Evidence Based Medicine

Critical Appraisal

THERAPEUTIC BENEFIT OF ADDITION OF CETIRIZINE TO

AMBROXOL IN FIXED DOSE COMBINATION IN THE TREATMENT
OF PRODUCTIVE COUGH IN CHILDREN : A PROSPECTIVE,
MULTI-CENTER STUDY

Disusun Oleh:
AULIA SHABRINA SYUKHARIAL
1102012034

Kelompok 1

Pembimbing:
dr. Yusnita, M.Kes, DiplDK

KEPANITRAAN KEDOKTERAN KELUARGA

UNIVERSITAS YARSI
APRIL 2019
 SKENARIO

Pasien seorang laki - laki berumur 4,5 tahun datang ke puskesmas kecamatan Senen
Poliklinik MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) dan Anak diantar oleh orangtuanya
dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Keluhan demam dirasakan tinggi pada saat
malam hari. Pasien juga mengalami batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
batuk berdahak berwarna kekuningan sedangkan sekret dari hidung berwarna bening. Batuk
dirasakan terus menerus tetapi tidak sampai menyebabkan anak sesak. Keluhan ini disertai
adanya demam sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Keluhan mual
dirasakan sejak ± 3 hari yang lalu tidak disertai muntah dan pasien menjadi kurang nafsu
makan. Penurunan berat badan secara drastis tidak ada. Keluhan tidak disertai BAB cair.

Dokter mendiagnosis pasien dengan ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut). Dokter
memberikan terapi obat berupa cetirizine, ambroxol dan paracetamol. Namun ibu pasien
mendapat info dari internet bahwa dengan keluhan yang sama dengan anaknya bisa
disembuhkan dengan hanya ambroxol saja. Pasien lalu menanyakan kepada dokter terapi
manakah yang lebih efektif untuk kesembuhan anaknya. Dokter kemudian melakukan
pencarian bukti ilmiah menggunakan metode Evidenced Based Medicine.

Pertanyaan (Foreground Question): Apakah terapi menggunakan kombinasi ambroxol +

cetirizine lebih efektif daripada hanya ambroxol?

PICO
 Population : Anak usia 4,5 tahun
 Intervension : Obat Ambroxol + Cetirizine
 Comparison : Obat Amroxol
 Outcome : Terapi dengan pemberian obat kombinasi ambroxol + cetirizine lebih
efektif daripada hanya obat ambroxol saja.

1
 PENCARIAN BUKTI ILMIAH

Alamat Website : http://www.sciencepublishinggroup.com/journal/

Kata Kunci : Cetirizine, Ambroxol, Productive Cough, Children
Limitasi : 5 tahun (5 years), free full text
Hasil Pencarian : 1 jurnal

Dipilih Artikel Berjudul

“Therapeutic Benefit of Addition of Cetirizine to Ambroxol in Fixed Dose Combination in the
Treatment of Productive Cough in Children: A Prospective, Multi-center Study”

2
 REVIEW JOURNAL

ABSTRACT
Productive cough is a common problem in children and is accompanied by disruption of
sleep and routine daily activities leading to a deterioration in quality of life. We evaluated the
efficacy, safety and tolerability of cetirizine and ambroxol fixed dose combination (FDC) as
compared with ambroxol in these patients. We conducted open-label, prospective,
multicenter study attending outpatient department with cough ≥12 hours; were screened to
receive either cetirizine and ambroxol FDC (AC group) or ambroxol alone (AX group).
Primary efficacy variables were evaluation of total symptom score (TSS) for cough and
secondary efficacy variables included evaluation of total nasal symptom score (TNSS);
assessment of cough frequency; number of awakenings due to cough; and time to complete
relief. Out of 250 children included, 246 completed the study with a statistically significant
improvement in TSS from baseline to day 3 (p=0.029) and day 7 (p=0.048) in the AC group
as compared with AX group. Improvement in TNSS was better in the AC group from baseline
to day 3 (p<0.0001) and day 7 (p=0.016) as compared with the AX group. Greater
proportion of children in the AC group recovered completely from cough by day 7 (97.67%)
as compared with the AX group (78.63%). As side effects, only two children of the AC group
experienced mild AEs (drowsiness). We thus conclude that FDC demonstrated improved
efficacy and safety and was well tolerated as compared with ambroxol alone in children with
productive cough.

3
 CRITICAL APPRAISAL
“Therapeutic Benefit of Addition of Cetirizine to Ambroxol in Fixed Dose Combination in the
Treatment of Productive Cough in Children: A Prospective, Multi-center Study”

I. VALIDITY

1. Apakah penempatan pasien ke dalam kelompok terapi dirandomisasi?

Tidak, pada jurnal iniPenempatan pasien dalam kelompok terapi tidak
dirandomisasi melainkan menggunakan kuota sampling

2. Apakah semua pasien yang dimasukkan ke dalam penelitian dipertimbangkan

dan disertakan dalam pembuatan kesimpulan?
a. Apakah Follow-Up lengkap?
Tidak. Karena sebanyak 4 orang tidak menyelesaikan studi.

b. Apakah semua pasien dianalisis pada kelompok randomisasi semula?

Ya. Pasien yang diteliti ialah pasien yang termasuk kriteria inklusi dan
eksklusi.

4
3. Apakah pasien, petugas kesehatan dan staf peneliti dibutakan terhadap terapi?

Tidak,dokter maupun pasien menyadari perawatan yang diterima oleh pasien.

4. Apakah pada awal penelitian kedua kelompok sama?

Tidak. Kedua kelompok yang mengonsumsi cetirizine + ambroxol dan
ambroxol saja masing-masing berjumlah 129 dan 117 orang.

5
5. Disamping intervensi eksperimen, apakah kedua kelompok mendapat
perlakuan yang sama?
Tidak didapatkan persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan
eksperimen

6
II. IMPORTANCE

1. Menentukan besarnya efek terapi

Terapi Sembuh Tidak sembuh Jumlah

dalam 7 hari dalam 7 hari
Ambroxol + 125 (a) 4 (b) 129 (n1)
Cetirizine

Ambroxol 90 (c) 27 (d) 117 (n2)

Total 215 31 246

7
a. Experimental Event Rate (EER)
Proporsi outcome pada kelompok esperimental
Rumus: a / a + b
: 125 / 129 = 0,9

b. Control Event Rate (CER)

Proporsi outcome pada kelompok control
Rumus : c / c + d
: 90 / 117 = 0,7

c. Relative Risk (RR)

Perbandingan antara insiden penyakit yang muncul dalam kelompok
terpapar dengan insiden penyakit yang muncul dalam kelompok tidak
terpapar
Rumus : EER / CER
: 0,9 / 0,7 = 1,3

d. Odds Ratio (OR)

Rumus : ad /bc
: (125 x 27) / (4 x 90) = 9,3

e. Relative Risk Reduction (RRR)

Berapa persen terapi yang diuji memberikan perbaikan dibanding control
Rumus : 1 – RR
: 1 – 1,3 = - 0,3 (0,3%)

f. Absolute Risk Reduction (ARR)

Beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapi eksperimen dan
control
Rumus : CER – EER
: 0,7 – 0,9 = - 0,2 (0,2%)

8
 g. Number Needed to Treat (NNT)
Berbeda Jumlah pasien yang harus diterapi dengan obat eksperimental
untuk memperoleh tambahan satu kesembuhan atau menghindari
kegagalan.
Rumus : 1 / AAR
: 1 / 0,2 = 5

2. Menentukan presisi estimasi efek terapi

Standar error ARR (SEARR)

√(𝑪𝑬𝑹 𝒙 (𝟏 − 𝑪𝑬𝑹)) ÷ 𝒏𝟐 + (𝑬𝑬𝑹 𝒙 (𝟏 − 𝑬𝑬𝑹)) ÷ 𝒏𝟏

√(𝟎, 𝟕 𝒙 (𝟏 − 𝟎, 𝟕)) ÷ 𝟏𝟏𝟕 + (𝟎, 𝟗 𝒙 (𝟏 − 𝟎, 𝟗)) ÷ 𝟏𝟐𝟗

= 0,049

Upper limit of 95% CI for ARR (UARR) = ARR + 1,96 SEARR

= 0,2 + 1,96 x 0,049
= 0,29604

Lower limit of 95% CI for ARR (LARR) = ARR - 1,96 SEARR

= 0,2 - 1,96 x 0,049
= 0,10396

Upper limit of 95% CI for NNT (UNNT) = 1 / LARR

= 1 / 0,10396
= 9,6

Lower limit of 95% CI for NNT (LNNT) = 1 / UARR

= 1 / 0,29604
= 3,4

Confidence Interval 95% = 9,6 – 3,4

9
III. APPLICABILITY
1. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien (spectrum pasien dan
setting)
Pada kasus pasien 4,5 tahun dengan ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)
yang disarankan oleh dokter adalah kombinasi obat ambroxol + cetirizine,
karena pada jurnal ini dijelaskan bahwa manejemen batuk pada anak dengan
kombinasi obat ambroxol + cetirizine dapat menyembuhkan gejala secara
keseluruhan dari pada hanya ambroxol saja.

2. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien

Keuntungan : Terapi obat kombinasi ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)
Ambroxol + cetirizine sama efektifnya dengan pemberian
ambroxol
Kerugian : Selama periode penelitian tidak ditemukan kerugian yang
bermakna pada pasien dengan terapi kombinasi ambroxol +
cetirizine maupun ambroxol saja.

10