PROYEK : POWER PLANT PAKET III PLTMG TANJUNG SELOR 15 MW

HSE MONTHLY REPORT

PERIODE :

22 Februari - 21 Maret 2019

HSE DEPARTMENT
 i

TABLE OF CONTENTS

HSE MONTHLY SUMMARY REPORT………………………… 1

LIST OF MANPOWER…………………………………………………… 2

MONTHLY SAFETY RECORD…………………………………………… 3

HSE PERFORMANCE STATISTIC……………………………… 4

HSE PROGRAM…………………………………………………………… 6

RECORD NEARMISS REPORT…………………………………… 7

RECORD UNSAFE ACTION/CONDITION………………………………… 8

LAPORAN PENCEMARAN LINGKUNGAN………………………………. 9

ATTACHMENT PICT DOCUMENTATION HSE ACTIVITY…………………. 11

ii
 SHE MONTHLY SUMMARY REPORT
PROYEK : POWER PLANT PAKET III PLTMG TANJUNG SELOR
15 MW

Tanggal pelaporan 22 Februari - 21 Maret 2019

Jumlah pelaksanaan hari kerja - 395 Hari
Jumlah hari kerja sampai saat ini 387 Hari
Sisa hari kerja 8 Hari

NO ITEM Unit JUMLAH KETERANGAN

1 MANPOWER
Indirect
Project Manager Manpower 1
Deputy Project Manager Manpower 1
Kasie Engineering Manpower 0
HRGA Manpower 1
Finance Manpower 1
SHE Officer Manpower 1
Quality Control Manpower 1
Project Control Manpower 0
Mekanik Electric Manpower 0
Mekanik Mesin Manpower 2

Direct
Logistic Manpower 2
Safety Girl Manpower 0
Safety Man Manpower 0
Pelaksana Sipil Manpower 1
Surveyor Manpower 1
Ast. Surveyor Manpower 0
Driver Manpower 1
Operator Manpower 2
Pekerja Harian Sipil Manpower 2
Admin HRD Manpower 0
Admin Logistik Manpower 0
Admin Finance Manpower 1
Cleaning Service Manpower 1
Security Manpower 3
Staff QC Manpower 0
Drafter Manpower 0
Engginering Manpower 2
Staff Engginering Manpower 1
Pekerja Sipil Manpower 11
TIM Roofing Manpower 0
TIM Scaffolder Manpower 5
TIM Tanki Manpower 6
TIM Structure Manpower 0
Pekerja Harian KSO WIKA & WRK Manpower 0

Total Manpower Manpower 47

2 MANDAYS/ Jumlah Hari kerja Orang Mandays 1508

3 MANHOURS/ Jumlah Jam Kerja Orang Manhours 12064 (Manday x 8 Jam)

4 FR (Frequency Rate)/ Tingkat Kekerapan Sasaran

FR NLTI (Non Lost Time Injury) Tanpa Hilang Waktu kerja Case 0
FR LTI (Lost time Injury) Hilang Waktu kerja Case 0
5 SR (Severity Rate)/ Tingkat Keparahan Days Lost 0

6 INCIDENT
NEARMISS Case
ACCIDENT
- Accident /Kejadian Case
- Days Lost /Hilang Waktu Kerja Days Lost

7 SHE MEETING
Issued/ Temuan Case
Closed Case

8 SHE INSPECTION Times 20 all Inspeksi

9 TRAINING/ Pelatihan & Sosialisasi Person

SHE Induction Person 6

10 Communication / Komunikasi
Safety Morning Talk 1 Monthly
Tools Box Meeting 26 Monthly

Di Ketahui Dilaporkan Oleh,

Bambang Kusmono Dian Pranata Putra

Project Manager HSE Officer

1
 DAFTAR ABSEN MAN POWER

22 Februari - 21 Maret 2019

No. Deskripsi
22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
INDIRECT
1 Project Manager 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Deputy Project Manager 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Site Manager 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kasie Engineering 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 HRGA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Finance 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 SHE Officer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Quality Control 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Project Control 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Mekanik Electric 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Mekanik Mesin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

TOTAL INDIRECT MP 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
DIRECT
1 Logistic 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 Safety Girl 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Safety Man 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Qc Mechanical 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pelaksana Sipil 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Surveyor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Ast. Surveyor 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Driver 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Operator 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
10 Pekerja Harian Sipil 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11
11 Admin HRD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Admin GA 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Admin Finance 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Admin Dokumen Control 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cleaning Service 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Security 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
17 Staff QC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Drafter 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
19 Engginering 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 Staff Engginering 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Pekerja Harian Suwarno 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
22 Pekerja Harian Bambang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Pekerja Harian Nanang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 TIM Structure 6 6 6 6 6 6 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
25 Pekerja Baja ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 TIM Tangki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 TIM Scaffolder 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
28 TIM Pemasangan Plafon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 TIM Pengecatan Tanki 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
30 TIM Pemasangan atap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL DIRECT MP 54 54 54 54 54 54 54 48 44 44 44 43 44 44 44 44 40 40 39 40 40 40 40 40 40 40 40 40
GRAND TOTAL 61 61 61 61 61 61 61 55 51 51 51 50 51 51 51 51 47 47 46 47 47 47 47 47 47 47 47 47

DIKETAHUI DILAPORKAN

Bambang Kusmono Dian Pranata Putra

Project Manager HSE Officer

2
 Number : 03/SHE/MSR/VII/2016
PT. WIJAYA KARYA REKAYASA KONSTRUKSI
Period : March 2019
Revision : 0
MONTHLY SAFETY RECORD Page : 01 of 01

Project Name Power Plant Paket III Tanjung Selor 15 MW Owner/Main Cont PLN / WIKA-WRK KSO
Project Location Tanjung Selor, Kalimantan Utara Contract Project No.
Detail Job Pekerjaan Civil Works Letter SPK Date 4 Juli 2017
Start Of Project 1 Agustus 2017

Frequency rate and severity rate shall be calculated using the following data and formulas :

Total Total Total Man Hours Num. of Lost Time Num. of Total Number of Frequency Rate Severity Rate
No. Remarks
Manpower Manday Worker Accident Lost Days Fatality (%) (%)

1 47 1,508 12,064 - - - - -

Note :
Number Lost Time Accident Number of Lost Days
Frequency Rate = x 1.000.000 Severity Rate = x 1.000.000
Total Man Hour Worker Total Man Hour Worker

3
 Number : 03/SHE/MSR/VII/2016
PT. WIJAYA KARYA REKAYASA KONSTRUKSI Period : March 2019
Revisi : 0
SAFETY PERFORMANCE STATISTIC Page : 01 of 01

Recordable
Number of Recordable Work Injuries Frequency Rate Severity
Work - Day
Total Exposure Total Man Perm. Perm. Lost Rest Med Total Total Lost Rest Lost Total Average
No. Month of
Hours Power
Fatal Total Partial Workday Work Treadm Lost Rec. ble Work Work Time Rec. ble Days
Disability Disability Case Case Case Time case Case Days Days Injuries Rate Away
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Desember 30,690 99 - - - - - - - - - -
2 Januari 25,820 77 - - - - - - - - - -
3 Februari 18,300 61 - -
4 Maret 12,064 47 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
16
17
18

Total : 86,874 - - - - - - - - - - -

To Fill this form : ACCIDENT SUMMARY :

1. isi data di kolom: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, dan 14. 1. Accident Frequency Rate : - / million name hours
2. kolom 11, 12, 15, 16, dan 17 akan otomatis terisi 2. Accident Severity Rate : -

Note :

*) Name and Function for accident with lost time Injuries.

 JO WIKA - MPK
LIST OF TEMPORARY WORKER
MAJOR OVERHAUL - PLTD MFO 50 MW PESANGGARAN - BALI

START WORK FINISH WORK

NO CLASIFFICATION MANPOWER NAME MANDAYS
DATE DATE

1 Mechanical Helper Agus Heriyanto 28-Mar-13 #VALUE!

2 Mechanical Helper Hudi Santoso 28-Mar-13 #VALUE!
3 Mechanical Helper Sudi Wiyono 28-Mar-13 #VALUE!
4 Mechanical Helper Training Ahmad Fanani 28-Mar-13 #VALUE!
5 Mechanical Helper Zaenal Arifin 28-Mar-13 #VALUE!
6 Mechanical (Mirlindo) Ato Sugiarto 2-Apr-13 #VALUE!
7 Mechanical (Mirlindo) Dartono 3-Apr-13 #VALUE!
8 Superintendent Engineer (MAN Diesel & Turbo) Tino Deibrich 3-Apr-13 #VALUE!
9 Mechanical (Mirlindo) Restu Yadi 5-Apr-13 #VALUE!
10 Mechanical (Mirlindo) Lusono 6-Apr-13 #VALUE!
11 Operator Training I Made Wira Adnyana 4-Apr-13 #VALUE!
12 Mechanical Helper Narto 7-Apr-13 #VALUE!
13 Mechanical Helper Fandi Romadhon 7-Apr-13 #VALUE!
14 Mechanical Helper Dahlan Fauzi 7-Apr-13 #VALUE!
15 Mechanical Helper Zaenal Arifin 7-Apr-13 #VALUE!
16 Superintendent Engineer (MAN Diesel & Turbo) Huang Edmond 9-Apr-13 #VALUE!
17 Supervisor SBA III (Shark Surya Distribution) Wahyudi 9-Apr-13 #VALUE!
18 Marketing (CV. Tjokro) Made Sutarjana 1-Apr-13 #VALUE!
19 Welder (CV. Tjokro) I Nyoman Ardana 1-Apr-13 #VALUE!
20 Welder (CV. Tjokro) I Pt. Gd Suarsana Yasa 1-Apr-13 #VALUE!
21 Site Engineer (PT. Trafindo) Suko Lestoyo 11-Apr-13 #VALUE!
22 Site Engineer (PT. Trafindo) Hartawan 11-Apr-13 #VALUE!

Total Mandays Of the Date : 22 Februari - 21 Maret 2019 #VALUE!

Total Manhours Of the Date : #VALUE!

Keterangan : JUMLAH JAM KERJA / MINGGU/7HARI : 40/7

RATA RATA JAM KERJA DALAM 7 HARI KERJA : 40/7 = 5.71 Jam/ hari

Denpasar, 22 Februari - 21 Maret 2019

Acknowledged by, Prepared
Dibuatby,
Oleh,

Hadi mardiyanto Yuli Priyanto

Plant Manager Safety Officer

FF0000(2)
 Number : 03/SHE/MSR/VII/2016
KSO PT. WIKA ( PERSERO ) - PT. WIKA REKON
Period : March 2019
Revision : 0
SAFETY PẺRFOMANCE STATISTIC Page : 01 of 01

Project Name PLTMG Tanjung Selor 15 MW Project Owner/Main Cont PLN / KSO PT. Wika - PT. WRK
Project Location Tanjung Selor - Bulungan - Kaltara Contract Project No. 0177.PJ/DAN.02.01/DIR/2017
Detail Job Pengurukan,Pembangunan Temporarry site office, Pekerjaan pembesian, Letter SPK Date 10-Jul-17
dan pekerjaan pile load test Start Of Project 17-Jul-17

Total Exposure Hours Wasco Total Man Power Wasco

Total Exposure Hours Wasco In Direct Direct Sub Kontraktor

41,540
15.43%
5.71%
20,782 21,088
13,280
6,750 6,579 7,024 6,984 8,712
6,138
2,511

17 1 7 7 7 7 18 18 8 8 8 8 8 8
g- p- 01 01 01 20 20 01 01 01 01 01 01
Au Se t2 v2 s2 n b ar
2 r2 ei
2 l2 us
2 t2
Ok No De Ja Fe Ap M Ju
Ag
ep 78.86%
5 5 5 5 5 M 5 5 5 5S
-2 2 2 2 -2 -2
5 2 -2 -2 5 -2
01 t- v- s- n r- r Ju
n -2 us
Ok No De Ja Fe
b
M
a Ap Ju
l
Ag
26 26 26 26 26 26 26 26 26 26

5
 Rekaman :
Lampiran :

SHE PROGRAMS MONITORING No.Dok :

Ra
Prog. No Description Person In Charge (PIC) Time Period
Ri 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Ra
1 Daily Report SHE
Ri
Ra Conditional
Additionl Program

2 Investigasi Kecelakaan SHE& Worker

Ri
Ra
3 Meeting Internal & Eksternal All Departement
Ri
Ra
4 Meeting HSE All SHE Contractor
Ri
Ra Conditional
5 Audit Internal All Departement
Ri

Ra
6 Inspeksi Alat Pelindung Diri SHE
Ri
Ra
7 Inspeksi APAR SHE
Ri
Safety Inspection

Ra
8 Inspeksi Kotak P3K SHE
Ri
Ra
9 Inspeksi P2H & Alat Berat SHE& Operator
Ri
Ra
10 Inspeksi Rambu/ Safety Sign and Poster K3 SHE
Ri
Ra
11 Inspeksi Tools equipment SHE all Project
Ri
Inspect

Ra Conditional
Health

ion

12 Medical Check Up SHE & HR HO / GA SITE

Ri

Ra
13 Manajemen Limbah SHE
Inspeksi

Ri
Enviro

Ra
14 House Keeping SHE
Ri

Ra Conditional
15 Training HSE
Training

Ri
SHE & All worker In Charge
Ra Conditional
16 Induksi Pekerja
Ri

All worker In charge With Main Ra

17 Safety Morning Talk
Contractor Ri
Communication

Ra
Programs

18 Tool Box meeting All worker In charge

Ri
Ra Conditional
19 Safety Patrol SHE All Contractor
Ri
Ra Conditional
20 Management Patrol All New Employee/Visitor
Ri

KETERANGAN : CATATAN :

: Rencana Inspeksi Tools Machine Inspeksi Tools Machine Inspeksi Tools Safety
Pompa air Welder Machine APAR
: Realisasi Generator / Genset Stamper Kotak P3K
Stamper Gerinda Full Body Harnes
: Tidak terlaksana Concrate Mixer Vibrator Sign & Poster HSE
Bucket Dump Truck Webing Sling
: Force Majeure Cut Bender Foco Truck
Bar Bender Excavator

6
 SHE LEVEL
PROYEK : POWER PLANT PAKET III PLTMG TANJUNG SELOR 15 MW

22 Februari - 21 Maret 2019

Bobot Nilai Skor

NO URAIAN
(B) (N) (BxN)
I KEBIJAKAN K3
1 Kebijakan SHE 3 0 0

II PERENCANAAN
1 HIRARC dan Aspect Impact Identification 5 0 0
2 Identifikasi Persyaratan Hukum & Aturan lainnya 3 0 0
3 Sasaran SHE 3 0 0
4 Program Manajemen SHE 3 0 0

III PENERAPAN & OPERASIONAL

1 Struktur & Tanggung Jawab 3 0 0
2 Pelatihan 3 0 0
3 Kompetensi Personil 5 0 0
4 Papan Informasi dan Komunikasi
a. Papan Informasi SHE 2 0 0
b. Komunikasi Ekstern 2 0 0
c. SHE Induction 2 0 0
5 Dokumentasi
a. Pendokumentasian 3 0 0
b. Statistik 3 0 0
6 Pengadaan Barang dan Jasa 3 0 0
7 Pengendalian Pekerjaan
a. Rambu-Rambu 3 0 0
b. Spanduk/Poster 2 0 0
c. Sistem Ijin Kerja 2 0 0
d. Pengawasan Pekerjaan 2 0 0
e. Gudang 3 0 0
f. Lay Out Management 2 0 0
g. Inspeksi Pekerjaan 2 0 0
8 Pengendalian Material Berbahaya 3 0 0
9 Kelayakan Alat Berat 4 0 0
10 Keadaan Darurat 3 0 0

IV TINDAKAN PEMERIKSAAN DAN PERBAIKAN 0

1 Audit 3 0 0
2 Inspeksi SHE
a. Alat bantu. 2 0 0
b. Peralatan SHE 2 0 0
c. Pemantauan Lingkungan 3 0 0
3. Penanganan Kecelakaan 3 0 0
4. Penanganan Pencemaran Lingkungan 3 0 0
5. Penyakit Akibat Kerja 3 0 0
6. Klinik Kesehatan 3 0 0
7. Kantin/ Warung Pekerja/ Katering 2 0 0

6
 V. EVALUASI PENAATAN
Evaluasi Pemenuhan Peraturan Perundangan 2 0 0

VI STATISTIK SHE
1. Statistik K3L 25 0 0

VII IMPLEMENTASI BENCHMARK PROJECT

1. KEGIATAN RUTIN
1. Pelaksaan QSHE Morning Talk 4 0 0
2. Pelaksanaan Toolbox meeting 4 0 0
3. Pelaksanaan QSHE meeting 4 0 0
4. Pelaksanaan QSHE Patrol 4 0 0
5. Pelaksanaan Kebersihan secara serentak 3 0 0
6. Melakukan daily meeting sesuai dengan 3 0 0
kondisi masing-masing proyek

PIMPINAN SEBAGAI ROLE MODEL PELAKSANAAN

2.
QSSHE DAN 5R
1. MP dan setiap Kasie terlibat QSHE Morning 8 0 0
2. Talk
MP memimpin QSHE Meeting 8 0 0
3. MP dan setiap Kasie terlibat dalam QSHE 8 0 0
4. Patrol
MK/Pelut memimpin toolbox meeting 6 0 0
5. Pelaksana terlibat dalam toolbox meeting 4 0 0
6. MP dan setiap Kasie terlibat kebersihan 4 0 0
serentak
3. PERLENGKAPAN STANDAR
1. Seluruh pegawai menggunakan APD standar 4 0 0
: helmet, wearpack, safety shoes
2. Seluruh pekerja menggunakan APD standar 4 0 0
helmet, wearpack, safety shoes + APD
sesuai pekerjaannya
3. Sudah menetapkan penjepit atau alat 3 0 0
lainnya sebagai salah satu alat dan simbol
gerakan kebersihan dan dilaksanakan
secara konsisten

4 KETERLIBATAN SUBKON DAN MANDOR

1. Setiap subkon dan mandor wajib ada SHE 3 0 0
officer yang kompeten dan jumlah
disesuaikan dengan tingkat risiko pekerjaan 0
2. Seluruh subkon dan mandor menghadiri 3 0
QSHE morning talk dan toolbox meeting
setiap hari dan tepat waktu
3. Seluruh subkon dan mandor melaksanakan 3 0 0
5R secara periodik dan konsisten

200 800

nb : Klinik kesehatan dan papan pengumuman SHE disediakan oleh main contractor

6
 LAPORAN STATISTIK KECELAKAAN FR - SR (Tahun 2013)
#REF!

Periode Pelaksanaan : #REF! s/d #REF!

Periode Pelaporan s/d tanggal : 22 Februari - 21 Maret 2019

s/d JUMLAH AKUMULASI KEJADIAN HARI HILANG RATE

MANHOURS TOTAL TOTAL TOTAL HARI

NO BULAN PER BULAN MANHOURS KEJADIAN HILANG
RINGAN STMB BERAT MENINGGAL JUMLAH RINGAN STMB BERAT MENINGGAL JUMLAH FREQUENCY SEVERITY

Column1 Column2 Column3 Column4 Column5 Column6 Column7 Column8 Column9 Column10 Column11 Column12 Column13 Column14 Column15 Column16 Column17 Column18 Column19 Column20
###
1 JANUARI 10,274 212,857 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 FEBRUARI 9,149 222,006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MARET 10,485 232,491 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 APRIL 13,835 246,326 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 MEI 16,651 262,977 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 JUNI 14,766 277,743 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 JULI 11,428 289,171 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 AGUSTUS 16,532 305,703 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 SEPTEMBER 13,714 319,417 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 OKTOBER 11,429 330,846 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 NOPEMBER 16,457 347,303 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 DESEMBER 14,171 361,474 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

T0TAL 361,474 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TARGET PENCAPAIAN FR (FREQUENCY RATE) ≤ 10 AKTUAL FREQUENCY RATE 0

TARGET PENCAPAIAN SR (SEVERITY RATE) ≤3 AKTUAL SEVERITY RATE 0

CATATAN :
KEJADIAN
Luka Ringan : Luka yang memerlukan perawatan medis sehingga tidak dapat melakukan tidak lebih dari satu hari
Sementara Tidak Mampu Bekerja : Cidera yang mengakibatkan luka dimana korban kehilangan hari kerja lebih dari 1 (satu) hari sampai dengan 35 (Tiga puluh lima) hari
Luka Berat : Cidera yang mengakibatkan cacat tetap, yaitu kehilangan atau tidak berfungsinya salah satu atau beberapa organ tubuh atau gangguan jiwa atau cidera yang mengakibatkan uka dimana korban kehilangan hari kerja lebih dari 35 (Tiga puluh lima) hari
Meninggal : Kecelakaan kerja yang mengakibatkan hilangnya nyawa korban

HILANG HARI KERJA : Hari pada saat kejadian tidak dianggap hari hilang, Hari hilang baru dihitung setelah hari berikutnya

Dilaporkan Oleh,

Hadi Mardiyanto
Plant Manager

FF0000(7)
 REKAPITULASI LAPORAN NEARMISS
PROYEK : POWER PLANT PAKET III PLTMG TANJUNG SELOR 15 MW

Periode sampai dengan : 22 Februari - 21 Maret 2019

FAKTOR PENYEBAB
Tanggal
No. Waktu Nama Korban Unsafe Action* Unsafe Condition* Kronologis Kejadian Tindak lanjut agar terjadi kembali Status
Kejadian Sumber Nearmiss Type Nearmiss
(Tindakan Berbahaya) (Kondisi Berbahaya)

NIHIL

7
 Lampiran : 9.3.b
No.Dok. : WIKA-PEM-PM.03.11
No. Rek. : 01 (Amd. 03)

LAPORAN UNSAFE ACT dan UNSAFE CONDITION

PROYEK : POWER PLANT PAKET III PLTMG TANJUNG SELOR 15 MW

Periode : 22 Februari- 22 Maret 2019

No Tanggal Bahaya Potensial Lokasi Akibat Tindakan yang dianjurkan Status & Tgl
Unsafe Act Unsafe Condition
0
Tidak ada cedera
Pekerja ( Operator) melakukan perawatan Terjepit, Terbentur dan Terpeleset Wajib memakai APD sesuai jenis pekerjaan selama berada
1 3 Maret 2019 kendaraan tidak menggunakan APD Helm Front Office Close / 3 Maret 2019
dari Kendaraan Foco di area Proyek PLTMG 15 MW
dan Sepatu Safety

Akibat
1 Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
2 Cedera ringan/PP, kerugian materi sedang
3 Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
4 Cacat, kerugian materi besar
5 Kematian, kerugian materi sangat besar

8
 Lampiran : 9.7
No. Dok. : WIKA-PEM-PM-03.11
No. Rev. : 01 (Amd) 03

REKAPITULASI LAPORAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

PROYEK : POWER PLANT PAKET III PLTMG TANJUNG SELOR 15 MW

Periode : 22 Februari - 21 Maret 2019

Waktu kejadian / tanggal bulan Lokasi Evaluasi Jenis Dampak *) Kronologis Kejadian Tindak lanjut agar tidak terjadi kembali Status
Sumber Dampak

Gangguan Estetika
Penurunan SDA
Polusi Udara

Polusi Tanah
Polusi Air

Sosial

Keterangan : *) isi dengan "√"

9
 Laporan Limbah Barang Berbahaya dan Beracun
Proyek PLTMG Tanjung Selor 15 MW

Periode : 22 Februari - 21 Maret 2019

Tanggal
No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan
Masuk Keluar

25/02/19 : WIKA 10 L. Genset 125

1 Solar 180 Liter PT Wasco
KVA 140 L, Genset 50 KVAN 30 L.

2 680 Liter 26/02/19 : Engine 680 L PT Wasco

27/02/19 : Exavator 100 L, Genset

3 330 Liter 125 KVA 140 L, Genset 50 KV 70L, PT Wasco
Komproser 20 L

28/02/19 : Genset 125 KV 100 L,

4 130 Liter PT Wasco
Genset 50 KVA 30 L

01/03/19 : Genset 125 KVA 130L,

Genset 50 KVA 70 L, Genset 20 KVA
5 370 Liter PT Wasco
40 L, Genset 125 KVA 110L, Genset
50 KVA 20 L

02/03/19 : Exa 200 L, Genset 125

6 455 Liter KVA 130 L, Genset 50 KVA 50 L, PT Wasco
Solar Tangki 25 L

01/03/19 : Genset 125 KVA 130L,

Genset 50 KVA 70 L, Genset 20 KVA
7 390 Liter PT Wasco
40 L, Genset 125 KVA 110L, Genset
50 KVA 20 L

30/01/19 : Hilux 40 L, Genset 125

8 210 Liter KVA 100 L, Genset 50 KVA 30 L, PT Wasco
Compressor 40 L,

31/01/19 : Foco 60 L, Exa 70 L ,

9 290 Liter L300 20 L, Genset 125 KVA 100 L, PT Wasco
Genset 50 KVA 40 L

01/03/19 : Compressor 20 L, Foco

40 L, Exa 80 L + 100 L, Genset 50
10 490 Liter PT Wasco
KVA 80 L + 20L+20 L, Genset 125
KVA 70 L + 40 L + 20 L,

03/03/19 : Genset 125 KVA = 130 L,

11 220 Liter PT Wasco
Genset 50 KV 60 L, Mobil WIKA 20 L

04/03/19 : Genset 125 KVA 130L,

12 190 Liter PT Wasco
Genset 20 KV 40 L, FOCO 20 L

05/03/19 : Genset 125 KV 190 L,

Genset 50 KVA 80 L, Engine 400L,
13 920 Liter PT Wasco
Compresor 30 L, Foco 60L, Exavtor
160 L

06/03/19 : Genset 125 KVA 150L,

14 Liter PT Wasco
Genset 50 KVA 60L. Mobil Wika 40 L

08/03/19 : Genset 125 KVA 150 L,

15 Liter PT Wasco
Genset 50 KVA 40 L

09/03/19 : exavator 160 L, Foco 100

16 Liter L, Kompresor 40 L, Genset 125 KVA PT Wasco
130 L

10/03/19 : Genset 125 KVA 160 L,

17 250 Liter Genset 50 KVA 40 L, Genset 20KVA PT Wasco
40 L

11/03/19 : Genset 125 KVA 170 L,

18 Liter PT Wasco
Genset 50 KVA 40 L, Kompresor 40L

12/03/19 : Genset 125 KVA 170 L,

19 Liter PT Wasco
Genset 50 KVA 40 L

20 Liter 13/03/19 : Genset 125 KVA 110 L PT Wasco

14/03/19 : Genset 125 KVA 190 L,

21 Liter PT Wasco
Genset 50 KV 20 L

15/03/19 : Genset 50 KVA

22 Liter 40L,Genset 125 KVA 170 L, FOCO PT Wasco
60 L

23 Liter 16/03/19 : Genset 50KVA 60 L PT Wasco

17/03/19 : Genset 125 KVA 180 L,

24 230 Liter PT Wasco
Genset 50 KVA 50 L

18/03/19 : Genset 125 KVA 170 L,

25 310 Liter Genset 50 KVA 60 L,Kompresor 40 PT Wasco
L, Genset 20 KVA 40L

19/03/19 : Genset 125 KVA 170 L,

26 300 Liter PT Wasco
Gneset 50 KVA 30 L, Exa 100 L

20/03/19 : Kompresor 30 L, Genset

27 220 Liter PT Wasco
125 KVA 170 L, Genset 50 KVA 20 L,

21/03/19 : Genset 125 KVA 60 L,

28 90 Liter PT Wasco
Genset 50 KVA 30 L,

22/02/19 : Exa 100 L,Genset 20 KVA

29 Liter 20 L, Mobil Hilux 40 L, Genset 125 PT Wasco
KVA 100 L

Diketahui Dilaporkan

Bambang Kusmono Dian Pranata Putra

Project Manager HSE OFFICER

10
 FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN SHE
PLTMG TANJUNG SELOR 15 MW PROJECT

No. No.

1 2
Tanggal Tanggal

16 Maret
All Days 2019

Aktivitas Pengawasan General Safety Morning Talk with HSE

Ket. Ket.
WIKA&WRK

No. No.

3 4
Tanggal Tanggal

9 dan 12 04 dan 05
Maret 2019 Maret 2019

Ket. Induction HSE Ket. Inspeksi Alat berat

No. No.

5 6
Tanggal Tanggal

09,10 08,10
Februari February
2019 2019

Ket Inspeksi Equipment Ket. Inspeksi APD dan Peralatan HSE

No. No.

7 8
Tanggal Tanggal

23 Februari,
02,09,16 All Days
Maret 2019

Ket General House Keeping Ket. Tool Box Meeting

11
 FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN SHE

PROYEK : POWER PLANT PAKET III PLTMG TANJUNG SELOR 15 MW

PERIODE :
22 Februari - 21 Maret 2019

No.

9
Tanggal

1/3/2018

Ket. Management Patrol & safety Patrol

 DAFTAR PERALATAN
PROYEK : POWER PLANT PAKET III PLTMG TANJUNG SELOR 15 MW
22 Februari - 21 Maret 2019

NO Deskripsi Type Quantity Mobilisasi Demobilisasi Remark

1 Excavator PC 200 1
2 Foco Truck Crane 1
3 Concrete Mixer 1
4 Concrete Bucket 1
5 Compaq 0
6 Baby Roller 0
7 Bar Cutting 1
8 Bar Bender 1
9 Genset 85 Kva 0
10 Genset 20 kVa 1
11 Genset 2 kVa 0
12 Welder Inverter 2
13 Stamper 1
14 Pompa air 3 Inch 3
15 Trowell 1
16 Cutting Tourch 1
17 Cutting Well 1
18 Gerinda 4 Inch 2
19 Gerinda 7 Inch 2
20 Jack Hammer 3 cm 1
21 Motor Grader 0
21