UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUIMICAS Y

DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA
Datos de filiación:
Nombre: Dionicio Rosendo Rivadeneira Rodríguez.
Edad: 69 años.
Sexo: Masculino.
Etnia: Mestizo.
Religión: Católico.
Estado civil: Unión libre.
Instrucción: Primaria incompleta.
Ocupación: Comerciante.
Residencia actual: Machala
Dirección: Urseza 2 vía Puerto Bolívar
Fecha de Ingreso: 16-07-2016.
Nº de cama: 19.
Fecha de realización de HC: 23-07-2016.

Motivo de Consulta:
 Disnea
 Dolor precordial
 Tos
 Edema de miembros inferiores

Enfermedad Actual:

Paciente se sexo masculino de 69 años de edad, con antecedentes, de IAM hace

1 año, e HTA , tos desde hace 6 meses y hematoquesia desde hace 3 meses,
refiere que hace aproximadamente dos semanas antes de su ingreso, presentó
tos seca, de predominio nocturno, acompañada de edema de miembros
inferiores, y disnea de pequeños esfuerzos (grado IV), que lo lleva a la ortopnea,
acompañado de dolor precordial, tipo opresivo de intensidad----- EVA ( /10)
irradiado? Cede al reposo? Acompañado de ¿diaforesis, palidez?, por lo que
es traído a esta casa de salud, donde le brindan medicación que no recuerda y
lo envían a casa. El cuadro clínico persiste, y 3 días después, acude a subcentro
de salud donde prescribiendo medicación en frasco que no recuerda, debido a
que la sintomatología no mejora, hace 7 días antes de su ingreso, es llevado a
otra casa de salud, donde envían a hacer análisis y le prescriben acetilcisteina y
erdosteina, médicos le refieren que hay que internarlo y realizarle toracocentesis
por su patología confirmada por radiografía, por falta de recursos familiares,
deciden traerlo por área de emergencia a esta casa de salud, donde luego de
evaluación por galeno, deciden su ingreso.