You are on page 1of 17

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG


PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. (0362) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN


Tujuan : intervensi PIS-PK
Hasil Kegiatan :

Interveni PIS-PK dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 30 Januari 2019 di desa Sangsit Banjar Pabean
Jumlah Keluarga yang dikunjungi 4
No IKS IKS
No Nama KK indikator yang di intervensi evaluasi
Rumah LAMA BARU

kepala keluarga
tensi masih tinggi
dan sudah minum
obat serta masih
1 NYOMAN DAMA 117 0,5 0,833 HT, ROKOK, JKN
aktif merokok,
semua ART sudah
memiliki JKN yang
didapat dari desa.

anggota keluarga
yang merokok
belum bisa berhenti
WAYAN
2 117 0,75 0,875 ROKOK, JKN merokok, semua
SOMAYASA
ART sudah
memiliki JKN yang
didapat dari desa.

pasangan ART tidak


memakai KB
karena masih
KETUT GUNTUR
menginginkan anak
3 KUSUMA 19 0,5 0,6 KB,TUMBANG, ROKOK
laki-laki, anak tidak
NEGARA
pernah diajak
timbang, kepala RT
aktif merokok.

ART masih aktif


merokok, semua
4 AMIN HIDAYAT 119 0,71 0,857 ROKOK, JKN ART sudah
memiliki JKN yang
didapat dari desa.
Sangsit, 30 Januari 2019
Nama Tanda tangan
1.Ida Ayu Wijayanti

2.Luh Mudiani
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. (0362) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN


Tujuan : intervensi PIS-PK
Hasil Kegiatan :

Interveni PIS-PK dilaksanakan pada kamis tanggal 31 Januari 2019 di desa sangsit, pabean
Jumlah Keluarga yang dikunjungi 4
No IKS IKS indikator yang di
No Nama KK evaluasi
Rumah LAMA BARU intervensi

kepala keluarga masih aktif


merokok, ART tidak
1 SAWALI 120 0,6 0,75 KB, ROKOK menggunakan KB karena
menginginkan anak
perempuan.

ART tidak menggunakan KB


karena masih menginginkan
anak, jumlah anak saat ini 2.
I KETUT YOGI KB,ASI,
2 20 0,63 0,714 anaknya tidak asi eksklusif
ARTHA TUMBANG
karena sudah dibantu dengan
sufor dan tidak rutin timbang
setiap bulan.

NYOMAN
3 21 0,6 1 JKN ART sudah memiliki JKN
SARIANIS

NENGAH ART masih aktif merokok, dan


4 22 0,5 0,6 ROKOK, JKN
SUDARMA belum memiliki JKN

Sangsit, 31 Januari 2019


Nama Tanda tangan
1.Ida Ayu Wijayanti

2.Luh Mudiani
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. (0362) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN


Tujuan : intervensi PIS-PK
Hasil Kegiatan :

Interveni PIS-PK dilaksanakan pada kamis tanggal 4 April 2019 di desa Bungkulan
Jumlah Keluarga yang dikunjungi 2

No IKS IKS indikator yang di


No Nama KK evaluasi
Rumah LAMA BARU intervensi

Kepala keluarga masih tetap


merokok, ada 1 orang anaknya
1 Made Sri Dana 4 0,4 0,6 Rokok, JKN, SAB yang belum memiliki JKN,
semua ART sudah biasa
menggunakan air bersih.

semua ART sudah memiliki JKN,


kepala keluarga masih tetap
Rokok, JKN, SAB, merokok, dan semua ART belum
2 Made carik 5 0,2 0,6
Jamban menggunakan Jamban terkait
biaya. Dan ART sudah mulai
menggunakan air bersih.

Sangsit, 4 April 2019


Nama Tanda tangan
1. Komang Ariastini

2.Luh Mudiani
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. (0362) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN


Tujuan : intervensi PIS-PK
Hasil Kegiatan :

Interveni PIS-PK dilaksanakan pada kamis tanggal 5 April 2019 di desa Bungkulan
Jumlah Keluarga yang dikunjungi 2

No IKS IKS indikator yang di


No Nama KK evaluasi
Rumah LAMA BARU intervensi

Pasangan ART tidak


menggunakan KB karena masih
menginginkan anak (anak 1), dan
sudah menggunakan air bersih.
KB, Rokok, JKN,
1 Ketut Darma 6 0 0,25 Kepala RT belum bisa berhenti
SAB, Jamban
merokok, dan semua ART masih
belum menggunakan jamban
(Disungai), 1 orang belum
memiliki JKN (istrinya).

kepala rumah tangga masih


merokok, semua ART belum
Rokok, JKN, SAB,
2 Kadek Sugiana 13 0,43 0,714 memiliki JKN, dan semua sudah
Jamban
menggunakan air bersih serta
menggunakan jamban.

Sangsit, 5 April 2019


Nama Tanda tangan
1. Komang Ariastini

2.Luh Mudiani
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. (0362) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN


Tujuan : intervensi PIS-PK
Hasil Kegiatan :

Interveni PIS-PK dilaksanakan pada kamis tanggal 6 April 2019 di desa Bungkulan
Jumlah Keluarga yang dikunjungi 2

No IKS IKS indikator yang di


No Nama KK evaluasi
Rumah LAMA BARU intervensi

semua sudah memiliki JKN


kecuali anak paling kecil sedang
1 Ketut Mudiarja 14 0,4 0,8 JKN,SAB, Jamban tidak aktif, semua ART sudah
biasa menggunakan SAB dan
jamban.

kepala RT masih merokok, semua


ART sudah memiliki JKN dan
2 Wayan Mudarsa 16 0,4 0,8 Rokok, JKN, SAB
sudah menggunakan air bersih
untuk sehari hari.

Sangsit, 6 April 2019


Nama Tanda tangan
1. Komang Ariastini

2.Luh Mudiani
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. (0362) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN


Tujuan : intervensi PIS-PK
Hasil Kegiatan :

Interveni PIS-PK dilaksanakan pada kamis tanggal 8 April 2019 di desa Bungkulan
Jumlah Keluarga yang dikunjungi 2

No IKS IKS indikator yang di


No Nama KK evaluasi
Rumah LAMA BARU intervensi

ART sudah memiliki JKN, dan


mempunyai riwayat HT namun
HT, JKN, SAB,
1 Ketut Manik 18 0,2 0,4 sudah tertur mnum obat, ART
Jamban
belum memiliki SAB dan jamban
karena kendala biaya.

kepala RT masih merokok, semua


ART sudah memiliki JKN dan
2 Made Erawan 19 0,4 0,8 Rokok, JKN, SAB
sudah menggunakan air bersih
untuk sehari hari

Sangsit, 8 April 2019


Nama Tanda tangan
1. Komang Ariastini

2.Luh Mudiani
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. (0362) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN


Tujuan : intervensi PIS-PK
Hasil Kegiatan :

Interveni PIS-PK dilaksanakan pada kamis tanggal 11 April 2019 di desa Bungkulan
Jumlah Keluarga yang dikunjungi 2

No IKS IKS indikator yang di


No Nama KK evaluasi
Rumah LAMA BARU intervensi

Anaknya yang paling kecil tidak


rutin ditimbang, kepala RT masih
Nyoman Tumbang, Rokok, merokok, Semua ART sudah
1 22 0,33 0,5
Wiryawan JKN, SAB memiliki JKN kecuali ank paling
kecil, dan sudah mulai
menggunakan air bersih.

kepala RT masih merokok, semua


2 Made Mudana 23 0,4 0,8 Rokok, JKN, SAB ART sudah memiliki JKN, dan
sudah menggunakan SAB.

Sangsit, 11 April 2019


Nama Tanda tangan
1. Komang Ariastini

2.Luh Mudiani
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
PUSKESMAS SAWAN I
Jl. Raya Sangsit – Singaraja Telp. (0362) 24960

LAPORAN HASIL KEGIATAN


Tujuan : intervensi PIS-PK
Hasil Kegiatan :

Interveni PIS-PK dilaksanakan pada kamis tanggal 13 April 2019 di desa Bungkulan
Jumlah Keluarga yang dikunjungi 2

No IKS IKS indikator yang di


No Nama KK evaluasi
Rumah LAMA BARU intervensi

Kepala RT masih merokok,


semua ART memiliki JKN, dan
1 Ketut Dania 25 0,4 0,8 Rokok, JKN, SAB
semua art sudah menggunakan
air bersih.
Kepala RT masih merokok,
Nyoman Merta semua ART memiliki JKN, dan
2 27 0,4 0,8 Rokok, JKN, SAB
Jerempu semua art sudah menggunakan
air bersih.

Sangsit, 13 April 2019


Nama Tanda tangan
1. Komang Ariastini

2.Luh Mudiani