You are on page 1of 107

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur,
proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan
pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan
dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut:
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
rumah sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru berorientasi pada,Visi, Misi, tujuan serta nilai - nilai dan
Moto rumah sakit Islam Ibnu Sina yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini
tertuang dalam program kegiatan PMKP.

LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang
baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan
dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang
ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektik dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru yang disusun sebagai acuan bagi pengelola
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan
mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam Ibnu
Sina Pekanbaru adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

BAB II
GAMBARAN UMUM

a. RSU Asy Syifa’ Sambi Pekanbaru merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta di kota
Pekanbaru Provinsi Riau.
b. RSU Asy Syifa’ Sambi memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar bedah,
serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostic, dan layanan penunjang lainnya.
c. Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost centre”.
 Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu :
1. Unit Bisnis Laboratory
2. Unit Bisnis Radiology
3. Unit Bisnis Clinical Services
4. Unit Bisnis Nursing.
5. Unit Bisnis Pharmacy

 Sedangkan Cost centre terdiri dari :


1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan,
teknik medis, teknik non medis, transportasi, Kerohanian, staf medik.
2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan,humas, administrasi umum dan
sekretariat, staf rekam medik.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2


BAB III
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN RUMAH SAKIT

VISI, MISI, MOTTO DAN TUJUAN


Visi :
Menjadi Rumah Sakit yang dipilih oleh masyarakat boyolali dan sekitarnya
Misi :
Untuk mendukung terwujudnya visi tersebut RSU Asy Syifa’ Sambi menyelenggarakan
misi :
1. Senantiasa mengembangkan sikap, ilmu dan keterampilan karyawan sebagai aset rumah
sakit
2. Menyediakan sarana dan prasarana yang menunjang pelayanan berkualitas
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang komprehensif, terjangkau dan mudah
diakses
4. Senantiasa memberikan pelayanan yang memasukan pelanggan
5. Berusaha mencapai kemampuan, finansial, rumah sakit untuk meningkatkan
kesejahteraan bersama
Motto :
Ikhtiar Menuju Sehat
Tujuan :
Menjadikan RSU Asy Syifa’ Sambi sebagai rumah sakit pilihan di Boyolali dan sekitarnya
dengan upaya memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas sehingga terjadi kepuasan
pelanggan, serta menjadi amal usaha yang tidak merugi sekaligus bermanfaat meningkatkan
kesejahteraan bersama.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3


BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4


BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

VISI
“Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “

MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap
unit kerja rumah sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf

TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip
u p a y a p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah
Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi.

Tujuan Khusus :
1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit
Umum Asy Syifa’ Sambi.
4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Umum Asy Syifa’ Sambi

Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan

BAB VII
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru.
Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan
pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang
terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit
jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di
Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang
terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan
masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini
ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik
untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu
kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu
diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah
memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-
1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Revisi terhadap Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang
merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran
langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang
dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan
susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi
dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui
manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS
telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada
dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu
kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan
disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional
upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.

Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun
berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah
Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator
untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas
C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini
setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991
telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi
selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana
dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus
lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik
dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring
dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah
melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian
Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi
Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan
kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi
nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah
menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control
Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus
Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan.
Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi sebagai salah satu rumah sakit swasta tipe D di
Boyolali, diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya “Terwujudnya
Rumah Sakit Islam Umum Asy Syifa’ Sambi yang bermutu, Islami dan dapat ditauladani”,
maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan
mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan
bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan perlunya
meningkatkan mutu pelayanan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7


atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas
walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.

BAB VIII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM ASY SYIFA’ SAMBI

Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

Definisi Mutu Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi


Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi secara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu


Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
d. Karyawan Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8


Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.

Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit
antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri
dari struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan
sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur
dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen
struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika
terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya
bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.

Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
komplek. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Umum Asy Syifa’
Sambi menyangkut berbagai fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi mampu melaksanakan fungsi yang
demikian komplek, maka Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi sudah
diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum
Asy Syifa’ Sambi dipacu untuk dapat menilai diri (self assesmen) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Asy Syifa’ Sambi yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9


mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi tidak dapat mengetahui apakah
struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan
indikator mutu Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi disusun dengan mengacu pada Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health
Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik
Indonesia) tahun 2001.

BAB IX
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU ASY SYIFA’ SAMBI

1. KESELAMATAN PASIEN
 Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm /
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan pelayanan
kesehatan.
 Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
 Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian
atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang
seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10


Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan
atau kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat.
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan
langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak
perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit
terkait antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSU Asy Syifa’ Sambi :


a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11


b. Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c. Alat Medis
 Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau/gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada

 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat

 Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik

 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi

 Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas

d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12


6. Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.

Insiden KNC/KTC/KTD/KejadianSentinel

Tindak lanjut Buat laporan Insiden (isi formulir pada akhir


(dicegah/ditangani) kerja dan diserahkan ke Ka. Unit)paling
lambat 2x24 jam (jangan menunda laporan )

Ka. Unit memeriksa laporan, melakukan


grading resiko

Untuk Grade biru dan hijau Untuk Grade Kuning/Merah tim KP


investigasi sederhana oleh Ka. Unit RS akan melakukan Root Cause
Langsung Analysis(RCA)

Setelah selesai melakukan investigasi


sederhana, laporan investigasi dan laporan
Insiden dilaporkan Ke tim KP RS

Tim KP RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk


Pedoman Peningkatan Mutu dan
perbaikan Keselamatan
serta Pasien
“pembelajaran”berupa petunjuk/safety alert 13
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “perbaikan dan


pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit

Gambar alur pelaporan insiden RSU Asy Syifa’ Sambi

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk
insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden
kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling
lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate
selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading
Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah
melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14


RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD


Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY


Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX


Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15


1

TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table


matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :


1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk
memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
biru, hijau, kuning, dan merah .

ANALISIS AKAR MASALAH


( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

A. Pengertian
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 16
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk
mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas
pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi
atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan
akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya
insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.

 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :


1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

 Cara membedakan root cause dan contributing cause :


1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.

B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)


Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 17


c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan
data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan
faktor kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang
lebih kompleks
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak

b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi
tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care
Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.

d. Time person grids


Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
(staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah
kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan
investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 18
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek
 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)


Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.

D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat
pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.

3. Analisis hambatan / barrier analysis


Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya
insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1. penghalang fisik
2. penghalang natural
3. penghalang tindakan manusia
4. penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone


Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis


FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 20


1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN


Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Kebijakan, Standar dan Tujuan c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA


Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM


Komponen Subkomponen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 21


Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF


Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS


Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN


Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8.FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI


Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 22


Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement


LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________


-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE


Waktu /
Kejadian
Kejadian

Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 23


FORM TIME PERSON GRID
waktu

staf yang
terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP


FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI


FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN


Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
(SOP) saat insiden perubahan dalam
proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG


Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang gagal?
masalah ini? dilakukan? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN


(diagram fish bone lihat atas)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 24


LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Tingkat Sumber
Faktor rekomendasi Penanggung daya yang Bukti
Tindakan Waktu paraf
kontributor (individu, tim, jawab dibutuhkan penyelesaian
direktorat, RS)

Failure Mode Effects & Analysis


( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )
 Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
 Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA
 Tentukan Topik proses FMEA.
 Bentuk Tim
 Gambarkan Alur Proses
 Analisa Hazard Score
 Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
 Standarisasi / redesign proses / design control
 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
 Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada
baris A, B, C, D, E. dst

1 2 3 4 5 6

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 25


Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________

Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak
A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5

A B C D E

Modus Modus Modus Modus Modus


Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________

Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya
terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 26


Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan (perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik)
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )
Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi
dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)

4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau
penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5
berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )

PROCESS & FAILURE PROXIMATE EFFECTS S O D RPN RANK ACTION


SUBPROCESSES MODE CAUSES PLAN

Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen

Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
 Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
 Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 27


Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko

Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi

2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary
Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention
( PCI ).

3. Penetapan Area Prioritas


Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina berdasarkan prioritas area yang
akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan
1 Sasaran 1. Pelaksanaan standar identifikasi
Keselamatan pasien pada pemberian identitas pasien SKP.1 Proses
Pasien untuk pasien rawat inap
2. Kepatuhan prosedur pemberian obat
dengan prinsip READBACK dari
SKP.2 Proses
petugas rawat inap kepada DPJP
sitandatangani dalam waktu 24 jam
3. Kepatuhan pemberian label obat high
alert oleh farmasi di gudang obat SKP.3 Proses
farmasi
4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien yang akan SKP.4 Output pelayanan
dilakukan tindakan operasi
5. Angka kepatuhan cuci tangan bagi
karyawan SKP.5 Proses

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 28


6. Angka pasien jatuh SKP.6 Output pelayanan
2 Indikator Area 1. Ketepatan pengisian asesmen
klinis keperawatan dalam rawat inap tidak Asesmen Pasien Prosedur
boleh lebih dari 24 jam

2. Angka waktu tunggu pelayanan Laboratorium Prosedur


pemeriksaan laboratorium ≤ 140
menit

3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Radiologi Outcome


Thorax foto ≤ 180

4. Waktu tunggu operasi elektif Prosedur bedah Prosedur

5. Waktu tunggu resep obat Penggunaan Prosedur


jadi/Racikan antibiotik dan obat
lain
6. Angka tidak adanya kejadian Medication error / Prosedur
kesalahan pemberian obat oleh farmasi kesalahan obat dan
kejadian nyaris
cedera
7. Kepatuhan keluar pemulihan 100 % Penggunaan Proses
anestesi dan sedasi
8. penerimaan darah transfusi < 6 jam Penggunaan darah Prosedur
dan produk darah
9. KLPCM Rawat inap 100 % Ketersediaan isi Proses
dan penggunaan
catatan tentang
RM
10 Angka pasien dengan Infeksi PPI Out come
jarum infus / Phlebitis

Angka pasien dengan ILO / IDO PPI Out come

Angka pasien dengan decubitus PPI Out come

IADP PPI Out come

ISK PPI Out come

VAP PPI Out come

HAP PPI Out come

Kebersihan Tangan dengan PPI Out come


metode lima momen

3 Indikator Area 1. Obat formularium tersedia Pengadaan rutin Proses


Manajemen alat medis dan
obat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 29


2. Ketepatan waktu pengiriman laporan Pelaporan kegiatan Proses
bulanan ke Dinkes seperti diatur
undang-undang
3. Genset menyala setelah listrik PLN Manajemen risiko Out come
padam ≤ 10 menit
4. Ketepatan Waktu kenaikan pangkat Manajemen Proses
Penggunaan
sumber daya
Manusia
5. Kepuasan Pelanggan (Pasien) Harapan dan Out come
kepuasan pasien /
keluarga
6. Kepuasan Pegawai Harapan dan Proses
kepuasan staf
7. Data Demografi pasien dan diagnosa Demografi dan Proses
klinis tersedia 100 % Diagnosis klinis
pasien
8. Cost Recovery Manajemen Proses
keuangan
9. Angka Kejadian Phlebitis Rumah Pencegahan dan Proses
Sakit pengendalian
pengawasan serta
pelaporan infeksi

Strategi Pencapaian Mutu RSU Asy Syifa’ Sambi


Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi maka disusunlah
strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah
Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi, termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi dengan
pendekatan P-D-C-A cycle.

Pendekatan Pemecahan Masalah


Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah.
Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena
akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 30
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan
perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan
didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan
masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM ASY SYIFA’ SAMBI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
 Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
 Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
 Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 31


baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan

BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Islam Ibnu Sina meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Asesmen Pasien
Judul: kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh lebih dari
24 jam
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 1 : Assesmen Pasien
JUDUL Assesmen keperawatan rawat inap
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap.
DEFINISI Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan
OPERASIONAL data meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan, Implementasi dan evaluasi untuk
identifikasi status kesehatan pasien dan tidak boleh lebih dari 24 jam
ALASAN/ Kelengkapan asesmen pasien meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa
IMPLIKASI/ dan rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi mendukung dalam efektifitas
RASIONALISASI dan efisiensi pelayanan keperawatan dan membantu
mempercepat pengobatan pasien
FORMULA Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 jam : Jumlah
seluruh pasien baru x 100% = %
NUMERATOR Jumlah asesmen keperawatan dalam rekam medis yang terisi < 24 jam yang
diisi lengkap dalam 1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 32


DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien di rawat inap ( minimal n = 50 )
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari
jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan masuk rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
METHODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala instalasi rawat
inap setelah pasien masuk dalam 24 jam.
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala instalasi sebagai
& informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Komite PMKP RS. Secara umum
PELAPORAN data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP RS

AREA Ruangan rawat inap


PIC Kepala Unit rawat inap
FORMAT Nama No. Interval
Tanggal

PENCATATAN Jam Pasien Jam Pasien


N Pasien RM masuk rawat selesai Waktu
o inap dilakukan pencap
assesmen aian
keperawatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :

b. Pelayanan Laboratorium
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratori um Klinik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 33


DEFINISI Pemeriksaan laboratorium Klinik yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
OPERASIONAL laboratorium rutin dan kimia darah . Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di
ruangan rawat inap. Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien
yang diperiksakan laboratorium Klinik.
ALASAN/ hasil pelayanan laboratorium Klinik merupakan gambaran menejemen peningkatan
IMPLIKASI/ kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium Klinik.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium dengan waktu tunggu hasil
≤140 menit yang menjadi sample : Jumlah waktu kumulatif seluruh pemeriksaan
laboratorium patologi klinik dalam satu bulanyang diambil menjadi sample).

NUMERATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium dengan waktu tunggu hasil
≤140 menit dalam satu bulan yang menjadi sample.
DENOMINATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium dalam bulan yang sama

TARGET ≤140 menit


SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20% dari jumlah
populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA Seluruh pemeriksaan patologi klinik ini dipantau untuk pasien rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium .

ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Laboratorium
& sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
PELAPORAN dilaporkan kepada Komite Mutu keselamatan pasien Rumah Sakit ,Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yan g dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit.

AREA Unit Laboratorium

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 34


PIC Kepala unit laboratorium
FORMAT
PENCATATAN Jam
Rentang

Tanggal
N Jenis Jam Hasil
No a No. pemerik Sampel diterim Waktu K
m RM saan diambil a di Kolom ET
a ruanga 6&7
Pa (jam..WI n (menit)
si B) (Pk.
en __.__
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :

c. Pelayanan Radiologi
Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 3 : Pelayanan Radiologi
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 180 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan e fisiensi pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari pasien dilakukan
OPERASIONAL thorax foto sampai selesai dan ada hasil yang sudah dibacakan
ALASAN/ Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya
IMPLIKASI/ harus dilakukan dengan efektif.
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 180
menit yang menjadi sample: Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang
dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi sample
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 180
menit yang menjadi sample
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan
yang menjadi sample
TARGET ≤ 180 menit
SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan thorax foto
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan pemeriksaan thorax foto
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, Staf Unit Radiologi
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Unit Radiologi
PELAPORAN

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 35


AREA Unit Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi
FORMAT
JAM JAM RENTANG

TANGGAL
PENCATATAN NA JENI
FOTO HASIL WAKTU
NO MA NO. S KET
RM DILAKU DITERI KOLOM
PAS PEMERI
KAN MA 6&7
IEN KSAAN (Pk. __.__
WIB) RUAN (menit)
GAN
(Pk. __.__
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :

d. Prosedur Pembedahan
Waktu tunggu operasi elektif
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 4: Kamar operasi
JUDUL Waktu tunggu operasi elektif
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
OPERASIONAL memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
Dilaksanakan
ALASAN/ Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan efisiensi
IMPLIKAS waktu tunggu operasi elektif.
I/
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari pasien yang dioperasi
dengan waktu ≤ 2 Hari / < 48 Jam dalam satu bulan : jumlah pasien yang
dioperasi dalam satu bulan
NUMERATOR Jumlah orang operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dengan≤
2 / < 48 Jam hari dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
TARGET ≤ 2 hari / < 48 Jam
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 36


PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh Kepala kamar operasi.
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit kamar operasi
& sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
PELAPORA keselamatan pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
N dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu keselamatan pasien
AREA Kamar operasi
PIC Ka Unit kamar operasi
FORMAT JAM,TANG
GAL JAM,TANG
PENCATATAN NA DIAGN
GAL
RENTANG
NO MA NO. OSA PASIEN WAKTU KET
RM DINYATAK PASIEN
PASI MEDI
AN HARUS DIOPERAS
EN K
OPERASI I
(Pk. __.__ (Pk. __.__
WIB) WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :

e. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya


Waktu tunggu resep obat jadi/racikan
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 5
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu resep obat jadi/racikan pada pasien rawat jalan
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat jadi /racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan faktor kepuasan pasien yang
RASIONALISASI nantinya meningkatkan mutu farmasi .
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi /racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat
Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan : Jumlah kumulatif waktu
tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi /racikan pasien yang
disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan
< 60 Menit Untuk Obat racikan
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi /racikan pasien yang
disurvey dalam bulan tersebut.
TARGET < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20% dari jumlah
populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA INKLUSI -

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 37


KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Unit Farmasi
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Unit Farmasi
PELAPORAN
AREA Unit Farmasi
PIC Kepala Unit Farmasi
FORMAT PENCATATAN Contoh
Jam penerimaan

TANGGAL
permintaan Jam pasien
Rentang
NO NAMA NO. resep menerima obat KET
waktu
PASIEN RM jadi/racikan dari jadi/racikan
(Jam)
pasien (Jam........WIB)
( Jam......WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

f. Kesalahan Obat dan kejadian nyaris cedera


Kepatuhan keluar pemulihan 100 %
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
DEFINISI Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu:
OPERASIONAL 1. Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
a. Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin)
b. Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
c. Tanggal resep
d. Riwayat alergi
2. Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
a. Simbol R/
b. Nama obat
c. Bentuk
d. Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal)
e. Dosis dan jumlah obat
f. Signature yang berisi aturan penggunaan
g. Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit yang bisa
diukur seperti : mili liter, mili gram, gram (kecuali obat camp uran)
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua
ketentuan tersebut diatas.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 38


ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
IMPLIKASI/ Farmasi tentang Keselamatan Pasien d alam mengurangi insiden yang meliputi
RASIONALISASI Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan: jumlah
resep yang dsurveyi dalam 1 bulan x 100% = %
NUMERATOR Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan
DENOMINATOR jumlah seluruh resep yang dilayani di farmasi dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample resep obat yang diambil sebanyak 20% dari
jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi dengan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 39


melihat penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan persyaratan
administrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai jumlah sampel terpenuhi
setiap bulannya.
METODE Prospektif
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
& sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
PELAPORA dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu keselamatan pasien Rumah Sakit. Secara
N umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit.
AREA Unit Farmasi
PIC Kepala Unit Farmasi
FORMAT NO Kelengkapan Resep
PENCATATAN Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 1 1 1 1 1 17 18 19 20 ds
0 2 3 4 5 6 t
1 Nama
lengkap
2 Tanggal
lahir /
Umur
3 Nama dokter
4 Tanggal
resep
5 Unit asal
obat
6 Nama obat
7 Sediaan
8 Kekuatan
9 Jumlah
Numero
10 Signal
aturan pakai
11 Paraf pada
setiap
resep
12 Berat badan
13 No RM
Verifikasi :

h. Penggunaan anestesi dan sedasi


Kepatuhan Keluar pemulihan 100 %

INDIKATOR PMKP KLINIK


STANDAR Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Kepatuhan keluar pemulihan 100%
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur xx
√ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan pasien keluar dari ruang recovery sesuai standard pemulihan
100%
DEFINISI Kepatuhan keluar dari ruang pemulihan yang dimaksud adalah standard pasien keluar
OPERASIONAL dari ruang pemulihan harus bebas dari efek anastesi yang diberikan dan
pemulihan 100%
ALASAN/ Kepatuhan keluar pemulihan 100% meminimalisir terjadi kedaruratan medis pasien
IMPLIKASI di ruangan dan indikasi observasi ketat pada pasien dengan anastesi dan sedasi.
/
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang
sama (orang) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam 1 bulan
(orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh
kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan survey
Diruangan
KRITERIA Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, oleh petugas Unit Kamar Operasi
ANALISA & Setiap bulan oleh petugas Unit Kamar Operasi
PELAPORAN
AREA Unit Kamar Operasi
PIC Kepala unit Kamar Operasi

xxi
FORMAT
PENCATATAN
NO NAMA NO. RM Kepatuhan pasien keluar KET

TANGGAL
PASIEN pemulihan 100%

ya Tidak

i. Penggunaan darah dan produk – produk darah


Penerimaan darah transfusi < 6 Jam
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Penerimaan darah tranfusi < 6 jam
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penerimaan darah tranfusi
DEFINISI Penggunaan darah dan komponen adalah kecepatan penerimaan darah mulai
OPERASIONAL dari mengambil sampel darah, pengambilan ke PMI dan penerimaan darah
tranfusi di ruangan yang membutuhkan waktu < 6 jam
ALASAN/ Kecepatan pemberian tranfusi mempercepat proses pengobatan pasien dan
IMPLIKASI meningkatkan keselamatan pasien.
/
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah penerimaan transfusi darah dengan waktu < 6 jam dalam 1 bulan :
Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama x 100% = %
NUMERATOR Jumlah penerimaan transfusi darah yang < 6 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan transfusi darah
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh Staf Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
ANALISA & Setiap bulan, oleh Penanggung Jawab Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
PELAPORAN xxii
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfuse
PIC Kepala unit laboratorium
Ket
Interval Waktu
NAMA NO. Kecepatan penerimaan darah tranfusi

TANGGAL
No PASIEN RM
Pengambilan Penerimaan Kantong darah
sampel (jam) tranfusi di ruangan
(jam)
1
2
3 FORMAT
4
5
6
PENCATATAN
dst

j. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien


KLPCM Rawat Inap 100 %

INDIKATOR PMKP KLINIK


STANDAR Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL KLPCM rawat inap 100%
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik.
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf
OPERASIONAL medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan
instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas unit Rekam Medis).
Rekam medik harus disetor ke unit Rekam Medis selambat -lambatnya
24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI/ Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008.
RASIONALISASI Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu . Rekam medis juga
merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per
minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena
ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah
rawat inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam
waktu 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah
Rekam medis pasien yang di survey dan dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dan di survey
dalam bulan yang sama (orang)
xxii
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari jumlah
populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam Medik dengan

xxi
mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap
bulannya.
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung Jawab Rekam
& Medik sebagai informasi awal untuk unitn ya, kemudian setiap bulannya data akan
PELAPORAN dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Unit Rekam Medik
PIC Ka Unit Rekam Medik
FORMAT
TANGGAL

KELENGKAP DIKIRIM 24
PENCATATAN NO
NA
NO. DIVISI
RUAN
AN JAM KET
MA G
RM DPJP (lengkap/ SELETAH
PAS PERAWA
tidak BLPL
IEN TAN (ya/ tidak)
lengkap)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Verifikasi :

k. Pencegahan dan pengendalian,pengawasan , serta pelaporan infeksi


Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode lima momen di rawat inap
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
INDIKATOR tangan dengan metode lima momen di Rawat Inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak denganxxvpasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk
RASIONALISA menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
SI keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf
dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840 -an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penu laran infeksi. Sejak itu, ditunjang
dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA E/D x 100% = %
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D)
TARGET 100%
SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima
momen.
KRITERIA Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan pasien,
INKLUSI sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien , setelah kontak dengan
alat dan lingkungan sekitar pasien)
KRITERIA Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment ( Sebelum
EKSKLUSI kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien)
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah
sample tertentu . Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200

xxvi
oppurtunity (D)
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data
& akan dikoordinasikan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
PELAPORA Pasien Rumah Sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
N petugas Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit . Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS

xxxi
Angka infeksi luka operasi
Judul Angka infeksi luka operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah luka operasi pada operasi bersih
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Denominator Tidak ada
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Formulir indicator mutu
Standar 0
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data xl

Menekan kejadian decubitus


Judul Menekan kejadian decubitus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi
di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar 12 /tahun
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data

B. Indikator Area Manajerial


1. IAM 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat
Judul : Obat formularium tersedia
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR Manajerial 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat
JUDUL INDIKATOR Obat formularium tersedia
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketersediaan obat sesuai formularium
DEFINISI Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang
OPERASIONAL telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat dalam hal ini meliputi 1
obat paten dan 2 obat generic
ALASAN/ IMPLIKASI/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
RASIONALISASI peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi
obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada
dalam 1 bulan : Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai
formularium yang dibuat x 100% = %
NUMERATOR Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium dalam 1 bulan

TARGET 100%
SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien
KRITERIA INKLUSI Resep obat yang ditunda
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, olehxli
staf Unit Farmasi
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Unit Farmasi
PELAPORAN
AREA Unit Farmasi
PIC Kepala Unit Farmasi
Jumlah Jumlah
Nama No RM permintaan obat ketersediaan obat
NO KET
pasien dalam sesuai
resep formularium
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
FORMAT PENCATATAN Contoh
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst

2. IAM 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang -undang dan peraturan
Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh un dang- undang dan
peraturan
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes

TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcome Proses &


Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar
Kementerian Kesehatan setiap tanggal15 pada bulan berikutnya,
untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat.
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15
bulan berikutnya) ke dinkes.
Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu :
1. Laporan data pelayanan Pasien Rawat Inap
2. Laporan Pengunjung Rumah Sakit
3. Laporan Kunjungan Rawat Jalan
4. Laporan Kegiatan Kebidanan dan Perinatologi
5. Laporan Kegiatan Pembedahan (menurut golongan dan spesialisasi)
6. Laporan Kesehatan Jiwa
7. Laporan Pelayanan Gawat Darurat
8. Laporan Kunjungan Rumah
9. Laporan Kegiatan Radiologi
10. Laporan Kegiatan Pelayanan Khusus
11. Laporan Pemeriksaan Laboratorium
12. Laporan Kegiatan Farmasi Rumah Sakit
13. Laporan Pelayanan Rehabilitasi Medik
14. Laporan Kegiatan Keluarga Berencana
15. Laporan Penyuluhan Kesehatan
16. Laporan Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut
17. Laporan Pemantauan Dokter dan Tenaga Kesehatan Asing Lainnya
xlii Darah
18. Laporan Transfusi
19. Laporan Pelatihan / Kursus/ Penataran (in service Taraining) yang
berakhir dalam triwulan
20. Laporan Pembedahan Mata
21. Laporan Penanganan Penyalahgunaan Napza
22. Laporan Cara Pembayaran
23. Laporan Kegiatan Rujukan
24. Laporan Bumil Resiko Tinggi,DKP dan Neonatal Resiko Tinggi

ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
RASIONALISASI sakit untuk memberikan data kepada dinkes Sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja
masing-masing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada t anggal 15 bulan
Berikutnya
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinkes
KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan DBD, Laporan kasus
diare, Laporan kasus pneumonia, Laporan maternal, Laporan perinatal,
Laporan kematian neonatal, Laporan kesakitan dan kematian ibu,
Laporan kesakitan dan kematian bayi, Laporan Morbiditas rawat inap
terpadu, Laporan Infeksi Nosokomial

KRITERIA EKSKLUSI -

xliii
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas Informasi
Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
PELAPORAN Informasi Kesehatan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
AREA Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
PIC Ka Pelayanan Medik
FORMAT PENCATATAN TANGGAL PENGIRIMAN
KET
NO NAMA LAPORAN LAPORAN YA TIDA
K
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi

3. IAM 3 : Manajemen Resiko


Judul : Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Genset menyala bila ada pemadaman listrik PLN < 10 detik
DEFINISI Genset (Generator set) adalah sebuah perangkat yang mampu menghasilkan daya
OPERASIONAL listrik, gabungan antara generator atau alternator dan engine ya ng dapat digunakan
sebagai alat pembangkit listri. Genset menyala dalam waktu 10 detik setelah sumber
listrik PLN padam khusus untuk ruang OK dan UGD.
ALASAN/ Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden di rumah sakit,
IMPLIKASI/ dengan ketepatan waktu genset menyala dalan waktu 10 detik setelah listrik PLN
RASIONALISA padam. xliv
SI
FORMULA Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati dikurangi
jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan : jumlah kejadian list rik PLN padam
dalam periode yang sama
NUMERATOR Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati dikurangi
jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah kejadian listrik PLN padam dalam periode yang sama
TARGET < 10 detik
FREKUNSI Tiap kejadian
PENGUMPULAN
PERIODE Tiap 6 bulan
ANALISIS
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden penyalaan genset pada waktu sumber
listrik dari PLN padam
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit Urdal dan
& dilaporkan ke Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
PELAPORA
N
AREA Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
PIC IPSRS
FORMAT
PENCATATAN Jam kejadian Rentang
Tanggal

No Nama Jam kejadian genset menyala


petugas waktu kolom
/ piket listrik setelah listrik (4–5) KET
PLN PLN padam menit
padam sesuai
ketentuan

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
Verifikasi :

4. IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia


Judul : Ketepatan waktu kenaikan Pangkat

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL


STANDAR Manajerial 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu kenaikan Pangkat
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
DEFINISI Usulan kenaikan pangkat
xlv adalah kenaikan pangkat secara periodik sesuai
OPERASIONAL peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1 999)
FREKUENSI 1 Tahun
PENGUMPULAN
FORMULA Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di
usulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun X 100 %
NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan pangkat dalam
satu tahun
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
laporan jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu kenaikan pangkat
dikirim selama satu tahun ke Kaur TUUD.
KRITERIA INKLUSI Data jumlah seluruh pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat.
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh bagian kepegawaian
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh KaBag Kepegawaian
& dan dilaporkan Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
PELAPORA
N
AREA Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
PIC KaBag Kepegawaian
FORMAT
PENCATATAN Jumlah Jumlah
Tanggal

pegawai seluruh Ketepatan


No Nam Pangkat/ yang pegawai waktu sesuai Ke
a Gol diusulkan yang periode t
tepat waktu seharusnya kenaikan
sesuai periode di usulkan pangkat ( Ya
kenaikan kenaikan / Tidak )
pangkat dalam pangkat dalam
satu satu
tahu tahun
n
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
Verifikasi :

xlvi
5. IAM 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Judul : Kepuasan Pelanggan (Pasien)

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL


STANDAR Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan (Pasien)
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Memberikan informasi dan saran kepada unsur pimpinan dan semua unit
kerja di Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi tentang hasil pelaksanaan
kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan dasar guna menentukan
kebijakan selanjutnya
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan baik dari
pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai standar
maupun sub standar. Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat
kepuasan yang diharapkan,
yaitu jumlah Komulatif Nilai Sangat Baik + Baik = 100 % Penilaian
tingkat kepuasan pasien di Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
ditetapkan sebagai berikut :
≥ 80 % : Sangat Puas
60 – 79 % : Puas
40 – 59 % : Kurang Puas
≤ 40 % : Tidak Puas
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan.
RASIONALISASI Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang
baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia
jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi
pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam
tiga/enam bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode
yang sama (orang) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam
tiga/enam bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20%
dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi Sedikit

KRITERIA INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur ≥ 21 tahun)


2. Pasien telah dirawat inap
3. Pasien tanpa diit khusus
xlvii
4. Pasien pulang hidup setiap hari
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasie n pulang dilakukan oleh
pasien/keluarga pasien setiap hari.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa data menggunakan SPSS Versi 17/20
PELAPORAN dilaksanakan oleh Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dan di laporkan dalam bentuk data statistik kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Asy Syifa’ Sambi
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir
Sesuai instrument Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

6. IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf


Judul : Kepuasan Pegawai

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL


STANDAR Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pegawai
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi
lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan petugas di Rumah
Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi.
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen
“Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan rumah sakit,
sebagai berikut :
a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat setuju dan
tidak setuju.
b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang setuju,
tidak setuju, sangat tidak setuju.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun,
tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Umum Asy
Syifa’ Sambi.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
RASIONALISASI mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang
xlv
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).

FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) : Jumlah seluruh


pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20%
dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit

KRITERIA INKLUSI 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun


2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Umum Asy
Syifa’ Sambi
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
METODE Prospektif
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia pada Bulan Januari tahun
berikutnya.

xlvi
KETERANGAN
KODE
NO TANGG AREA NILAI INDEKS KEPUASAN (puas/ tidak puas)
RESP
AL

SANGAT
SANGAT KURANG TIDAK
SETUJU TIDAK
SETUJU SETUJU SETUJU
SETUJU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2 ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
3
4 PELAPORAN Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
5
dst
Verifi kasi
dilaksanakan Kepala Urusan Personalia, maksimal terselesaikan tanggal 10
pada bulan Juni dan Januari tahun berikutnya sebagai laporan semester
sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan
pertama yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Seluruh area Rumah Sakit Umum Asy Syifa’ Sambi
PIC KaBag Kepegawaian
FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir

7. IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinis


Judul : Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL


STANDAR Manajerial 7: Demografi pasien dan diagnosis klinis
JUDUL INDIKATOR Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya data tentang Demografi pasien dan diagnosis klinis
DEFINISI Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia adalah tergambarnya
OPERASIONAL demografi pasien dan diagnosis klinis dalam rekam medis.
ALASAN/ Data yang lengkap memudahkan dalam proses identifikasi lanjutan untuk
IMPLIKASI/ keperluan pengobatan
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis
: Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama x 100% = %

NUMERATOR Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis

DENOMINATOR Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama


TARGET 100%
SAMPLING Semua rekam medis yang ada pada bulan tertentu
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif xlvi
PENCATATAN Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh petugas rekam medis
ANALISA Petugas rekam medis yang memiliki data langsung ke Komite
& Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PELAPORA
N
AREA Unit rekam medis
Jumlah Jumlah pembelanjaan Cost recovery
NO bulan pendapatan operasional
Ketersediaan dan %
NO TANGGAL Nama fungsional
NO. kelengkapan data KETERANGAN
RM demografi pasien dan
diagnosis klinis
1
Ya Tidak
1 2
2 3 PIC Kepala rekam medis
4
3
4
5 FORMAT PENCATATAN
dst
5
dst

8. IAM 8 : manajemen keuangan


Judul : Cost recovery

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL


STANDAR IAM 8: manajemen keuangan
JUDUL INDIKATOR Cost recovery
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Keuangan yang sehat indikasi bahwa terdapat sistem yang baik
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan : Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
TARGET > 40%
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh bagian keuangan
ANALISA & Bagian bendahara yang memiliki data langsung melapor ke PMKP secara
PELAPORAN Berkala
AREA Anggaran
PIC KaBag Administrasi dan Keuangan
FORMAT PENCATATAN

xlvi
9. IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

Judul : Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit

INDIKATOR PMKP manajerial


STANDAR Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

JUDUL Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit


INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan
insiden phlebitis
DEFINISI Insiden plebhitis adalah kejadian infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh
OPERASIONAL selama dirawat di rumah sakit. Phlebitis dikakteristikan dengan adanya dua atau lebih
tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena yang
terpasang kateter intravena (Darmawan, 2008).
ALASAN/ Upaya peningkatan pelayanan rumah sakit sebagai bagian dari pelayanan
IMPLIKASI/ kesehatan bagi masyarakat adalah dengan diterbitkannya standart pelayanan minimal
RASIONALISA rumah sakit. Pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit merupakan salah satu
SI tolak ukur mutu pelayanan ruah sakit. Salah satu indicator dalam standart
pelayanan rumah sakit adalah kejadian infeksi nosokomial. Salah satu bentuk
kejadian infeksi nosokomial adalah insiden phlebitis.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis dalan satu bulan :
Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan X 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis dalan satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan
TARGET < 5 %0
SAMPLING Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan infuse di rumah sakit
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemasangan infuse dengan adanya dua atau lebih tanda nyeri,
INKLUSI kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena yang terpasang
kateter intravena
KRITERI -
A
EKSKLUS
I
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
setiap ada pasien baru dengan risiko plebhitis. Data diukur dengan melihat secara
langsung ke pasien.
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
& sebagai informasi awal untuk unit masing -masing, kemudian data akan dilaporkan
PELAPORA kepada Kepala Unit Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
N direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Unit Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
xli
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Unit rawat inap
PIC Tim PPI
FORMAT
JIKA YA PADA

TANGGAL
PENCATATAN KEJADIAN
KOLOM 6,
NO NAMA NO. DIAGNOSA PLEBHITIS KET
(ya/ tidak) TERIDENTIFIKA
PASIEN RM MEDIS SI HARI KE
BERAPA?
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1. ISKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar


Judul : pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian
identitas pasien untuk pasien rawat inap

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN


STANDAR SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
JUDUL Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
INDIKATOR untuk pasien rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk
OPERASIONAL pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien
dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal tiga informasi ya itu nama lengkap, tanggal lahir dan
Nomor Rekam Medik.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Kancing Kuning : untuk pasien risiko jatuh
ungu : untuk pasien DNR
Putih : untuk Jenis Kelamin Yang belum bisa
dibedakan (kelamin ganda)
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila
ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan
Kejadian Nyaris Cidera (KNC).l
ALASAN/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
IMPLIKASI/ organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko
RASIONALISA paling serius terhadap keselamatan pasien.
SI
FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam 1
bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
(pasien) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar dalam
1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh kegiatan pemakaian gelang identifikasi pasien dalam satu
bulan.
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifik asi pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervise
identitas pasien oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap pasien baru
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat

li
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing -masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Unit Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit . Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
AREA Ruang rawat inap
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN INFORMASI PADA
TANGGAL

WARNA
GELANG
NO NAMA PASIEN NO.R GELANG YANG KE
IDENTITAS
BARU M DIPAKAI SESUAI T
TERDAPAT
DENGAN
MINIMAL 2
PASIEN
IDENTITAS
(ya/tidak) (ya/tid ak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t
Verifikasi :

li
2. ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN


STANDAR SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
JUDUL Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas
INDIKATOR Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK
DEFINISI Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah
OPERASIONAL kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan
dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan
kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan
instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling
lambat dalam 1x 24 jam

ALASAN/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan tindakan yang
IMPLIKASI/ sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko
RASIONALISAtinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan
SI dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
FORMULA Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi
verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATO Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
R read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap

TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya
dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu
bulan dengan melihat rekam medis
KRITERIA Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
INKLUSI yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP
KRITERIA -
EKSKLUSI lv
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang seharusnya
dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu
bulan dengan melihat rekam medis setiap hari
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai
& informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan pemberian obat
PELAPORA pada instruksi verbal dilakukan prinsip READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada
N DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap. Data
beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit . Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh petugas Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH JUMLAH
TANGGAL

JUMLAH
INSTRUKSI INSIDEN
N PROFE ARE INSTRUKSI KET
VERBAL YANG KESALAHA
O SI A VERBAL
YANG TELAH DI READ N
TERIDENTIFIKA BACK DENGAN PEMBERIAN
SI TEPAT DAN OBAT
BENAR SOUND
ALIKE
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
d
st
Verifikasi :

lv
3. ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat -Obatan Yang Harus Diwaspadai
Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang
Obat Farmasi

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN


STANDAR SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat -Obatan Yang Harus Diwaspadai
JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat
INDIKATOR Farmasi
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
OPERASIONAL ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang
termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut :

DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

SEDIAAN TABLET
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
2. Asam Mefenamat Clopidogrel Kemasan Mirip
Cetirizin
3. AZITROmicin ERITROmicin
4. BISOPRolol PROPANolol
5. Captopril 12,5 mg Captopril 25 mg
6. Cravit 500 Cravit 750 mg
7. CIPROfloxacin LEVOfloxacin
8. Glimepirid 1 mg Glimepirid 2 mg
Glimepirid 3 mg
Glimepirid 4 mg
9. gliBENKLAmide glimePIRIde
10. interMOXIL interFLOX
interPEC
interHISTIN
11. INTERlac LIPROlac
12. Kalnex 250 mg Kalnex 500 mg
13. Kaltrofen 50 mg Kaltrofen 100 mg
14. lacTO B LacBON
15. Longcef Urdahex Kemasan mirip
16. Meloxicam 7,5 mg Meloxicam 15 mg
17. Methyl prednisolone 4 mg Methyl prednisolone 8 mg
Methyl prednisolone 16 mg
18. Mefinter Trimoxul F Kemasan mirip
19. Neurobat Neurobat A
20. Premaston Profertil Kemasan mirip
21. Propanolol 10 mg Propanolol 40 mg
22. Rifampicin 450 mg Rifampicin 600 mg
23. Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg
24. Spironolactone 25 mg Spironolactone 100 mg
25. triFED TriLAC

SEDIAAN SALEP
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. BETAMEtason BEtason N
2. BUFAcom FUSYcom
3. Illiadin spray Illiadin drop Kemasan mirip
4. KETOKOnazole MICOnazole

SEDIAAN SIRUP
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Antasida Ambroxol Kemasan mirip
2. Cefadroxil syrup Cefadroxil Forte syrup
3. Imunos syrup Imunos plus syrup
4. Lasal syrup Lasal expectorant syrup
3. Ostarin syrup Ostarin Forte syrup
4. Praxion syrup Praxion Forte syrup
5. Xanda syrup Xanda DS syrup

SEDIAAN INJEKSI
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Antrain inj Piralen inj Kemasan mirip
2. Brainact 250 mg inj Brainact 500 mg inj
2. Cefotaxim inj Ceftriaxone inj Kemasan mirip
3. cefUROxime inj cefOTAxime inj
4. cefTAZIDime cefTIZOXime
5. Citicolin 250 mg inj Citicolin 500 mg inj
6. MgSO4 20% MGSO4 40%
7. Ondancentron 4 mg inj Ondancentron 8 mg inj
8. Piracetam 1 g inj Piracetam 3 g inj
9. Pepzol inj Cefoject inj Kemasan mirip
10. Trilac 10 mg inj Trilac 40 mg inj
11. Vometron 4 mg inj Vometron 8 mg inj

SEDIAAN RECTAL
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Dulcolax 5 mg Dulcolax 10 mg
2. Stesolid 5 mg Stesolid 10 mg

Tetes Mata
NO NAMA OBAT NAMA OBAT LASA KETERANGAN
1. Cendo Augentonic Cendo Asthenof Kemasan mirip
2. Cendo Catarlent Cendo Lyters Kemasan mirip
3. Cendo Carpine 1% Cendo Carpine 2%
4. Cendo Conver Cendo Vasacon A Kemasan mirip
5. Cendo Eyefresh Cendo Efrisel Kemasan mirip
6. Cendo Polydex Cendo Siloxan Kemasan mirip
7. Cendo Trobroson Cendo Tropin Kemasan mirip
8. Cendo Cenfresh MD Cendo Noncort MD Kemasan mirip
9. Cendo Tonor MD Cendo Posop MD Kemasan mirip
10. Cendo Pantocain 2% Cendo pantocain 5%

DAFTAR NAMA OBAT HAM (HIGH ALERT MEDICINE)


N Nama Generik Bentuk Nama Dagang Kekuatan
o
1. Epineprin Injeksi Epineprine 0,10%
2. Norepineprin Injeksi Vascon 8 mg/8 ml
3. Fentanyl Injeksi Fentanyl 50 mcg/ml
4. Morfin Injeksi Morfin 10 mg/ml
5. Pethidin Injeksi Petidin 50 mg/ml
6. Halothane Cairan Halothane 50 ml, 250 ml
7. Isoflurane Cairan Terral 250 ml
8. Ketamine Injeksi Ketalar, Ketamin 50 mg/ml, 100 mg/mll
9. Propofol Cairan Fresofol 10 mg/ml
1 Lidocain Injeksi Lidocain Hcl 2%
0.
11 Lidocain Hcl 20 Injeksi Pehacain Ampul 2 ml
. mg+adrenalin
12,5 mcg
1 Amiodaron Injeksi Tyarit 150 mg/ampul
2.
1 Fondaparinux Injeksi Arixtra 2,5 mg
3.
1 Kalium klorida Injeksi Otsu KCl 7,46%
4. (KCl)
1 Digoxin Injeksi Digoxin
5.
1 Insulin Injeksi Humalog Mix, novorapid,
6. Humulin R, Lantus,
Ezelyn, Levemir,
1 Glukosa 40% Injeksi Otsu 40
7.
1 Dopamin Hcl Injeksi Dopac , Dopamin
8.
1 Dobutamin Injeksi Dobutamin
9.
2 Metformin Hcl Tablet Metformin 500 mg
0.
2 Acarbose Tablet Acarbose 50 mg
1.
2 Glimepirid Tablet Glimepirid 1 mg; 2 mg; 3 mg;4 mg
2.
2 Phenitoin Kapsul Phenitoin 100 mg
3.
2 Alpentin Kapsul Alpentin, Gabapentin 100 mg; 300 mg
4.
2 Na Valproat Tablet Na valproat
5.
2 Metformin XR Tablet Diaformin XR
6.
2 Asam Valproat Sirup Asam Valproat
7.

Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
i
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
IMPLIKASI/ dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi
RASIONALISA menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar.
SI Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar
di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
(pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x 100
= %
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk
setiap obat high alert yang disorder
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert
yang disorder
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas Gudang Obat
& sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label obat
PELAPORA high alert , kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi. Data
N Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Unit Farmasi
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
AREA Unit Farmasi
PIC Kepala Unit Farmasi

lvii
FORMAT
PENCATATAN

TANGGAL
JUMLAH OBAT JUMLAH OBAT HIGH NAMA OBAT HIGH ALERT
NO RUANG HIGH ALERT YANG ALERT YANG YANG TIDAK KET
AN DIBERIKAN LABEL DIPANTAU DIBERIKAN LABEL
SESUAI STANDAR (KNC)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
Verifikasi :

li
4. ISKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Judul `: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN


STANDAR SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
INDIKATOR dilakukan tindakan operasi
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
OPERASIONAL untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site
marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai
berikut : ↓ dan tanpa inisial nama dokter bedah, pada sisi lokasi operasi dalam
penandaan, penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup lateralit as
( Kanan-kiri), multiple struktur (jari tangan,jari kaki, lesi,)

ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :


IMPLIKASI/ 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
RASIONALISA 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
SI 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dalam 1 bulan (orang) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamat an pasien operasi dalam satu
bulan
KRITERIA a. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi jantung)
INKLUSI b. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi) atau gigi
yang mau di operasi sudah di tandai pada foto rontgen gigi atau
diagram gigi
c. Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto
permanen
KRITERIA
EKSKLUSI
METODE Prospektif
lx
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien
(Sign In), dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Unit Kamar Bedah
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah sebagai
& informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai jumlah tindakan operasi
PELAPORA dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap,
N kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Bedah. Data
beberapa Kamar Bedah akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Unit
Kamar Bedah, kemudian akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit . Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh petugas Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit . Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
AREA Unit Kamar Operasi
PIC Kepala Unit Kamar Operasi
FORMAT Register kamar Operasi (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan )
PENCATATAN
DILAKSANAKAN
TANGGAL

NAM TINDA SITE SITE MARKING OLEH DOKTER


N NO MARKING TEPAT KE
A KAN OPERATOR
O RM T
PASIE OPERA (ya/tidak) DAN BENAR dengan
N SI (ya/tidak) wawancara
pasien
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
d
st

lxi
5. ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN


STANDAR SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
INDIKATOR dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
c. Setelah kontak dengan pasien
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk
RASIONALISA menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
SI keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf
dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840 -an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penu laran infeksi. Sejak itu, ditunjang
dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam
pencegahan infeksi.
FORMULA E/D x 100% = %
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D)
TARGET 100%
SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada kegiatan
yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima momen.

KRITERIA Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan pasien,
INKLUSI sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien , setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitar pasien)
KRITERIA Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment ( Sebelum
EKSKLUSI kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan
alat dan lingkungan sekitar pasien)
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukansampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan
jumlah lxii
sample tertentu . Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200
oppurtunity (D)
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data
& akan dikoordinasikan kepada Komite Penigkatan Mutu Keselamatan Pasien
PELAPORA Rumah Sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas
N Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AREA Semua Area Klinis
PIC Tim PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS

lxii
6. ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Judul : Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
di rumah sakit

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN


STANDAR SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
JUDUL Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah
INDIKATOR sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
IMPLIKASI/ membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
RASIONALISA perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
SI dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu
upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan
perawat profesional pada bangsal - bangsal tempat perawatan pasien. Insiden :
selalu terjadi insiden setiap bulan.

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 100%= %
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dal am bulan yang Sama

TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP -RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap,
& kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Peningkatan Mutu Keselamatan
PELAPORA Pasien Rumah Sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
N petugas Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
lxi
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN

TANGGAL MRS
TANGGAL PELAPO
N NAMA N KLASIFIKAS TIND K
/ JAM RAN
PASIEN O. I AK E
/ UMUR INSIDEN Insiden
O R PERLUKAAA LANJ T
PASIEN KPRS
M N UT
JATUH (ya/
tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without
injury, experienced by patients in a calendar month

l
li
lii
lii
xl
Cleaning Servise
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan


Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90%
Penanggung jawab Supervisor Cleaning Servise
pengumpul data

Gizi
xli

Waktu distribusi makanan tepat waktu


Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu
Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan
distribusi makanan pasien
Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien
Insiden report
Standar 95.00%
Penanggung jawab Kepala Gizi
pengumpul data

BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RSU ASY SYIFA’ SAMBI

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan Planyang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah
(1) pengendalian kualitas kerja dan
(6) Menentukan
Action
proses kegiatan untuk menciptakan
Mengambil kepuasan pelangganTujuan ( quality
dan os customers satisfaction )
insiden
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
tindakan (2)
Pengertian pengendalian
yang tepat kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
Menetapkan
(Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”(Metode P- D untuk
– S – A )
( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi). Pola P-D-S-A. Dengan P-D-S-A Mencapaiadalah
tujuanalat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement )
xlii Menyelenggarakan
tanpa berhenti. (5)
akibat bagi setiap manajerPendidikan
Memeriksapedoman
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan
dan
untuk proses perbaikan
pelaksanaan latihan
kualitas (quality improvement) secara
Study terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
(4)seperti tampak pada gambar
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, (3) 1.
Melaksanakan
pekerjaan Do
Keempat tahapan siklus PDSA:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2 xlii
Gambar 3

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do


Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do


Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study


Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semuaxlibagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

BAB XIII
PENGORGANISASIAN

STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Direktur Rumah
Sakit

Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
pasien

Sub Komite xlv Sub Komite


keselamatan dan Peningkatan mutu
manajemen resiko
Patient Safety
PPI
K3

BAB IX
URAIAN JABATAN

1. Nama Jabatan : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN


Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit
termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun
mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

TANGGUNG JAWAB UTAMA


Area Tanggung Tanggung Jawab Output
Jawab Kerja
Program - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :
PMKP penyusunan program kerja - Mutu pelayanan di rumah Sakit baik
PMKP sesuai bidang tugasnya medis maupun non medis dapat terus
- Menetapkan rencana strategic ditingkatkan
dan program kerja PMKP sesuai
dengan visi dan misi RSU Asy
Syifa’ Sambi
- Mengkoordinir pelaksanaan
program kerja dan kegiatan divisi

Keselamatan Pasien 1. Mengkoordinir pelaksanaan program 3. Pasien merasa aman selama berobat
& Manajemen Resiko Safety di RS termasuk di dalamnya di RS
Patient Safety, Kesehatan & 4. Kepercayaan pasien meningkat.
Keselamatan Kerja, & Pengendalian 5. Resiko klinis & non klinis
& Pencegahan Infeksi teridentifikasi, kemudian dapat
 Melaporkan pelaksanaan kegiatan dianalisa penyebab dan dampak
program Safety & Risk Management bagi Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program 6. Mencegah insiden lama tidak
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit terulang lagi
1. Mengkoordinir pertemuan untuk 7. Tersusunnya laporan triwulan &
membahas Incident xlvRepot yang laporan tahunan
terjadi di Rumah sakit
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik
Program kerja - Mengkoordinasi perumusan dan Agar :
Quality & Evaluation penyusunan program kerja yang - Tercapai mutu pelayanan medis
menyangkut peningkatan mutu dan non medis
baik medis non medis sesuai visi - Tersusun dan tersedianya
dan misi RSU Asy Syifa’ Sambi laporan triwulan, dan tahunan
Pekanbaru hasil evaluasi terhadap program
- Mengkoordinir pelaksanaan peningkatan mutu
program kerja
- Melakukan evaluasi terhadap
seluruh kegiatan upaya
peningkatan mutu
Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :
evaluasi penyelenggaraan tugas komisi - Tersusun & tersedianya laporan
triwulan, dan tahunan pelaksanaan
program PMKP

WEWENANG

Prime Share Contributory

Pelaksanaan program K3 V

Pelaksanaan program 6 International V


Patient Safety Goals

Pelaksanaan Program Manajemen Resiko V


Klinis

Pelaksanaan Program Total Quality V


Hospital

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu V


baik untuk medis & Non Medis

HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

1. Seluruh unit di Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
RS

2. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus


Manager
xlv
3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
SMF
Eksternal:
Pihak yang Tujuan Interaksi
berhubungan

1.Badan Sertifikasi Perolehan sertifikasi ISO / JCI


ISO/ JCI

2. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

TANTANGAN JABATAN INI


Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya

Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering


Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit
bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya

Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk kadang-kadang


dijalankan bekerja sesuai prosedur

Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester


Rumah Sakit terjaga parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi
melalui akreditasi

Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan


Mutu

Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing SMF
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal

2. Nama Jabatan : Sub Komite Peningkatan Mutu


Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua PMKP
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN

Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya


pelaksanaan program Total Quality Hospital,xlv
Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar
dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan
Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
TANGGUNG JAWAB UTAMA
Area Tanggung Jawab Output
Tanggung
Peningkatan Sertifikasi / akreditasi terus
1. Bertanggung jawab terhadap
Mutu pemantauan Program Indikator Mutu dipertahankan
dan pelaksanaan clinical pathways. Continuous Improvement untuk
seluruh unit
2. Bertanggung jawab terhadap Terciptanya “champion” di masing-
penyusunan laporan pemantauan masing unit yang memastikan
program indikator mutu dan bahwa masing-masing unit
pelaksanaan clinical pathways di memberikan pelayanan yang
Komite Peningkatan Mutu dan bermutu
Keselamatan Pasien Pemberian layanan kepada pasien
sesuai standar pelayanan medis
3. Bertanggung jawab terhadap
yang berlaku
pelaksanaan kegiatan yang
Kepercayaan pasien terhadap
berhubungan dengan inovasi mutu dan
manajemen mutu yang diterapkan
pelaksanaan clinical pathways dan
di RS meningkat.
Manajemen resiko di rumah sakit
Tersusunnya laporan triwulan &
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan laporan tahunan
hasil pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathways serta
kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Bertanggung jawab terhadap


pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah
sakit.

6. Bertanggung jawab dalam pemberian


informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical pathways rumah
sakit

7. Memastikan kesinambungan sertifikat


baik untuk akreditasi maupun
sertifikasi lain yang berkaitan dengan
mutu Rumah Sakit

8. Melaksanakan program Total Quality


Hospital termasuk di dalamnya
melaksanakan audit klinisxlidan
pemantauan terhadap indicator klinis
Monitoring dan Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :
evaluasi penyelenggaraan tugas yang Tersusun & tersedianya laporan
berhubungan dengan Peningkatan triwulan, dan tahunan pelaksanaan
Mutu program Quality Improvement

WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory

Pelaksanaan program K3 V

Pelaksanaan program International V


Patient Safety Six Goals

Pelaksanaan Program Manajemen V


Resiko Klinis

Pelaksanaan program Pengendalian V


& Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

1. Seluruh unit Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS

2. Komite Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus


Medis / SMF

3. Division Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus


Manager
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

l
TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya

Karyawan tidak Sosialisasi secara rutin kepada kadang-kadang


memperhatikan segi seluruh karyawan
keselamatan dan
kesehatan kerja

Budaya cuci tangan Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering


belum menjadi
budaya kerja

Memastikan mutu Melakukan monitoring Per semester


Rumah Sakit terjaga pelaksanaan semua parameter
melalui akreditasi yang dipersyaratkan oleh
akreditasi

Pelaksanaan Monitoring laporan Sasaran Setiap bulan


Sasaran Mutu Mutu

Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit Sesuai jadwal masing-masing


Quality Hospital dan meninformasikannya ke unit SMF
( Audit klinis & terkait
Audit Indikator
Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Audit Mutu Internal
Pelatihan K3

3. Nama Jabatan : Keselamatan & Manajemen Resiko


Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua PMKP
Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN


Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah
Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis,
Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien
mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan
Pelanggan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

TANGGUNGli JAWAB UTAMA


Area Tanggung Tanggung Jawab Output
Jawab
Safety & Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Pasien merasa aman selama berobat di
Management Safety di RS termasuk di dalamnya RS
Patient Safety, Kesehatan & Kepercayaan pasien meningkat.
Keselamatan Kerja, serta Pengendalian Resiko klinis & non klinis
& Pencegahan Infeksi teridentifikasi, kemudian dapat
Melaporkan pelaksanaan kegiatan dianalisa penyebab dan dampak bagi
program Safety & Risk Management Rumah Sakit
_ Mengkoordinir pelaksanaan program Mencegah insiden lama tidak terulang
Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit lagi
Mengkoordinir pertemuan untuk Tersusunnya laporan triwulan &
membahas Incident Repot yang terjadi di laporan tahunan
Rumah Sakit
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Manajemen Resiko Klinik

Monitoring dan - Melakukan monitoring dan evaluasi Agar :


evaluasi penyelenggaraan tugas yang - Tersusun & tersedianya laporan
berhubungan dengan Safety & Risk triwulan, dan tahunan pelaksanaan
Management program Quality Assurance

WEWENANG
Area Pengambilan Keputusan Prime Share Contributory

Pelaksanaan program International V


Patient Safety Six Goals

Pelaksanaan Program Manajemen V


Resiko Klinis

Pelaksanaan program Pengendalian V


& Pencegahan Infeksi
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

1. Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

2. Division Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang
lii Tujuan Interaksi
berhubungan

1. KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik


TANTANGAN JABATAN INI
Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekwensi terjadinya

Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Sering


Pencegahan ,dicari akar masalah
oleh unit bersangkutan,untuk
kemudian diverifikasi
keefektifannya

Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang kadang-kadang


dijalankan bersangkutan untuk bekerja sesuai
prosedur

Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester


Rumah Sakit terjaga semua parameter yang
melalui akreditasi dipersyaratkan oleh akreditasi

Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap bulan


Mutu

Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-masing SMF
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : dokter umum / perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal

BAB X
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur Rumah Sakit

Komite Peningkatan Mutu


dan Keselamatan Pasien

Sub Komite Peningkatan Sub Komite Keselamatan


Mutu dan manajemen resiko
liii

Medical Staf Inpatient Outpatient Patient Support Administration HRD & GA


Division Division Division Comm Division Division Division
Keterangan :
1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary
Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah :
 Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
 Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis
 Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
 Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis

2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore


Hubungan kerja dengan Administration Division adalah :
 Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan, sarana
 Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
 Penyediaan data Indikator Manajemen

3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical


Maintenance, G&A Medical Maintenance
Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah :
 Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan
 Pengajuan kebutuhan SDM
 Pengumpulan data Indikator Manajemen
 Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

4. In Patient Division meliputi : Ru Raudah, Ru Marwa, Ru Arafah, Ru Muzdalifah,


Ru Mina, Ru Arrahmah, ICU
Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah :
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP
 Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
 Pelaksanaan audit keperawatan

5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD,
Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit, IGD, General & Spesialist Clinic )
Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah :
liv
 Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
 Penyediaan data indikator klinis dari unit
 Pelaksanaan program PMKP
 Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan
Front desk, Legal & Secretary
Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah :
 Publikasi data ke masyarakat
 Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll

BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Jumlah
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
Kebutuhan
Ketua Komite Dokter Umum 1
PMKP
Komite Dokter Umum/ 1
Peningkatan Mutu S1 Keperawatan
Komite Dokter Umum/ 1
Keselamatan S1 Keperawatan
Pasien dan
Manajemen
Resiko

Kegiatan orientasi

Hari Materi Waktu Metode Penanggung Jawab


Ke
1 Company profile & 09.00 – 09.45 Presentasi & HRD
Struktur organisasi diskusi
penjelasan evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 – 11.00lv Presentasi & HRD
pengobatan diskusi
Patient Safety 11.00 – 12.00 Presentasi & Tim Quality Assurance
diskusi

2 Service Focus 08.00 – 10.00 Presentasi & Tim Service Excellent


diskusi
K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00 Presentasi & Tim K3
disaster diskusi
Tata laksana 11.00 – 12.00 Presentasi, Tim K3
pencegahan & praktek &
evakuasi (kebakaran) diskusi

BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral

TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )


1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
lvi
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-
masing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga
Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai
feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang
relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan
melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu
bekerjasama dengan orang lain
6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)
Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta
kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi
banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen
terhadap pekerjaan
8. Hasil Kerja (20%)
Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya

BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
lvii
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISO 9001

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan


1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
 Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Assesment
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim
lvii
KPRS dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat
prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan
belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
 Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan
RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.

3. Indikator Klinik Pelayanan Medis


 Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan
ketua SMF / pimpinan unit.
 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait
 Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis
pasien
 Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
 Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada
pimpinan RS
 Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian
melaksanakan rencana tindak lanjut
lix
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
 Penetapan Topik
 Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
 Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis.
Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-
biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
 Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3
orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal
audit Klinik yang terdiri dari:
 Latar belakang
 Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
 Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
 Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan
SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
 Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF
menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah
laporan.
 Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
 Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan
review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.
Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi.

5. Clinical Pathway
 Menyusun Panduan Clinical Pathway
 Pemilihan 5 area prioritas
 Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
 Audit clinical pathway lx

6. Pendidikan staf
 Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3
 Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop
Keselamatan Pasien
 Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
7. Quality Champion
 Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
 Mengajukan SK Tim Quality Champion
 Sosialisasi kepada Tim
 Pelatihan untuk Tim Quality Champion
 Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d. Memberikan laporan kegiatan kepada PMKP
 Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
 Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP
f. Angka Infeksi MRSA
 Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan,
dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
 Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara
rutin.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.
 Sterilisasi
 Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan lxi kualitas barang yang telah disteril.
 Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
 Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam
pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.
 Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
 Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
 Pembentukan Tim Akreditasi RS
 Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
 Melengkapi dokumen akreditasi baru
 Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
 Self assesmen persiapan akreditasi
 Penilaian akreditasi dari KARS
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN

 Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
 Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi
dengan sekretaris direksi dan Diklat sesuai kebutuhan
 Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan Personali / SDM

BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT

Rapat berkala terdiri dari :


1. Rapat Rutin lxii
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
- Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Waktu : Setiap hari selasa
Jam : 09.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru, Tim
PMKP
Materi : Evaluasi kinerja mutu
Masalah dan pemecahannya
Evaluasi dan rekomendasi

- Incident Report
Waktu : Setiap hari Senin
Jam : 12.30 - selesai
Tempat : Ruang Rapat Komite Medik
Peserta : Direktur Utama RSU Asy Syifa’ Sambi Pekanbaru, Tim
PMKP,
ketua Komite Medis, tim manajemen terkait
Materi : pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut

2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera

BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan dan Pelaporan


1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS
secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim PMKP untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada Tim PMKP, kemudian dilakukan RMG oleh Tim PMKP dan
dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .

B. Pelaporan Program Kerja PMKP


No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan
QMR Direksi PT
1 Indikator Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW Tahunan Melalui laporan
Mutu bulan berikutnya realisasi pencapaian
lxii program kerja
PMKP Manager
2 Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui laporan
Patient Safety pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapaian
program program kerja
PMKP Manager
Manajemen Tiap senin Tiap senin Tiap senin dilakukan
Resiko Klinik pembahasan laporan
insiden bersama Tim
PMKP, Tim KPRS
dan manajemen
Root Cause Tiap selesai Tiap TW Tiap selesai
Analysis dan pembahasan pembahasan PMKP
FMEA dibuat laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir Laporan realisasi
Klinik Tahun pencapaian target
Pelayanan indikator melalui
Medis email
4 Audit Klinis Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan
Pelayanan pelaksanaan audit pelaksanaan realisasi audit klinis
Medis audit
5 Clinical Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan
Pathway pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapaian
program program kerja
PMKP Manager
6 Pendidikan & Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir tahun Melalui laporan
Pelatihan pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapa ian
PMKP program program kerja
PMKP
7 Quality Tiap selesai Tiap selesai Presentasi RCM Melalui laporan
Champion pembahasan satu pembahasan kegiatan PMKP dan
masalah satu masalah bila perlupresentasi
RCM
8 Pencegahan Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir tahun Melalui laporan
dan kegiatan PMKP
pengendalian Manager
infeksi
9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan
kegiatan PMKP
Manager

Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua Komite PMKP
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit
lxi
terkait
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Ketua PMKP dengan pimpinan
secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, PT Syifa Utama ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya
melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program PMKP

BAB XVIII
lxv
PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Islam Ibnu Sina ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.

Pekanbaru ; April 2016


Menyetujui

dr. Hj. Novrielly, M.Kes


Direktur Rs Ketua Komite Pmkp

lxv

You might also like