Form Penilaian Rumah sehat

Nama Kepala Keluarga :

Alamat :
No Telp :
NO KOMPONEN KRITERIA NILAI BOBOT HASI
RUMAH L
YANG PENI
DINILAI LAI
AN
I KOMPONEN 31
RUMAH
1 Langit-Langit a.Tidak Ada 0
b.Ada,Kotor,sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c.ada,bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a.bukan tembok terbuat dari anyaman 1
bamboo dan ilalang
b.semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/papan yang tidak
kedap air
c.permanen (tembok/pasangan batu 3
bata yang diplester)papan kedap air
3 Lantai a.tanah 0
b.papan/anyaman bamboo dekat 1
dengan tanah/plesteran yang retak
dan berdebu
 c.diplester/ubin/keramik/papan/rumah 2
panggung
4 Jendela Kamar a.tidak ada 0
Tidur

b.ada 1
5 Jendela Ruang a.tidak ada 0
Keluarga

b.ada 1
6 Ventilasi a.tidak ada 0

b.ada 1

7 Lubang asap a. tidak ada 0

dapur

b.ada luas ventilasi dapur < 10 % dari 1

luas lantai

c.ada,luas ventilasi permanen > 10 % 2

dari luas lantai

8 Pencahayaan a.tidak terang,tidak dapat 0

(Ruang dipergunakan untuk membaca
Keluarga)
b.kurang terang sehingga kurang jelas 1
untuk membaca dengan normal
c.terang dan tidak silau sehingga 2
dapat dipergunakan untuk membaca
dengan normal
II SARANA SANITASI 25
1 Sarana air bersih a.tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
b.ada,bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat kesehatan
c.ada,milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d.ada,bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e.ada,milik sendiri dan memenuhi 4
syarat kesehatan
2 Jamban (sarana a.tidak ada 0
pembuangan kotoran )
b.Ada,bukan leher angsa,tidak 1
ada tutup,disalurkan ke sungai
/kolom
c.ada,bukan leher angsa,ada 2
tutup,disalurkan kesungai/kolam3
d.ada,bukan leher angsa,ada 3
tutup,septic tank
e.ada,leher angsa,septic tank 4
3 Sarana Pembuangan Air a. tidak ada sehingga tergenang 0
limbah (SPAL) dan tidak teratur di halaman
 rumah
b.ada,diresapkan teteapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air < 10 m)
c.ada,dialirkan ke selokan terbuka 2
d.ada,diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10 m)
e.ada,dialirkan ke selokan 4
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
4. Sarana Pembuangan a.tidak ada 0
Sampah (tempat sampah
rumah tangga)
b.ada,tetapi tidak kedap air dan 1
tidak ada tutup
c.ada,kedap air dan tidak tertutup 2
d.ada,kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI
1 Membuka jendela kamar a.tidak pernah dibuka 0
tidur
b.kadang-kadang 1
c.setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a.tidak pernah dibuka 0
keluarga
b.kadang-kadang 1
c.setiap hari 2
 3 Membersihkan rumah a.tidak pernah 0
dan halaman
b.kadang-kadang 1
c.setiap hari 2
4 Membuang tinja ke a.dibuang ke 0
jamban sungai/kebun/kolam/sembarangan
b.kadang-kadang ke jamban 1
c.setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah a.dibuang ke 0
pada tempat sampah sungai/kebun/kolam/sembarangan
b.kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah
c.setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN
KESIMPULAN

*Kesimpulan :

MS (Memenuhi syarat) ; > 1068

TMS (Tidak Memenuhi Syarat) < 1068

Cara Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot