ETIOLOGÍA

La glomérulo nefritis postestreptococica es causado por inmunocomplejos que

contienen antígenos específicos, formados EN SITU. Solo algunas sepas de
estreptococos / 3-hemoliticcos del grupo A son nefritogenas y es mas de 90%
de los casos o se cosigue identificar los grupos 12, 14 y 1, que se reconoce
mediante la tipificación de la proteína M de la pared celular bacteriana.
Múltiples líneas de evidencia elavan la base inmunológica de la
glomerulonefritis estreptocócica. El periodo de latencia entre la infección y el
inicio de la nefritis es compatible con el tiempo necesario para la producción de
anticuerpos y la formación de inmuno complejos. En la inmensa mayoría de los
pacientes se detectan titulos elevados de anticuerpos frente a uno o mas
antígenos estreptococicos, lo que es compatible con la activación de sistema
de complemento y con el consumo de sus componentes. Existen dispositivos
inmunitarios granulares en los glomérulos, indicativos de mecanismo mediano
por inmunocomplejos.
El componente antígeno estreptocócico responsable de la reacción inmunitaria
a eludido su identificación por mucho tiempo, si bien la evidencia
preponderante indica que la exotoxina, piógena estreptocócica B (SeeB) es el
principal determinante antígeno de la mayoría de los casos de glomerulonefritis
postestreptococica, aunque no todos. Esta proteína puede activar directamente
el complemento, suelen ser secretadas por células nefritogenas de
estreptococos y a sido localizada en los depósitos con aspecto de joroba
caracteristicos de esta enfermedad ( descritos mas adelante). Al comienzo los
antígenos desencadenan son implantados de forma exógena desde la
circulación en localizaciones subendotelialesde las paredes capilares
glomerulares, lo que induce formación IN SITU de inmunocomplejos,
generadora de la respuesta inflamatoria.posteriormente, a través de
mecanismos no bien determinados, los complejos antígeno-anticuerpo se
disocian, migran atraves de la MBG y se recontituyen en el lado subendotelial
de dichaMBG
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Aunque la ausencia de depósitos inmunitarios en los glomérulos excuye los
mecanismos clásicos por inmunocomplejos, varias características de la
enfermedades señalan una base inmunitaria, como son
1) La asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas
2) la respuesta a los cortoesteroides y otros tratamientos
inmunodepresores
3) la asociación a otros transtornos atópicos (como accema o rinitis)
4) la mayor prevalencia de determinantes haplotipos HLA en los pacientes
con enfermedades con cambios minimos asociados a atopia (lo que
indicaría una predisposición genética)
5) el aumento de la isidencia de enfermedad con cambio minimo en
pacientes con linfoma de HODGKIN, en los cuales es de sobra conocido
el defecto de la inmunidad mediada por linfocitos T.
La principal hipotesia vigente en estos momentos es que la enfermedad
con cambios minimos implica sierta disfunción inmunitaria, que da lugar
a la elaboración de factores que dañan las células epiteliales viscerales
y causan proteinuria.
En modelos animales se an identificado fatores patológicos candidatos,
como la proteína similiar a angiopoyetina 4, aunque no se a
desmostrado que ninguno sea el agente causal en la enfermedad
humana. Los cambios de la ultraestructura sugieren una lesión viseral
primaria de la células epiteliales( podocitopatia), y en estudios con
modelos animales se an propuesto la perdida de polianiones
glomerulares . por tanto, los defectos en la carga de la barrera pueden
contribuir también a la proteinuria. La vida real por la cual las proteínas
atraviesan la porción de células epiteliales de la pared capilar sige
siendo un enigma. Las posibilidades son el paso transcelular atraves de
las células epiteliales, el paso atraves de los espacios residuales entre
los podocitos que persisten, que están dañadas, o atraves de los
espacios anómalos que se desarrollan bajo la porción de la
prolongaciones de los podocitos, que protuyen directamente a la
membrana basal, o perdiensose a través de los huecos en los cuales las
células epiteliales se han desprendido

ARTÍCULOS GLOMERULONEFRITIS DIFUSA AGUDA POST

ESTREPTOCOCICA
4.— Baja del factor 3 del complemento sirico (C3 ), dentro de la primera
semana de la enfermedad: El estudio del Ca, es un elemento util en la etiologia
de la GNDA ya que en pediatria, fuera del lupus eritematoso y de algunas
glomerulo nefritis cr6nicas, todas de baja frecuencia y significancia en la
infancia 15 es la unica nefropatia que cursa con un C3 bajo. Se consideraron
como tales valores bajo 100 mgr% 16 . Se encontrd en los 28 casos que se
investigo en las primeras dos semanas de iniciado el cuadro ch'nico y
 5.— Sindrome climco de nefritis aguda al ingreso: Es decir, los criterios para
incluirlos en esta seleccion fueron historia de infecci6n estreptoc6cica previa
con evidencia bacteriol6gica y/o sero!6gica y/o baja de C3. Ademas se exigi6
un imcio agudo de la enferme dad y una biopsia compatible con el diagT1EMP0
DE CONTROL.- GruPO n. Oitura 13 Figura N? 2. 96 EVOLUCION GN.
PROLONGADA .- i — CjTUTO '3 Figura N1 ? 3. nostico. Esto, en ambos
grupos, de tal manera que pudieran ser comparables para estudiar su
evolucion posterior al alta.
En Chile en 1963 los fallecidos por esta enfermedad con certificado medico
fueron 85, lo que corresponde al 7,5% del total de fallecidos por enfermedad
renal ese ano20 . El mejor conocimiento que se tiene de la GNDA y el abordaje
mas adecuado y precoz de las complicaciones de la etapa aguda ha permitido
que la mortalidad baje a valores que fluctuan entre 0,5% a 0%.

Glomerulonefritis membranosa en un paciente con sífilis

Habitualmente, su etiología es idiopática o primaria, y menos frecuente,

secundaria (inmunológicas, infecciosas, asociada a fármacos o drogas y
neoplásica).

Por desgracia, resulta difícil, mediante la histología, descartar las formas

primarias de las secundarias2, por lo que se hace necesaria una explícita
información clínica, con la edad del paciente, la historia medicamentosa o de
tóxicos, tests serológicos y sospecha de neoplasias asociadas.

La importancia de los tests serológicos radica en su capacidad para la

confirmación del diagnóstico; en la sífilis, como cribado, se determinan pruebas
no treponémicas: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR
(reagina rápida en plasma); si éstas resultan positivas, se procede a realizar las
pruebas treponémicas de confirmación más específicas: FTDA-ABS (absorción
de anticuerpos fluorescente por Treponema) y MHA-TP (Treponema
pallidum microhemaglutinación). Es necesaria la repetición a los tres y seis
meses, con lo que se asegura la respuesta al tratamiento.

El caso que nos ocupa es relevante por la escasas publicaciones de la

asociación entre sífilis y GNM.

Hombre de 27 años, raza blanca y caucásico; como antecedentes refería

criptorquidia, adenoidectomía y amigdalectomía en la infancia, fumador activo,
bebedor social y homosexual. Dos meses antes de ser evaluado por nuestra
sección, y coincidiendo con una discreta faringodinia, aparecieron una
induración en la ingle derecha, lesiones ulceradas en el glande de aspecto
serpinginoso y un exudado uretral blanquecino que fue tratado inicialmente con
azitromicina. A la espera de resultados serológicos, se observaron lesiones
maculopapulosas en la zona proximal de muslos y tronco, que se extendían a
los pies y a las manos, que evolucionaron en distintas fases sin acompañarse
de fiebre, junto con edematización en los miembros inferiores y en los
genitales, con ligero aumento del perímetro abdominal y disminución de la
diuresis, motivo por el que se avisó a nuestra sección. La orina era de
coloración normal, sin disuria ni macrohematuria. La presión arterial (PA) se
encontraba dentro de los rangos normales.

En analítica destacaban: urea 61 mg/dl, creatinina 1,73 mg/dl, iones normales,

proteínas totales 4,4 g/dl, albúmina 1,8 g/dl, colesterol total 295 mg/dl, HDL 61
mg/dl, LDL 206 mg/dl, triglicéridos 140 mg/dly enzimas hepáticas normales. En
la orina, destacaban proteinuria 13,4 g en 24 horas, 250 hematíes por microlitro
y leucocituria negativa. Hemograma normal, coagulación normal, salvo FDTP
762 g/l. Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos
anticitoplasma de netrófilo (ANCA) negativos; complemento y proteinograma
normal. Serología para virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C
(VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), negativos. RPR (rapid
plasma reagin) título 1/32 y anticuerpo FTA (anticuerpos anti-Treponema)
positivo.

La ecografía renal mostró riñones de tamaño normal. El ecocardiograma se

encontraba dentro de los límites normales y en la radiografía de tórax no se
detectaron alteraciones en el parénquima pulmonar.

Sobrevida del injerto en pacientes con trasplante renal en un centro

hospitalario

Se estudiaron un total de 76 pacientes trasplantados dentro del Programa de

Trasplante Renal en el Departamento de Nefrología del Hospital Obrero N°2
CNS. De los cuales 46% (n=35) fueron trasplantados en esta institución y un
44% se trasplantaron en la Centro Médico-Quirúrgico Boliviano Belga
(CMQBB); el resto en otras instituciones como el Hospital Clínico Viedma (2%),
la Caja Petrolera de Salud (1%), y otros centros (7%). La causa etiológica de
ERC más frecuente dentro el grupo de pacientes trasplantados en la CNS fue
la Nefropatía Desconocida (26%), seguida de la Glomerulonefritis (23%),
Nefropatía Diabética (23%), Nefropatía Obstructiva (11%), Nefropatía
Hipertensiva (9%) y otros (9%).

La Sobrevida del Injerto Renal en el primer año fue del 97%, a los 5 años
es 77% y a los 10 años del 37% .

En relación a la sobrevida del Injerto, según el tipo de donante vivo, donante

vivo relacionado (DVR) o donante vivo no relacionado (DVNR) se muestra en
la figura 1.

Figura 1. Sobrevida del injerto según el tipo de donante vivo.

La relación número de Haplotipos con Sobrevida del Injerto en el 1er año de 34
pacientes con 0 HAPLOTIPO (83%),1 HAPLOTIPO (100%), 2 HAPLOTIPO
(100%); 5 años, 27 pacientes con 0 HAPLOTIPO (67%), 1 HAPLOTIPO
(79%), 2 HAPLOTIPO (80%); 10 años -13 pacientes con 0 HAPLOTIPO (17%),
1 HAPLOTIPO (38%), 2 HAPLOTIPO (60%).

Gromerulonefritis post-estreptococica (GNP)

ETIOPATOGENIA

La GNP es causada por algunas cepas del estreptococo B hemolítico del grupo
A de Lancefield, dentro de las cuales tenemos

1. Vta respiratoria: Las cepas 1,2,4,12 se relacionan a infecciones de la vta

respiratoria alta, mientras que las cepas 47,49, 55, 57 y 6o se relacionan a
infecciones dérmicas1"10. Es ast que en el caso de una infección faringo-
amigdalar se encuentra frecuentemente el estreptococo del grupo 12 y en
menor cuantía se encuentran los estreptococos del grupo 1- 4.

2. Piel y faneras : En el caso de una infección cutánea el estreptococo del

grupo 49 se encuentra con mayor frecuencia y los estreptococos 55, 57 y 60 en
menor frecuencia.1-9

Los estreptococos del grupo 12, 49, y los restantes grupos nefritogénicos
presentan similitudes antigénicas con el tejido del hospedador, produciendo
una serie de toxinas (estreptolisina O y S, eritrogena) y enzimas
(estreptocinasa, hialuronidasa, estreptodornasa), que juegan un papel
importante en la interacción de la bacteria del estreptococo con el tejido del
hospedador.1-4-6-7

Luego de una infección estreptocócica de la faringe (amigdalitis estreptocócica

), o de la piel (impétigo o erisipela) las cepas del estreptococo del grupo 12, 49,
y de los demás grupos de menor frecuencia, producen proteínas catiónicas,
como producto de su carga eléctrica, estas proteínas se depositan en el
glomérulo y dan lugar a la formación de inmunocomplejos Ag-Ac en el interior
de la membrana capilar ocasionando la inflamación de los glomérulos renales y
la posterior activación del complemento C3 junto con la liberación de los
mediadores inflamatorios IL-2 y IL-6.3-9 Debido al proceso inflamatorio en el
glomérulo renal, se produce la disminución de la filtración glomerular y
alteración de los componentes de la membrana glomerular ocasionando la
presencia de hematuria y proteuria3-11. La activación del sistema del
complemento y el efecto directo del complejo C5B-9 (Complejo de ataque de la
membrana) provocara daño de la membrana capilar como de la barrera de
filtración, además de producir sustancias vasoactivas (C3a y C5a) y activación
del sistema renina-angiotensina, que producirán disminución de la
filtración glomerular lo cual condiciona una disminución de la eliminación de
creatinina con la consiguiente azoemia.3-6

La disminución del filtrado glomerular por reducción del área de superficie

glomerular dañada y del flujo sanguíneo renal, genera una reabsorción tubular
proporcionalmente mayor a lo habitual. Muy poco de éste fluido se dirigirá hacia
el túbulo distal siendo detectado por el aparato yuxtaglomerular, el cual, como
respuesta a los volúmenes bajos de líquido circulante secretará renina-
angiotensina y se producirá vasoconstricción de la arteriola aferente y mayor
reabsorción de sodio y agua en los túbulos proximales y del asa de Henle,
favoreciendo de esta forma la expansión del volumen extracelular dando como
consecuencia hipertensión arterial y edema2-10.