Código: FO-02-19-019

J Versión: 02

Fecha: 25/10/2016

HORA DE
FECHA DE REMISION HORA DE SALIDA HORA DE ENTREGA DEL
LLEGADA A LA
HCUP PACIENTE
DIA MES AÑO IPS RECEPTORA

NUMERO DE DOCUMENTO TIPO DE DOCUMENTO

C.C TI RC CE AS MS PS
1 er Apellido 2 do Apellido Nombres Sexo
M F

FECHA DE ESTADO
EDAD Union
NACIMIENTO DIAMES AÑO AA MM DD CIVIL Viudo Casado
Libre

DIRECCION DOMICILIO DEL PACIENTE

CIUDAD LOCALIDAD BARRIO TELEFONO

ASEGURADORA TIPO DE VINCULACION OCUPACION DEL PACIENTE

NOMBRE Y PARENTESCO DE ACOMPAÑANTE TELEFONO

CIUDAD DE DESTINO INSTITUCION DONDE SE REMITE TELEFONO

PLACA DE AMBULANCIA EN QUE SE REMITE

OBSERVACIONES

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS DURANTE EL TRASLADO

DESCRIPCION CANTIDAD DESCRIPCION CANTIDAD

Nombre del Medico de traslado y registro Nombre del Medico de traslado y registro

Nombre del Conductor de Ambulancia

Nombre del profesional que remite No de Registro profesional

 Nombre del profesional que recibe No de Registro profesional

Código: FO-02-19-019
HOJA DE TRASLADO Versión: 02
Fecha: 25/10/2016

FECHA
DETALLE
DIA MES AÑO