HISTORIA CLINICA

Nombre del Hospital o Centro de Salud: HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA

SEÑORA DE LA PAZ

1. ANAMNESIS:

Datos de Identidad y Filiación

- Nombre(s) y Apellidos LUISA CRESPO ULLOA Vda. De MEJIA

- Edad(años Cumplidos) 76
- Sexo FEMENINO
- Lugar y fecha de Nacimiento: SICA SICA PROVINCIA AROMA 13 DICIEMBRE
1942
- Estado Civil VIUDA
- Ocupación/Profesión LABORES DE CASA
- Grado de Instrucción NINGUNA
- Religión CATOLICA
- Procedencia SICA SICA PROV. AROMA
- Residencia Actual EL ALTO
- Servicio EMERGENCIAS
- Dirección: C.S FRANCISCO de SALA N°2875 Z. SENKATA
- Fuente de información: PACIENTE
- Grado de Confiabilidad: Buena
2. Motivo de Consulta u Hospitalización
- FIEBRE
- DIFICULTAD RESPIRATORIA
- TOS CON ESPECTORACION
- CEFALEA
3. Historia de la Enfermedad Actual:

Cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por presentar alzas térmicas no

cuantificadas de predominio nocturno, concomitante a este cuadro presenta acceso de tos
productiva con expectoración de tipo mucosalival de escasa a moderada cantidad en
varias oportunidades. Los accesos de tos se exacerban con el transcurso de los días
provocando disnea y molestias para conciliar el sueño, motivo por el cual acude al servicio
de emergencias de nuestro hospital, donde posterior a su valoración se decide su
internación.

4. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES

- Padre FALLECIDO, NO REFIERE CAUSA

- Madre FALLECIODA, NO REFIERE CAUSAS
- Nº de hermanos(as), edad(es) y estado de salud NO TIENE

- Hijos: 3 mujeres, un varón. Aparentemente sanos.

ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICOS

 - Vivienda y Servicios Básicos :
Vivienda de adobe, con piso de cemento y techo de calamina con una disposición
de dos dormitorios, una cocina y un pozo ciego, es compartida por dos personas
adultas y un niño. Cuenta con los servicios básicos de agua y luz, excepto
alcantarillado.
- Hábitos Higiénicos

o Aseo General SI Frecuencia 1 vez x sem

o Mudas de Ropa SI Frecuencia 2 veces x sem

o Diuresis POSITIVA Veces al día 3
o Catarsis POSITIVA Veces al día DIA POR MEDIO
o Horas de sueño 9 a 10 horas

- Hábitos Tóxicos
o Fuma NO Cantidad Frecuencia
o Alcoho NO Cantidad Frecuencia Tipo Bebida

o Drogas NO Cantidad Frecuencia Tipo droga

o Otras Sustancias NO REFIERE CONSUMO

- Actividad Física NINGUNA
- Inmunizaciones: Desconoce
- Dieta: Variada a predominio de verduras, cuenta con 4 comidas diarias.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

CLINICOS

- Hipertensión arterial diagnosticada hace 6 años aproximadamente en tratamiento

diario con Losartan 50mg VO c/dia.
- Gastritis diagnosticada hace aproximadamente 10 años actualmente en
tratamiento con Omeprazol 20mg VO c/dia.

QUIRURGICOS

- Colecistectomía laparoscópica en el año 2003.

ALERGIAS

- No refiere

TRANSFUSIONES

- No refiere

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

- Gestaciones 5 Partos 4 Abortos 1 Cesáreas 0

- Menarca 11 AÑOS Menopausia 42 AÑOS
- FUM DESCONOCE FUP 1976

5. EXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN FISICO GENERAL :

Paciente en regular estado general, en decúbito dorsal activo con piel y mucosas
ligeramente deshidratadas y cianóticas, orientada en tiempo espacio y persona.

Signos Vitales:

o P.A. 130/80 mmHg

o F.C. 64 lat/min
o F.R. 23 resp/min
o Temperatura 37.1 °C
o Saturación de 02: 88% sin aporte de oxigeno/ 96% con aporte de oxigeno.

Características Generales:

o Peso 70 kg
o Talla 1.51 cm
o IMC 30.7 OBESIDAD GRADO I

6. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

Cabeza: Normocefala, sin eminencias ni depresiones patológicas , no doloroso a

la digitopresión, implantación pilosa tipo ginecoide , sin desprendimieno piloso a la
maniobra de tracción.

Cara: Simetrica , mímica facial conservada , no se aprecian cicatrices u otras

lesiones cutáneas , ojs con pupilas isocoricas fotoreactivas . Conjuntivas
normocoloreadas. Pabellones auriculares normoimplantados , conductos
auriculares permeables , no se palpan adenopatías preauriculares ni
retroauriculares .Piramide nasal simétrica central ,fosas nasales permeables .Boca
simétrica con mucosa oral ligeramente deshidratada normocoloreada. Piezas
dentales ausentes en arcadas dentarias superior e inferior , portadora de placa
dental superior. Lengua con movimientos conservados , lengua depapilada.

Cuello: Simetrico , cilíndrico , no se evidencia ingurgitación yugular . No se palpan

adenopatías . landula tiroides no palpable.

Torax: Tórax simétrico , sin presencia de lesiones primarias ni secundarias , no se

evidencia abombamientos ni depresiones, respiración tipo torácica , a la palpación
movimientos de amplexion y amplexacion conservados en ambos hemitorax.

PULMONAR: Movimientos respiratorios conservados. Vibraciones vocales

conservadas. A la auscultación se evidencia roncus en región infraescapular
derecha. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares,
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, no se auscultan soplos ni
sobreagregados.
Abdomen: Globoso a expensas de tejido celular subcutáneo, se evidencia cicatriz
de puerto de cirugía laparoscopia en región de epigastrio de aproximadamente
1cm. A la auscultación RHA (+) normoactivos. A la palpación abdomen no
doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios negativos. Percusión
bilateral negativa.
Extremidades: Superiores con tono y trofismo conservado, arcos de movimiento
conservados, no edemas, llenado capilar menor a 2 segundos. Inferiores con tono
y trofismo conservado, conserva arcos de movimiento, no edemas.
Neurológico: Paciente vigil, orientada en las tres esferas mentales, Glasgow
15/15.

7. IMPRESIÓN DIAGNOTICA:
- Bronquitis aguda
- NAC a DC
- Obesidad grado I
8. INDICACIONES:
1. Internación
2. Dieta blanda hiposódica
3. Control de SV por turno + Saturación
4. Reposo en posición semifowler
5. Oxigeno húmedo por canula nasal 4L/min PRN
6. Ringer normal 1000 para 24 hrs/ Tapón IV
7. Ceftriaxona 1gr EV c /24Hrs (0)
8. Levofloxacina 750mg VO c/24Hrs (0)
9. Omeprazol 40mg EV c/24Hrs
10. Laboratorios: Hemograma completo, urea , creatinina ,NUS,Glicemia, electrolitos,
PCR.
11. EGO
12. Radiografía PA de tórax
13. Cultivo de esputo y antibiograma
14. Valoración por Neumología.