# REG :

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ARDIANSYAH

Nomor STR : 35.1.1.100.1.18.208371
Wahana : RS Umum Daerah Kudungga / KUTAI TIMUR
Universitas : Univ. Wijaya Kusuma

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia;

4. Bekerja sesuai dengan standar kompetensi, standar pelayanan dan standar profesi;

5. Mengintegrasikan semua pengetahuan, keterampilan, dan sikap yang diperoleh selama pendidikan
dan mengaplikasikannya dalam pelayan kesehatan;

6. Mengembangkan keterampilan praktik kedokteran pelayanan kesehatan primer yang menekankan

pada upaya promotif dan preventif;

7. Bekerja dalam batas kewenangan klinis, mematuhi peraturan internal fasilitas pelayanan
kesehatan, serta ketentuan hukum dan etika;

8. Berperan aktif dalam tim pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan;

9. Bersedia mentaati peraturan dan ketentuan pelaksanaan Internsip sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku;

10. Bersedia mengembalikan biaya (perjalanan, akomodasi, dan/atau biaya bantuan hidup) yang telah
saya terima dari anggaran negara jika mengundurkan diri pada saat pelaksanaan program internsip;
dan

11. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

.........................................., .......................... 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )