan utama pada keluarga inti adalah dari ayah pasien, namun
dikarenakan dalam satu rumah terdapat banyak anggota keluarga, dan tidak
hanya ayah pasien yang mencari penghasilan tetapi kakek, dan 2 paman pasien
bekerja sebagai wiraswasta. Sehingga dapat memenuhi kebutuhan seluruh
anggota keluarga, seperti kebutuhan makanan, pakaian, dan tempat berlindung
(rumah), namun masih kesulitan untuk menabung karena pendapatan yang
didapat hanya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari saja. Untuk biaya
kesehatan pasien berasal dari sebagian pendapatan yang diperoleh ayah pasien,
dan terkadang dibantu juga oleh saudara pasien. Keluarga Tn.S masih belum
mempunyai BPJS. Pengaturan penggunaan penghasilan keluarga ini dilakukan
oleh Ny. M untuk memenuhi kebutuhan keluarga sehari-harinya. Tn.S dan Ny.M
berusaha untuk menabung agar dapat memenuhi kebutuhan-kebutuhan keluarga
di masa yang akan datang seperti untuk pendidikan, dan BPJS untuk setiap
anggota keluarga.
1. Lingkungan tempat tinggal yang padat penduduk, pasien dan keluarga yang tinggal
di rumah yang memiliki ventilasi dan pencahayaan yang kurang baik,
4. Kurangnya perilaku pencegahan yang dilakukan keluarga Tn.S pada saat sakit batuk
ataupun bersin, yaitu tidak menggunakan masker dan tidak menutup mulut saat batuk
dan Bersin.
7. Keluarga Tn. S yang belum mengerti tentang gizi seimbang dan pengaturan pola
makan yang tepat
8. Keluarga Tn.S yang masih memakan makanan instan seperti mie instan dan makanan
beku
BAB II
DIAGNOSIS HOLISTIK
A. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal : (alasan kedatangan, kekhawatiran, harapan, persepsi individu
mengenai penyakitnya)
- Alasan datang :
- Kekhawatiran :
Orang tua pasien khawatir demam yang diderita pasien ini akan semakin
memberat karena sudah diberikan obat penurun panas selama 2 hari namun tak
kunjung membaik, serta batuk dan pileknya juga makin memberat karena tidak
diberikan obat apapun oleh ibu pasien.
- Harapan :
Orang tua pasien berharap pasien segera membaik dan sembuh sempurna dari
penyakitnya.
- Persepsi penyakit :
Orang tua pasien merasa sakit yang diderita pasien sudah berat, namun
orang tua pasien percaya apabila pasien teratur meminum obat maka
penyakit yang diderita pasien dapat disembuhkan.
Pandangan orang tua pasien pada sisi agama, orang tua pasien percaya
apabila memohon kesembuhan kepada Allah SWT maka penyakit yang
diderita pasien dapat disembuhkan.
Pasien mempunyai kebiasaan memakan es krim dan permen, serta memakan mie
instan hampir setiap hari.
Kurangnya pengetahuan keluarga tentang gizi seimbang dan pola makan sehat dan
bergizi.
Identifikasi derajat fungsional pasien yaitu dampak aktivitas harian pasien saat
mengalami keluhan/gejala yang dikeluhkan (International Classification of Primary
Care). Dibagi menjadi lima:
2. A little bit of difficulty (mulai mengurangi aktivitas berat, aktivitas ringan masih
mampu)
3. Some difficulty (mulai mengurangi aktivitas ringan, sebagian perawatan diri
sementara dibantu orang lain, kemungkinan perawatan di RS untuk sementara
waktu)
4. Much difficulty (aktivitas harian lebih banyak di rumah, tidak mampu bekerja di
luar rumah, perawatan diri sebagian sudah harus dibantu orang lain)
5. Could not do/permanent unfit (100% berbaring di tempat tidur, perawatan diri
seluruhnya harus dibantu orang lain)
B. Rencana Penatalaksanaan (sesuai dengan lima aspek diatas)
Aspek 1. Menjelaskan kepada orangtua Paisen Pada 1. Orangtua Pasien dan keluarga
Psikoso pasien tentang dasar gizi dan saat mengetahui tentang menutup mulut saat
sial seimbang. keluarg kunjung dasar gizi seimbang. batuk.
Keluarg a pasien an ke
a rumah Keluarga dan ayah
2. Menjelaskan kepada pasien dan 2. Pasien dan keluarga pasien tidak merokok
keluarga pasien bagaimana etika pasien mengerti di dalam rumah dan
batuk (menutup mulut saat batuk tentang etika batuk menjauhkan anak-
atau menggunakan penutup mulut dan menerapkan saat anak dari asap rokok.
atau masker). sedang menderita
3. Menjelaskan kepada pasien dan batuk.
keluarga pasien tentang bahaya 3. Keluarga pasien dan
merokok dan merokok di dalam orang tua pasien
rumah mengerti tentang
bahaya merokok dan
merokok di dalam
rumah
Aspek Menjelaskan kepada pasien dan Pasien Pada 1. Pasien dapat Pasien mengalami
fungsio keluarga pasien untuk meminum dan saat mempertahankan perbaikan dan
nal obat secara teratur dan dianjurkan keluarg kunjung skor fungsional keluhan sudah
untuk selalu menjaga pola makan, a pasien an ke berkurang
tidak jajan sembarangan, menjaga rumah
kebersihan, beraktivitas fisik, 1. Mencapai kondisi
menerapkan etika batuk dan kesehatan yang
menerapkan lingkungan rumah yang optimal
bebas asap rokok
C. Prognosis
1. Ad vitam : Ad bonam
2. Ad sanationam : Ad bonam
3. Ad functionam : Ad bonam
LAMPIRAN