MODUL KHUSUS

I. Nyeri Punggung Bawah

Thomas Eko Purwata

A. Pendahuluan
Nyeri punggung bawah (NPB) dengan sinonim: nyeri boyok,
nyeri pinggang, low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, diantara sudut iga paling bawah dan sakrum. Nyeri
Punggung Bawah merupakan keluhan yang telah dikenal manusia sejak
jaman dahulu, frekuensinya sangat tinggi dan sering mengalami
kekambuhan. Prevalensi NPB di Amerika Serikat diperkirakan antara 15-
20% dan merupakan urutan kelima yang membawa pasien untuk mencari
pertolongan dokter.(Chou et al., 2007a) Di Indonesia prevalensi NPB
sebesar 18-29 %. (Meliala & Pinzon. 2005; Purwata et al., 2014)
Penyebab NPB sebagian besar (sekitar 85%) adalah nonspesifik, akibat
kelainan pada jaringan lunak berupa cedera otot, ligamen, spasmus, atau
keletihan otot. Penyebab yang serius (red flags) meskipun kasusnya
hanya kurang dari 4% tetapi perlu diwaspadai agar tidak sampai terlambat
penatalaksanaannya dan berakibat fatal. (Chou et al., 2007a, Chou &
Huffman. 2007b)
Pasien NPB akut non-spesifik biasanya sebagian besar akan sembuh
sendiri, banyak pasien yang mengobati dirinya sendiri tanpa pergi ke
dokter karena episode nyerinya yang singkat. (Atlas & Deyo, 2001)
Meskipun demikian angka kekambuhan NPB cukup tinggi dan cenderung
meningkat. Sebanyak 25-50% pasien mengalami episode NPB pada
tahun berikutnya.(Deyo& Phillips. 1996; Croft et al.,1998; Carey et al.,
1999)
Untuk mendapatkan diagnosis NPB yang tepat diperlukan anamnesis
yang cermat dan pemeriksaan fisik yang teliti sehingga penyakit spinal
yang serius (red flag) dapat terdeteksi. Nyeri Punggung Bawah kasusnya
banyak dan sering mengalami kekambuhan, biaya pemeriksaan
penunjang yang mahal, penyebab kehilangan jam kerja dan yang lebih

86 PAIN EDUCATION
 penting adalah banyak pasien NPB yang belum mendapat
penatalaksanaan yang memadai. Diperlukan upaya-upaya pencegahan
terjadinya NPB dan kekambuhannya serta pengobatan yang rasional
berdasarkan bukti-bukti klinis.
Penatalaksanaan NPB pada prinsipnya adalah secara konservatif dan
pembedahan. Pengobatan konservatif antara lain: pengobatan
farmakologi dan non farmakologi berupa: latihan, cognitive behavioral
therapy, manipulasi spinal, rehabilitasi. Sedangkan pengobatan
pembedahan memerlukan indikasi yang ketat untuk mencegah terjadinya
failed back syndrome.(Carey et al., 1999)

B. Tujuan :
Setelah menyelesaikan modul diharapkan peserta mampu :
– Mendiskusikan prevalensi NPB.
– Mengerti dampak NPB pada kualitas hidup pasien.
– Mampu menggolongkan pasien NPB berdasarkan diagnosis
triage.
– Mampu menggunakan alat diagnostik yang tepat untuk NPB.
– Mampu mengidentifasi red dan yellow flags dan merujuk pasien
ke spesialis terkait.
– Memahami patofisiologi NPB.
– Mampu mengelola pasien NPB dengan memilih terapi
farmakologik dan non-farmakologik yang tepat.

Patofisiologi NPB
Patofisiologi NPB tergantung dari etiologinya, tetapi pada prinsipnya
mekanisme nyeri pada NPB dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu :
1. Nyeri inflamasi/nosiseptif yang merupakan sebagian besar dari
nyeri pada NPB.
Nyeri ini akibat dari teraktivasinya nosiseptor perifer biasanya
akibat kelainan muskuloskeletal.

PAIN EDUCATION 87
 2. Nyeri neuropatik.
Nyeri ini akibat inflamasi dan kompresi dari akar saraf. Sekitar
37% penderita NPB kronik mengalami nyeri
neuropatik.(Freynhagen et al., 2006)
3. Nyeri campuran antara nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik.

Diagnosis NPB
Tatalaksana NPB yang rasional dan berdasarkan bukti-bukti klinis
memerlukan diagnosis yang praktis, efisien, tepat dan akurat.
Sebagian besar penyebab NPB tidak diketahui dengan pasti, biasanya
karena kelainan muskuloskeletal.(Bogduk, 2004) Seringkali tidak dapat
dibuktikan dengan pasti hubungan antara gejala klinis dengan kelainan
patoanatomi atau kelainan yang spesifik pada spinal.
Penyebab NPB sebagian besar (sekitar 85%) adalah nonspesifik,
akibat kelainan pada jaringan lunak, berupa cedera otot, ligamen,
spasmus atau keletihan otot. Stenosis spinal dan Hernia Nukleus
Pulposus (HNP) simtomatis sekitar 3-4%, sedangkan penyebab spinal
yang spesifik hanya sedikit. Keganasan hanya 0,7%, fraktur kompresi
4%, infeksi spinal 0,01%, Ankylosing Spondylitis 0,3-5% dan sindrom
kauda ekuina diperkirakan hanya 0,04%.(Jarvik & Deyo. 2003 ; Chou
et al. 2007a). Distribusi nyerinya bisa lokal, radikular, lokal dan
radikular, atau nyeri rujuk (referred pain ), NPB bisa akut (< 4 minggu),
subakut (4-13 minggu) dan kronik (>12 minggu).

Diagnosis Triage
Diagnosis didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
neurologik. Untuk tujuan penatalaksanaan lebih lanjut A Joint Clinical
Practice Guideline from the American College of Physicians and the
American Pain Society pada tahun 2007merekomendasikan diagnosis
triage NPB menjadi 3 kelompok besar yaitu : (Chou et al., 2007a;
Robinson & Apkarian. 2009), yaitu :

88 PAIN EDUCATION
 1. NPB non spesifik.
2. NPB karena gangguan neurologis (stenosis kanal dan
radikulopati).
3. NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (Red
Flags).

1. NPB non spesifik pada umumnya terdapat ciri-ciri sebagai

berikut :
ƒ Umur: 20-55 tahun.
ƒ Keadaan umum pasien baik.
ƒ Nyeri pada daerah paha, pantat dan lumbosakral.
ƒ Nyeri mekanik.

2. NPB karena gangguan neurologis :

ƒ adanya nyeri radikular/iskialgia.
ƒ nyeri menyebar sampai dibawah lutut, tidak hanya paha bagian
belakang.
ƒ riwayat nyeri / kesemutan yang lama.
ƒ Tanda Lasegue positif.
ƒ riwayat gangguan miksi / defekasi / fungsi seksual.
ƒ adanya saddle back anestesia / hipestesia.
ƒ adanya kelemahan tungkai dan gangguan gaya jalan.
Pada umumnya belum perlu dirujuk ke spesialis saraf dalam waktu
4 minggu pertama.

3. NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red

flags).
Kelainan patologik spinal yang serius antara lain keganasan tulang
vertebra, radang spinal dan sindrom kauda ekuina. Anamnesis
yang perlu diajukan antara lain adalah sebagai berikut (Croft et al.,
1998; Casey et al.,1999; Chou et al., 2007a) :
ƒ Usia: kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.
ƒ Riwayat trauma: kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian.
ƒ Riwayat adanya karsinoma.

PAIN EDUCATION 89
 ƒ Adanya penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas.
ƒ Pemakaian obat-obatan imunosupresan / kortikosteroid
sistemik.
ƒ Penyalahgunaan obat / narkoba.
ƒ Riwayat febris dan radang saluran kemih.

Penderita harus segera dirujuk ke spesialis terkait dalam waktu

kurang dari 4 minggu.

Yellow flags
Anamnesis seyogyanya juga meliputi asesmen faktor risiko
psikososial karena faktor psikososial dan stres merupakan prediktor
yang kuat yang dapat dipakai untuk meramalkan kemungkinan
risiko terjadinya NPB kronik ( yellow flags ). (Chou et al., 2007a;
Chou and Huffman , 2007b)

Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh kelainan diluar

punggung sehingga perlu disingkirkan kemungkinan penyebab dari
luar punggung seperti : pankreatitis, nefrolitiasis, aneurisma aorta,
endokarditis dan penyakit sistemik yang lain. (Chou et al., 2007a)

Pemeriksaan Penunjang
Neuroimaging
Pemeriksaan imejing dan penunjang diagnostik yang lain dilakukan
menurut indikasi dan tidak perlu dilakukan secara rutin. (Chou et
al., 2007)Seringkali kelainan radiografi berkorelasi negatif dengan
gejala klinik sehingga dapat mengarahkan pada intervensi yang
tidak perlu. (Deyo, 2001; Chou et al., 2007) Gambaran MRI atau
CT yang menunjukkan adanya bulging disc tanpa disertai
penekanan saraf seringkali non spesifik sehingga diperlukan
diagnostik penunjang yang lain seperti tes neurofisiologi. (Atlas &
Deyo. 2001;Chou et al.,2007a)

90 PAIN EDUCATION
 Foto polos
Pemeriksaan foto polos vertebra untuk evaluasi awal
disarankan pada pasien dengan risiko tinggi terjadinya fraktur
kompresi seperti riwayat trauma vertebra, osteoporosis dan
penggunaan steroid.( Chou et al.,2007a)

MRI atau CT sken

Pemeriksan ini dilakukan pada pasien dengan gejala
defisit neurologik yang progresif atau dicurigai menderita penyakit
spinal yang serius dimana keterlambatan diagnosis dapat berakibat
fatal. MRI lebih unggul daripada CT sken. (Jarvix & Deyo. 2002)
Pada pasien dengan NPB persisten dengan keluhan dan gejala
radikulopati atau stenosis spinal pemeriksaan MRI atau CT spinal
hanya disarankan pada pasien yang merupakan kandidat untuk
tindakan operasi. ( Chou et al., 2007a)

Neurofisiologi.
Pemeriksaan neurofisiologi dapat membantu membedakan apakah
lesinya bersifat iritatif atau kompresif.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laju endap darah, darah tepi lengkap, C reactive
protein , faktor rematoid, alkali fosfatase, kalsium dilakukan sesuai
dengan indikasi.

Tata laksana NPB

Pada prinsipnya tata laksana NPB dibagi 2 yaitu :
A. Terapi Konservatif
B. Terapi Pembedahan

A. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf,
memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta
meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.

PAIN EDUCATION 91
 Terapi konservatif dapat dibagi menjadi :
A.1. Terapi Farmakologi
A.2. Terapi Non Farmakologi

A.1. Terapi Farmakologi

Terapi farmakologi merupakan terapi yang paling sering

diberikan NPB. Perlu pertimbangan yang matang antara
manfaat dan efek samping obat-obatan NPB sebelum
memulai terapi. Obat-obatan memberikan manfaat jangka
pendek yang cukup baik pada pasien NPB. (Chou &
Huffman,2007b)
A.1.1. Analgesik dan OAINS ( Obat Anti Inflamasi Non-
Steroid)
Obat-obatan ini diberikan dengan tujuan mengurangi
nyeri inflamasi sehingga mempercepat kesembuhan.
Terdapat bukti-bukti klinis yang kuat bahwa analgesik
dan OAINS bermanfaat untuk NPB akut.( Chou,
2007a; Chou and Huffman, 2007b; Chou et al., 2008)
Contoh analgesik sederhana yang dapat dipakai
adalah paracetamol.
OAINS yang banyak dipakai adalah : sodium
diklofenak/potassium, ibuprofen, etodolak,
deksketoprofen dan selekoksib. OAINS terbukti lebih
unggul daripada analgesik dalam menghilangkan nyeri
tetapi kemungkinan timbulnya efek samping lebih
banyak terutama efek samping pada sistem
gastrointestinal. Tidak ada perbedaan yang bermakna
efikasi antara OAINS yang satu dengan yang lain.
(Purwata. 2003;Chou & Huffman. 2007b; Chou. 2008)
A.1.2. Obat pelemas otot (muscle relaxant)
Obat pelemas otot bermanfaat untuk NPB akut
terutama bila penyebab NPB adalah spasme otot.

92 PAIN EDUCATION
 Efek terapinya tidak sekuat OAINS, seringkali di
kombinasi dengan OAINS dan analgesik. Sekitar 30%
memberikan efek samping mengantuk ( Jarvik, 2002;
Chou, 2008)
Contoh: eperison, tisanidin, karisoprodol, diasepam
dan siklobensaprin.

A.1.3. Opioid
Obat ini cukup efektif untuk mengurangi nyeri, tetapi
seringkali menimbulkan efek samping mual dan
mengantuk disamping pemakaian jangka panjang bisa
menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.
Disarankan pemakaiannya hanya pada kasus NPB
yang berat. (Weinstein et al., 2008)

A.1.4. Kortikosteroid oral

Pemakaian kortikosteroid oral terbukti tidak efektif
untuk NPB, pada pemakaian jangka panjang banyak
efek sampingnya.( Chou & Huffman ,2007b; Croft et
al.,1998)

A.1.5. Analgesik adjuvan.

Pada nyeri campuran dapat dipertimbangkan
pemberian analgesik adjuvan seperti : antikonvulsan
(pregabalin, gabapentin, karbamasepin,
okskarbasepin, fenitoin), antidepresan (amitriptilin,
duloksetin, venlafaksin), penyekat alfa (klonidin,
prasosin), opioid(kalau sangat diperlukan),
kortikosteroid (masih kontroversial). Kombinasi
pregabalin dan selekoksib lebih efektif menurunkan
skor nyeri pada NPB dibanding dengan monoterapi
pregabalin atau selekoksib (Romano et al., 2009)

PAIN EDUCATION 93
 A.1.6. Suntikan pada titik picu
Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan
campuran anestesi lokal dan kortikosteroid ke dalam
jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang
punggung, Cara ini masih kontroversi.(Purwata. 2003;
Chou & Huffman, 2007b)

A.2. Non farmakologi

NPB akut
ƒ Terapi latihan.
Terapi latihan pada NBP akut manfaatnya tidak begitu
besar.
ƒ Manipulasi spinal (kiropraktik).
Pada pasien NPB akut tanpa radikulopati dapat
dipertimbangan terapi manipulasi spinal yang telah
terbukti bermanfaat.
ƒ Tirah baring.
Lamanya tergantung kasus, sebaiknya dilakukan tidak
lebih dari 3 hari dan diusahakan untuk kembali ke aktivitas
normal secepat mungkin, karena tirah baring yang lama
bisa menimbulkan kelemahan otot dan demineralisasi
tulang.
ƒ Korset lumbal
Korsert dan penopang lumbal yang lain terbukti tidak
mengurangi nyeri pada pasien NPB akut.
ƒ Kompres hangat
Kompres hangat dapat memberikan manfaat untuk
mengurangi sakit pada NPB akut.
- Traksi
Tidak cukup bukti traksi pelvis bermanfaat untuk NPB.
(Chou et al., 2007c)

94 PAIN EDUCATION
 NPB kronik
Rehabilitatif
Pada NPB subakut dan kronik rehabilitasi interdisiplin intensif
termasuk terapi latihan, akupunktur, manipulasi spinal dan
cognitive behavioral therapydapat memperbaiki status
fungsional dan mengurangi nyeri untuk jangka pendek dan
panjang.(Chou et al., 2007a; Chou et al., 2007c)
x TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation):
manfaat TENS tidak jelas.(Chou et al.,2007c)
x Korset lumbal
Korset lumbal mungkin bermanfaat untuk mencegah
kambuhnya NPB dan mengurangi nyeri pada NPB
kronik.( Chou et al.,2007c)
x Terapi Latihan
pada NBP akut manfaatnya tidak begitu besar, tetapi
pada NBP kronik didapatkan bukti-bukti yang kuat
bahwa terapi latihan bermanfaat.(Shen et al.,
2006).Latihan memperkuat otot punggung dengan
memakai alat tidak terbukti lebih efektif daripada latihan
tanpa alat ( Chou et al., 2007 c)
x Akupunktur
Akupunktur bermanfaat untuk NPB.(Chou et al., 2007 c)
x Intervensi psikologis
Cognitive Behavioral Terapi dan Progressive Relaxation
terbukti lebih efektif untuk NPB kronik dan subakut
daripada plasebo dan sham therapy.( Chou et al.,
2007c)
x Pencegahan nyeri punggung .( Wirawan. 2004; Chou et
al., 2007 c)
- Penjelasan pada pasien tentang penyakit yang
dideritanya.
- Pemberian brosur-brosur yang berisi aktivitas yang
harus dihindari, dan petunjuk latihan untuk

PAIN EDUCATION 95
 memperkuat otot punggung membantu pasien untuk
mencegah kekambuhannya.

C. Upaya-upaya pencegahan
Pencegahan nyeri punggung
x Tindakan pencegahan adalah tindakan terpenting.
x Lakukan kegiatan sehari-hari dengan baik dan benar, karena nyeri
punggung sering akibat postur yang salah serta akibat beban di
tulang belakang.
x Olahraga yang teratur terutama olahraga yang dapat memperkuat otot
punggung seperti renang, bersepeda, senam lantai dan jalan santai.
x Hidup santai, mendengarkan musik, menjalankan ajaran agama,
membaca, berekreasi dan menekuni hobi.(Wirawan, 2004; Chou,
2008)

Pencegahan untuk yang sedang nyeri punggung.

x Jangan mengangkat, mendorong atau menarik.
x Jangan membungkuk atau jongkok terlalu lama.
x Usahakan supaya tidak batuk atau mengejan.
x Hindari naik turun tangga ataupun pekerjaan fisik yang mengeluarkan
banyak tenaga.
x Jangan menggunakan sepatu bertumit tinggi.

Pencegahan kambuhnya nyeri punggung

x Berusaha duduk dan berdiri dengan sikap yang benar.
x Berusaha melakukan latihan secara teratur.
x Tidur yang cukup.
x Hidup dalam batas ketegangan yang normal.
x Berusaha mengurangi berat badan jika kegemukan.
x Jangan mengambil risiko jika aktivitas itu mengganggu pinggang anda.

96 PAIN EDUCATION
 B. Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan memerlukan indikasi yang ketat untuk
mencegah terjadinya failed back syndrome (kegagalan dan
kekambuhan setelah operasi).Dalam panel diskusi American Pain
Society 27th Annual Scientific Meeting di Florida, 8 Mei 2008
disimpulkan bahwa terdapat bukti-bukti yang konsisten pada
pasien HNP yang dilakukan tindakan diskektomi memberikan hasil
baik dalam jangka pendek dibandingkan dengan terapi konservatif,
tetapi hal ini hanya bertahan 3-6 bulan, setelah itu hasilnya hampir
sama. (Jeffrey. 2008) Hal yang sama juga terjadi pada pasien
stenosis kanal yang di operasi, di mana hasilnya lebih baik
daripada terapi konservatif hanya dalam 2 tahun pertama.Pada
NPB non spesifik terapi pembedahan tidak lebih baik daripada
terapi konservatif.(Weinstein. 2008; Jeffrey. 2008)
Pembedahan tidak dapat mengembalikan kekuatan otot
tetapi mencegah agar tidak lebih lemah., terapi ini lebih berguna
untuk nyeri tungkai dengan keberhasilan > 90% daripada untuk
nyeri punggung. Terapi pembedahan perlu dipertimbangkan pada
keadaan sebagai berikut:
x Setelah satu bulan dirawat konservatif tidak ada kemajuan.
x Iskhialgia yang berat sehingga pasien tidak mampu menahan
nyerinya.
x Iskhialgia menetap atau bertambah berat.
x Adanya gangguan miksi / defekasi dan seksual.
x Ada bukti klinik terganggunya akar saraf.
x Ada kelemahan otot tungkai bawah. (Purwata, 2003; Sadeli &
Tjahjono. 2001)

Prognosis
Sekitar 90% NPB akut adalah benigna, sembuh spontan dalam
4-6 minggu tetapi cenderung berulang. NPB dengan sindrom radikular
sembuh spontan dalam 2 minggu, sebagian kecil dalam 6-12 minggu,
dan yang membutuhkan tindakan bedah hanya 1-2%.

PAIN EDUCATION 97
D. RINGKASAN
Tata laksana NPB yang rasional dan berdasarkan bukti-bukti klinis
memerlukan diagnosis yang praktis, efisien, tepat dan akurat. Diagnosis nyeri
punggung sebagian besar dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan neurologi. Pemeriksaan penunjang dan laboratorium
dikerjakan jika didapatkan tanda-tanda bahaya (red flag) dan pada pasien
NPB yang belum sembuh dengan terapi konservatif dalam waktu 1 bulan.
Penatalaksanaan NPB pada prinsipnya adalah secara konservatif dan
pembedahan. Pengobatan konservatif antara lain: latihan, cognitive
behavioral therapy, manipulasi spinal, rehabilitasi dan medikamentosa,
sedangkan pengobatan pembedahan memerlukan indikasi yang ketat untuk
mencegah terjadinya failed back syndrome.

98 PAIN EDUCATION
Referensi
1. Atlas, S.J, Deyo, R.A. 2001.Evaluating and managing acute low back pain
in the primary care setting. J Gen Intern Med,16:120-31.
2. Bogduk, N. 2004.Management of chronic low back pain. M J A, 180:79-83.
3. Carey, T.S, Garret, J.M, Jackman, A, H.1999. Recurrence and care
seeking after acute back pain: results of long-term follow-up study. Med
Care,37:157-64.
4. Chou R, Qaseem, A, Snow, V, Casey. D, Cross, T/J, Shekelle, P, et al.
2007a.Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians And the American Pain
Society. Ann Intern Med, 47:478-91.
5. Chou,R, Huffman, L.H. 2007b. Medications for acute and chronic low back
pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American
College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med, 47:505-
14.
6. Chou, R, Huffman, L.H.2007b. Nonpharmacologic therapies for acute and
chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain
Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann
Intern Med, 47:492-504.
7. Chou, R. 2008. Review: non-steroidal anti-inflammatory drugs and muscle
relaxants are moderate effective for low back pain. Evidence Based
Nursing, 11:50.
8. Croft ,P.R, Macfarlane, G.J, Papageorgiou, A.C. 1998. Outcome of low
back pain in general practice: one year follow-up study. BMJ, 316:1356-9.
9. Deyo, R.A, Phillips, W.R.1996. Low back pain: a primary care challenge.
Spine, 21:2826-32.
10. French, S.D, Cameron, M, Walker, B.F, Reggars, J.W, Esterman, A.J.
2006.Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst
Rev [serial online] [diakses 8 Januari 2009];[1]:[24screen].Diunduh dari
http://mrw.interscience.wiley.com/emrw/resolve/oid?OID=109592587.
11. Freynhagen, R, Baron, R, Gockel, U, Tölle, T.R. 2006. painDETECT: a
new screening questionnaire to identify neuropathic components in
patients with back pain. Curr Med Res Opin 22:1911-20

PAIN EDUCATION 99
 12. Jarvik, J.G, Deyo, R.A.2002. Diagnostic evaluation of low back pain with
emphasis on imaging. Ann Intern Med,137:586-97.
13. Jarvik, J.G. 2003.Imaging of adults with low back pain in the primary care
setting. Neuroimaging Clin N Am, 13:293-305.
14. Jeffrey, S. 2008. Low back pain guideline expanded to include
interventional procedures. American Pain Society 27th Annual Scientific
Meeting. Tampa, Florida.
15. Meliala, L, Pinzon, Z.2005. Penatalaksanaan nyeri punggung bawah.
Dalam: Mahama J, penyunting. Naskah Lengkap PIN I Kelompok Study
Nyeri Perdossi. Manado, h. 49-55.
16. Purwata, T.E. 2003. Hernia nukleus pulposus lumbalis. Dalam: Meliala L,
penyunting. Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri Perdossi, h.
133-148.
17. Purwata, T.E, Yudiyanta, Sadeli H, Widyadharma PE, Meliala L, Amir D et
al. 2010, Characteristic of Neuropathic Pain in Indonesia: Hospital Based
National Clinical Survey , World Congress on Pain, Buenos Aires 6-11th
October 2014 (poster session)
18. Robinson, J.P, Apkarian, AV. 2009. Low Back Pain. In : Mayer, E.A &
Bushnell, M.C.(eds). Fungctional Pain Syndrome.1st ed.IASP Press
Seattle, pp 23-49.
19. Romano ,C.L et al. 2009. Pregabalin, celecoxib and their combination for
treatment of chronic low-back pain. J orthopaed traumatol , 10 : 185-191
20. Sadeli, H.A, Tjahjono, B. 2001. Nyeri punggung bawah. Dalam: Meliala L,
Suryamiharja A, Purba JS, penyunting. Nyeri Neuropatik: Patofisiologi dan
Penatalaksanaannya. Kelompok Studi Nyeri, Perdossi, h. 145-64.
21. Shen, F.H, Samartzis, D, Andersson, G.B.J.2006. Nonsurgical
management of acute and chronic low back pain. J Am Acad Orthop Surg,
14: 477-87.
22. Weinstein, J.N, Tosteson, T.D, Lurie, J.D.2008. Surgical versus
nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. NEJ, 358:794-810.
23. Wirawan, R,B. 2004. Penatalaksanaan nyeri punggung bawah. Kumpulan
makalah welcoming symposium: Towards mechanism based pain treatment the
recents trends and current evidences. Jogyakarta; 4 Desember 2004.

100 PAIN EDUCATION