FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

200 18 000025698 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

6201 C.S. JESÚS MARÍA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
TAMBIEN SE PUEDE REALIZAR N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
CON AFILIACIONNOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
TEMPORAL REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA EJEM: E- 2568912
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 12345678 200 2 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PEREZ GONZALES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 20425 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
ATENCIÒN CRECIMIENTO
DE INGRESOY DESARROLLO
:
0 9 0 1 2 0 1 7 8 20 220000 001 DE 0 DIAS A 4 AÑOS, 11 M 29 D
DE ALTA
TOPE: DE ACUERDO AL CRED
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
TERMINO
Monto S/. DE CADA Monto S/.

GRUPO ETAREO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SE ADMINISTRAN
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE VACUNAS
DOSIS DE SER
PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ELANTIAMARILICA
CASO
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 4 PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO no TEPSI SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA NACER no NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 2 OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER no INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL 2 ____________
N° FAMILIARES DE
OPCIONAL: DE SERGRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
GRUPO DE
PATOLOGICO COLOCAR DIAGNOSTICO
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. ÙNICO
6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT.
2° DX PARA NIÑO SANO
DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de Salud de Rutina del Niño P D R Z001 D R

2 P D R D R
DE SER PATOLOGICO COLOCAR DX
3 P D R ENCONTRADO: D R

4 P D R DELGADEZ SEVERA...........................E43X
D R
RIESGO DE DESNUTRICIÓN...............Z91.8
5 P D R D R
DELGADEZ........................................E44.0
SOBREPESO......................................E66.0
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
OBESIDAD........................................E66.9
20039273 LILIANA VERONICA VASQUEZ ZARATE 24497
TALLA BAJA......................................E45.X
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE TALLA ALTA......................................E34.4
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO x

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO:

Maria Gonzales Torres
QUE REALIZA LA ATENCIÓN NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 45687912 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado