Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur,
proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan
pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan
dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut:
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru berorientasi pada,Visi, Misi, tujuan serta nilai - nilai dan
Moto rumah sakit Islam Ibnu Sina yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini
tertuang dalam program kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang
baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan
dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang
ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektik dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang disusun sebagai acuan bagi pengelola
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan
mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam Ibnu
Sina Pekanbaru adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
BAB II
GAMBARAN UMUM
a. RSU Asy Syifa’ Sambi Pekanbaru merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta di kota
Pekanbaru Provinsi Riau.
b. RSU Asy Syifa’ Sambi memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar bedah,
serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostic, dan layanan penunjang lainnya.
c. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost centre”.
Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :
1. Unit Bisnis Laboratory
2. Unit Bisnis Radiology
3. Unit Bisnis Clinical Services
4. Unit Bisnis Nursing.
5. Unit Bisnis Pharmacy
VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap
unit kerja rumah sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip
u p a y a p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah
Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi.
Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit
Umum Asy Syifa’ Sambi.
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
BAB VII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru.
Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan
pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang
terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit
jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di
Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang
terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan
masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini
ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik
untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu
kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu
diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah
memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-
1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Revisi terhadap Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang
merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran
langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang
dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan
susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi
dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui
manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS
telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada
dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu
kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan
disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional
upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun
berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah
Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator
untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas
C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini
setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991
telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi
selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana
dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus
lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik
dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring
dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah
melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian
Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi
Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan
kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi
nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah
menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control
Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus
Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan.
Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi sebagai salah satu rumah sakit swasta tipe D di
Boyolali, diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya “Terwujudnya
Rumah Sakit Islam Umum Asy Syifa’ Sambi yang bermutu, Islami dan dapat ditauladani”,
maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan
mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan
bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan perlunya
meningkatkan mutu pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di
BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM ASY SYIFA’ SAMBI
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit
antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri
dari struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan
sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur
dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen
struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika
terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya
bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
komplek. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Umum Asy Syifa’
Sambi menyangkut berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi mampu melaksanakan fungsi yang
demikian komplek, maka Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi sudah
diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum
Asy Syifa’ Sambi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesmen) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Asy Syifa’ Sambi yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa
BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU ASY SYIFA’ SAMBI
1. KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm /
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian
atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang
seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
c. Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau/gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Insiden KNC/KTC/KTD/KejadianSentinel
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk
insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden
kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling
lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate
selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading
Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah
melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk
memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
biru, hijau, kuning, dan merah .
A. Pengertian
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 16
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk
mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas
pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi
atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan
akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya
insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi
tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care
Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat
pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
staf yang
terlibat
Tingkat Sumber
Faktor rekomendasi Penanggung daya yang Bukti
Tindakan Waktu paraf
kontributor (individu, tim, jawab dibutuhkan penyelesaian
direktorat, RS)
1 2 3 4 5 6
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak
A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya
terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau
penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5
berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary
Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention
( PCI ).
BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM ASY SYIFA’ SAMBI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Islam Ibnu Sina meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Asesmen Pasien
Judul: kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh lebih dari
24 jam
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 1 : Assesmen Pasien
JUDUL Assesmen keperawatan rawat inap
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap.
DEFINISI Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan
OPERASIONAL data meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan, Implementasi dan evaluasi untuk
identifikasi status kesehatan pasien dan tidak boleh lebih dari 24 jam
ALASAN/ Kelengkapan asesmen pasien meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa
IMPLIKASI/ dan rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi mendukung dalam efektifitas
RASIONALISASI dan efisiensi pelayanan keperawatan dan membantu
mempercepat pengobatan pasien
FORMULA Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 jam : Jumlah
seluruh pasien baru x 100% = %
NUMERATOR Jumlah asesmen keperawatan dalam rekam medis yang terisi < 24 jam yang
diisi lengkap dalam 1 bulan
b. Pelayanan Laboratorium
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratori um Klinik
NUMERATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium dengan waktu tunggu hasil
≤140 menit dalam satu bulan yang menjadi sample.
DENOMINATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium dalam bulan yang sama
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Laboratorium
& sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
PELAPORAN dilaporkan kepada Komite Mutu keselamatan pasien Rumah Sakit ,Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yan g dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit.
Tanggal
N Jenis Jam Hasil
No a No. pemerik Sampel diterim Waktu K
m RM saan diambil a di Kolom ET
a ruanga 6&7
Pa (jam..WI n (menit)
si B) (Pk.
en __.__
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
c. Pelayanan Radiologi
Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 3 : Pelayanan Radiologi
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan e fisiensi pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari pasien dilakukan
OPERASIONAL thorax foto sampai selesai dan ada hasil yang sudah dibacakan
ALASAN/ Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya
IMPLIKASI/ harus dilakukan dengan efektif.
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 180
menit yang menjadi sample: Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang
dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi sample
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 180
menit yang menjadi sample
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan
yang menjadi sample
TARGET ≤ 180 menit
SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan thorax foto
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan pemeriksaan thorax foto
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, Staf Unit Radiologi
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Unit Radiologi
PELAPORAN
TANGGAL
PENCATATAN NA JENI
FOTO HASIL WAKTU
NO MA NO. S KET
RM DILAKU DITERI KOLOM
PAS PEMERI
KAN MA 6&7
IEN KSAAN (Pk. __.__
WIB) RUAN (menit)
GAN
(Pk. __.__
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
d. Prosedur Pembedahan
Waktu tunggu operasi elektif
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 4: Kamar operasi
JUDUL Waktu tunggu operasi elektif
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
OPERASIONAL memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
Dilaksanakan
ALASAN/ Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan efisiensi
IMPLIKAS waktu tunggu operasi elektif.
I/
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari pasien yang dioperasi
dengan waktu ≤ 2 Hari / < 48 Jam dalam satu bulan : jumlah pasien yang
dioperasi dalam satu bulan
NUMERATOR Jumlah orang operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dengan≤
2 / < 48 Jam hari dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
TARGET ≤ 2 hari / < 48 Jam
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
TANGGAL
permintaan Jam pasien
Rentang
NO NAMA NO. resep menerima obat KET
waktu
PASIEN RM jadi/racikan dari jadi/racikan
(Jam)
pasien (Jam........WIB)
( Jam......WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
xxi
FORMAT
PENCATATAN
NO NAMA NO. RM Kepatuhan pasien keluar KET
TANGGAL
PASIEN pemulihan 100%
ya Tidak
TANGGAL
No PASIEN RM
Pengambilan Penerimaan Kantong darah
sampel (jam) tranfusi di ruangan
(jam)
1
2
3 FORMAT
4
5
6
PENCATATAN
dst
xxi
mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap
bulannya.
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Rekam
& Medik sebagai informasi awal untuk unitn ya, kemudian setiap bulannya data akan
PELAPORAN dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Unit Rekam Medik
PIC Ka Unit Rekam Medik
FORMAT
TANGGAL
KELENGKAP DIKIRIM 24
PENCATATAN NO
NA
NO. DIVISI
RUAN
AN JAM KET
MA G
RM DPJP (lengkap/ SELETAH
PAS PERAWA
tidak BLPL
IEN TAN (ya/ tidak)
lengkap)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Verifikasi :
xxvi
oppurtunity (D)
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data
& akan dikoordinasikan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
PELAPORA Pasien Rumah Sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
N petugas Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit . Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
xxxi
Angka infeksi luka operasi
Judul Angka infeksi luka operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah luka operasi pada operasi bersih
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Formulir indicator mutu
Standar 0
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data xl
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien
KRITERIA INKLUSI Resep obat yang ditunda
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, olehxli
staf Unit Farmasi
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Unit Farmasi
PELAPORAN
AREA Unit Farmasi
PIC Kepala Unit Farmasi
Jumlah Jumlah
Nama No RM permintaan obat ketersediaan obat
NO KET
pasien dalam sesuai
resep formularium
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
FORMAT PENCATATAN Contoh
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
2. IAM 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang -undang dan peraturan
Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh un dang- undang dan
peraturan
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
RASIONALISASI sakit untuk memberikan data kepada dinkes Sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja
masing-masing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada t anggal 15 bulan
Berikutnya
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinkes
KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan DBD, Laporan kasus
diare, Laporan kasus pneumonia, Laporan maternal, Laporan perinatal,
Laporan kematian neonatal, Laporan kesakitan dan kematian ibu,
Laporan kesakitan dan kematian bayi, Laporan Morbiditas rawat inap
terpadu, Laporan Infeksi Nosokomial
KRITERIA EKSKLUSI -
xliii
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas Informasi
Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
PELAPORAN Informasi Kesehatan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
AREA Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
PIC Ka Pelayanan Medik
FORMAT PENCATATAN TANGGAL PENGIRIMAN
KET
NO NAMA LAPORAN LAPORAN YA TIDA
K
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
Verifikasi :
xlvi
5. IAM 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Judul : Kepuasan Pelanggan (Pasien)
xlvi
KETERANGAN
KODE
NO TANGG AREA NILAI INDEKS KEPUASAN (puas/ tidak puas)
RESP
AL
SANGAT
SANGAT KURANG TIDAK
SETUJU TIDAK
SETUJU SETUJU SETUJU
SETUJU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2 ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
3
4 PELAPORAN Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
5
dst
Verifi kasi
dilaksanakan Kepala Urusan Personalia, maksimal terselesaikan tanggal 10
pada bulan Juni dan Januari tahun berikutnya sebagai laporan semester
sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan
pertama yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Seluruh area Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
PIC KaBag Kepegawaian
FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir
NUMERATOR Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis
xlvi
9. IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
TANGGAL
PENCATATAN KEJADIAN
KOLOM 6,
NO NAMA NO. DIAGNOSA PLEBHITIS KET
(ya/ tidak) TERIDENTIFIKA
PASIEN RM MEDIS SI HARI KE
BERAPA?
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
li
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing -masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Unit Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit . Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
AREA Ruang rawat inap
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN INFORMASI PADA
TANGGAL
WARNA
GELANG
NO NAMA PASIEN NO.R GELANG YANG KE
IDENTITAS
BARU M DIPAKAI SESUAI T
TERDAPAT
DENGAN
MINIMAL 2
PASIEN
IDENTITAS
(ya/tidak) (ya/tid ak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t
Verifikasi :
li
2. ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam
ALASAN/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan tindakan yang
IMPLIKASI/ sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko
RASIONALISAtinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan
SI dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
FORMULA Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi
verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATO Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
R read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya
dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu
bulan dengan melihat rekam medis
KRITERIA Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
INKLUSI yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP
KRITERIA -
EKSKLUSI lv
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya
dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu
bulan dengan melihat rekam medis setiap hari
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai
& informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan pemberian obat
PELAPORA pada instruksi verbal dilakukan prinsip READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada
N DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap. Data
beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit . Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh petugas Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH JUMLAH
TANGGAL
JUMLAH
INSTRUKSI INSIDEN
N PROFE ARE INSTRUKSI KET
VERBAL YANG KESALAHA
O SI A VERBAL
YANG TELAH DI READ N
TERIDENTIFIKA BACK DENGAN PEMBERIAN
SI TEPAT DAN OBAT
BENAR SOUND
ALIKE
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
d
st
Verifikasi :
lv
3. ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat -Obatan Yang Harus Diwaspadai
Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang
Obat Farmasi
SEDIAAN TABLET
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
2. Asam Mefenamat Clopidogrel Kemasan Mirip
Cetirizin
3. AZITROmicin ERITROmicin
4. BISOPRolol PROPANolol
5. Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg
6. Cravit 500 Cravit 750 mg
7. CIPROfloxacin LEVOfloxacin
8. Glimepirid 1 mg Glimepirid 2 mg
Glimepirid 3 mg
Glimepirid 4 mg
9. gliBENKLAmide glimePIRIde
10. interMOXIL interFLOX
interPEC
interHISTIN
11. INTERlac LIPROlac
12. Kalnex 250 mg Kalnex 500 mg
13. Kaltrofen 50 mg Kaltrofen 100 mg
14. lacTO B LacBON
15. Longcef Urdahex Kemasan mirip
16. Meloxicam 7,5 mg Meloxicam 15 mg
17. Methyl prednisolone 4 mg Methyl prednisolone 8 mg
Methyl prednisolone 16 mg
18. Mefinter Trimoxul F Kemasan mirip
19. Neurobat Neurobat A
20. Premaston Profertil Kemasan mirip
21. Propanolol 10 mg Propanolol 40 mg
22. Rifampicin 450 mg Rifampicin 600 mg
23. Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg
24. Spironolactone 25 mg Spironolactone 100 mg
25. triFED TriLAC
SEDIAAN SALEP
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. BETAMEtason BEtason N
2. BUFAcom FUSYcom
3. Illiadin spray Illiadin drop Kemasan mirip
4. KETOKOnazole MICOnazole
SEDIAAN SIRUP
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Antasida Ambroxol Kemasan mirip
2. Cefadroxil syrup Cefadroxil Forte syrup
3. Imunos syrup Imunos plus syrup
4. Lasal syrup Lasal expectorant syrup
3. Ostarin syrup Ostarin Forte syrup
4. Praxion syrup Praxion Forte syrup
5. Xanda syrup Xanda DS syrup
SEDIAAN INJEKSI
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Antrain inj Piralen inj Kemasan mirip
2. Brainact 250 mg inj Brainact 500 mg inj
2. Cefotaxim inj Ceftriaxone inj Kemasan mirip
3. cefUROxime inj cefOTAxime inj
4. cefTAZIDime cefTIZOXime
5. Citicolin 250 mg inj Citicolin 500 mg inj
6. MgSO4 20% MGSO4 40%
7. Ondancentron 4 mg inj Ondancentron 8 mg inj
8. Piracetam 1 g inj Piracetam 3 g inj
9. Pepzol inj Cefoject inj Kemasan mirip
10. Trilac 10 mg inj Trilac 40 mg inj
11. Vometron 4 mg inj Vometron 8 mg inj
SEDIAAN RECTAL
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Dulcolax 5 mg Dulcolax 10 mg
2. Stesolid 5 mg Stesolid 10 mg
Tetes Mata
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Cendo Augentonic Cendo Asthenof Kemasan mirip
2. Cendo Catarlent Cendo Lyters Kemasan mirip
3. Cendo Carpine 1% Cendo Carpine 2%
4. Cendo Conver Cendo Vasacon A Kemasan mirip
5. Cendo Eyefresh Cendo Efrisel Kemasan mirip
6. Cendo Polydex Cendo Siloxan Kemasan mirip
7. Cendo Trobroson Cendo Tropin Kemasan mirip
8. Cendo Cenfresh MD Cendo Noncort MD Kemasan mirip
9. Cendo Tonor MD Cendo Posop MD Kemasan mirip
10. Cendo Pantocain 2% Cendo pantocain 5%
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
i
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
IMPLIKASI/ dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi
RASIONALISA menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar.
SI Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar
di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
(pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100
= %
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk
setiap obat high alert yang disorder
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert
yang disorder
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas Gudang Obat
& sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label obat
PELAPORA high alert , kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi. Data
N Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Unit Farmasi
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
AREA Unit Farmasi
PIC Kepala Unit Farmasi
lvii
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
JUMLAH OBAT JUMLAH OBAT HIGH NAMA OBAT HIGH ALERT
NO RUANG HIGH ALERT YANG ALERT YANG YANG TIDAK KET
AN DIBERIKAN LABEL DIPANTAU DIBERIKAN LABEL
SESUAI STANDAR (KNC)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
Verifikasi :
li
4. ISKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Judul `: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
lxi
5. ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap
KRITERIA Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan pasien,
INKLUSI sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien , setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien)
KRITERIA Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment ( Sebelum
EKSKLUSI kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan
alat dan lingkungan sekitar pasien)
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukansampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan
jumlah lxii
sample tertentu . Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200
oppurtunity (D)
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data
& akan dikoordinasikan kepada Komite Penigkatan Mutu Keselamatan Pasien
PELAPORA Rumah Sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas
N Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Semua Area Klinis
PIC Tim PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
lxii
6. ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Judul : Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
di rumah sakit
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 100%= %
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dal am bulan yang Sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP -RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap,
& kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Peningkatan Mutu Keselamatan
PELAPORA Pasien Rumah Sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
N petugas Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
lxi
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
TANGGAL MRS
TANGGAL PELAPO
N NAMA N KLASIFIKAS TIND K
/ JAM RAN
PASIEN O. I AK E
/ UMUR INSIDEN Insiden
O R PERLUKAAA LANJ T
PASIEN KPRS
M N UT
JATUH (ya/
tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without
injury, experienced by patients in a calendar month
l
li
lii
lii
xl
Cleaning Servise
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90%
Penanggung jawab Supervisor Cleaning Servise
pengumpul data
Gizi
xli
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RSU ASY SYIFA’ SAMBI
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan Planyang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah
(1) pengendalian kualitas kerja dan
(6) Menentukan
Action
proses kegiatan untuk menciptakan
Mengambil kepuasan pelangganTujuan ( quality
dan os customers satisfaction )
insiden
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
tindakan (2)
Pengertian pengendalian
yang tepat kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
Menetapkan
(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”(Metode P- D untuk
– S – A )
( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi). Pola P-D-S-A. Dengan P-D-S-A Mencapaiadalah
tujuanalat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )
xlii Menyelenggarakan
tanpa berhenti. (5)
akibat bagi setiap manajerPendidikan
Memeriksapedoman
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan
dan
untuk proses perbaikan
pelaksanaan latihan
kualitas (quality improvement) secara
Study terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
(4)seperti tampak pada gambar
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, (3) 1.
Melaksanakan
pekerjaan Do
Keempat tahapan siklus PDSA:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
Gambar 2 xlii
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semuaxlibagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB XIII
PENGORGANISASIAN
Direktur Rumah
Sakit
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
pasien
BAB IX
URAIAN JABATAN
Keselamatan Pasien 1. Mengkoordinir pelaksanaan program 3. Pasien merasa aman selama berobat
& Manajemen Resiko Safety di RS termasuk di dalamnya di RS
Patient Safety, Kesehatan & 4. Kepercayaan pasien meningkat.
Keselamatan Kerja, & Pengendalian 5. Resiko klinis & non klinis
& Pencegahan Infeksi teridentifikasi, kemudian dapat
Melaporkan pelaksanaan kegiatan dianalisa penyebab dan dampak
program Safety & Risk Management bagi Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program 6. Mencegah insiden lama tidak
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit terulang lagi
1. Mengkoordinir pertemuan untuk 7. Tersusunnya laporan triwulan &
membahas Incident xlvRepot yang laporan tahunan
terjadi di Rumah sakit
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
Program kerja - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :
Quality & Evaluation penyusunan program kerja yang - Tercapai mutu pelayanan medis
menyangkut peningkatan mutu dan non medis
baik medis non medis sesuai visi - Tersusun dan tersedianya
dan misi RSU Asy Syifa’ Sambi laporan triwulan, dan tahunan
Pekanbaru hasil evaluasi terhadap program
- Mengkoordinir pelaksanaan peningkatan mutu
program kerja
- Melakukan evaluasi terhadap
seluruh kegiatan upaya
peningkatan mutu
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :
evaluasi penyelenggaraan tugas komisi - Tersusun & tersedianya laporan
triwulan, dan tahunan pelaksanaan
program PMKP
WEWENANG
Pelaksanaan program K3 V
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
RS
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing SMF
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
Pelaksanaan program K3 V
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS
l
TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya
WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory
1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang
lii Tujuan Interaksi
berhubungan
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing SMF
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA
5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit, IGD, General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
liv
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
Penyediaan data indikator klinis dari unit
Pelaksanaan program PMKP
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
Publikasi data ke masyarakat
Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll
BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
Ketua Komite Dokter Umum 1
PMKP
Komite Dokter Umum/ 1
Peningkatan Mutu S1 Keperawatan
Komite Dokter Umum/ 1
Keselamatan S1 Keperawatan
Pasien dan
Manajemen
Resiko
Kegiatan orientasi
BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
lvii
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001
5. Clinical Pathway
Menyusun Panduan Clinical Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
Audit clinical pathway lx
6. Pendidikan staf
Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
Mengajukan SK Tim Quality Champion
Sosialisasi kepada Tim
Pelatihan untuk Tim Quality Champion
Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada PMKP
Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP
f. Angka Infeksi MRSA
Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,
dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara
rutin.
Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.
Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan lxi kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam
pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
Melengkapi dokumen akreditasi baru
Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
Self assesmen persiapan akreditasi
Penilaian akreditasi dari KARS
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi
dengan sekretaris direksi dan Diklat sesuai kebutuhan
Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan Personali / SDM
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
- Incident Report
Waktu : Setiap hari Senin
Jam : 12.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Utama RSU Asy Syifa’ Sambi Pekanbaru, Tim
PMKP,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua Komite PMKP
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit
lxi
terkait
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Ketua PMKP dengan pimpinan
secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, PT Syifa Utama ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya
melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program PMKP
BAB XVIII
lxv
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Islam Ibnu Sina ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.
lxv