PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG
Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Kec. Matuari
Telp/Faks: 0438-38066 Email: rsud.bitung@yahoo.com Website: www.rsudbitung.go.id 95545

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pasien : .......................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : .......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Seluruh Informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampiran terhadap
pasien a.n:……………………………..……..….adalah benar.
2. Dalam waktu 3 x 24 jam tidak menyelesaikan dan atau mengurus Jaminan BPJS / Pembayaran
Denda Iuran BPJS)* yang menunggak, maka saya (pasien / keluarga pasien)*, mengatasnamakan
pasien a.n:………………………………………………………………………………........... maka pasien
tersebut dinyatakan sebagai Pasien Umum dengan kewajiban membayar seluruh biaya perawatan
selama dirawat di UPTD. RSUD Bitung sesuai dengan tarif yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila saya tidak memenuhi pernyataan saya ini maka saya
bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Bitung,……………………………..20….
Ka. Ruangan / Perawat / Pet. Admisi Yang membuat pernyataan,

____________________________ _____________________________
Pasien / Penanggung jawab)*

Keterangan)*
Coret yang tidak perlu