E.A.P.

Medicina Humana Introducción a la Clínica

Z
HISTORIA CLÍNICA
ECTOSCOPIA: Paciente varón de aproximadamente 50 años; en aparente regular estado general, de hidratación
y de nutrición; de fascies no característica, en posición decúbito dorsal activo y lleva una llave de triple vía en
antebrazo izquierdo.
ANAMNESIS: Directa
FILIACIÓN
 Nombre:PVC
 Edad: 81 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Ocupación: Jubilado (mina)
 Estado Civil: Casado
 Grado de Instrucción: Superior
 Religión: Católico
 Idioma: Español
 Fecha de Nacimiento: 6 de Octubre de 1938
 Lugar de Nacimiento: Llata
 Lugar de Procedencia: Huánuco
 Tiempo en el lugar de residencia: 30 años
 Domicilio: Alfonso Ugarte , Mz A Lt 9 Las moras
 Persona Responsable: MPS (hija)
 Fecha de Ingreso: 09
de Mayo del 2019
 Modo de Ingreso: Emergencia
 Fecha de Historia Clínica: 16 de Mayo del 2019.
ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 7 días
 Forma de inicio: Brusco
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Síntomas principales: Perdida de conciencia(al momento de la caía), afasia

Relato: Familiar del paciente refiere que este, tuvo una caída de las escaleras (dos gradas), donde se golpeó la
cabeza y presentó pérdida de conciencia

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Disminuido (mitad de lo habitual). Estuvo 7 días sin comer desde hospitalización, hace 2 días esta con
dieta blanda severa.

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Historia Clínica 1
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Sed: Disminuido (mitad de lo habitual).
Orina: De aspecto amarillo claro, con presencia de espuma, con una frecuencia de 5 veces al día, con mayor
cantidad en la noche.
Deposiciones: Desde hace dos días hasta ayer, de consistencia líquida, inodora, con moco y de color verde
oscuro.
Sueño: Disminuido, en promedio duerme 3 horas en la noche y sufre de somnolencia diurna.
Peso: Perdida de 5 kg en una semana (peso habitual 70 kg)

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: Alquilada, de material noble, cuenta con servicios de agua, luz y desague, consta de 6 habitaciones,
habitan 6 personas y no crían animales.
Alimentación: 2 veces al día (desayuno y almuerzo), dieta variada con predominio de harinas y carne de pollo.
Consume escasa cantidad de carnes rojas y dulces.
Vestimenta: De acuerdo al sexo y al tiempo climático
Hábitos nocivos: Drogas (-), alcohol (una vez al mes en promedio), tabaco (-), café (+), té (+) ají (+).
Situación socio-económica: Media-baja
Viajes: Lima hace 1 año
Residencias anteriores: Cerro de Pasco
Ocupación y ocupaciones anteriores: Químico Farmacéutico en hospital de Essalud de Cerro de Pasco (32
años).
Inmunizaciones: Vacunas de la infancia completas, Hepatitis B completa, toxoide tetánico completa y de la
fiebre amarilla.
Alergias: Ninguna.
Transfusiones sanguíneas: Ninguna.
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
Prenatales: No refiere
Natales: Parto normal, de presentación cefálica.
Lactancia: Hasta los 2 años aproximadamente.
Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades en la Infancia: Infección gastrointestinal (no refiere agente causal)
Enfermedades en la Niñez: Niega.
Enfermedades en la Adolescencia: Niega
Enfermedades en la Juventud: Niega.
Enfermedades en la Adultez: Fractura pie derecho hace 25 años
Enfermedades en la Ancianidad: ALzheimer

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Hospitalizaciones Anteriores: Por peritonitis aguda complicada (apendicectomía), fractura de tibia y
enfermedad actual.
Intervenciones quirúrgicas: Por fractura de pie derecho
Accidentes: Niega
Diabetes mellitus (-), Hipercolesterolemia (-), TBC (-), HTA (-), Asma bronquial (-), Fiebre tifoidea (-),
Brucelosis (-), Hepatitis (-), Ingestión crónica de AINES (-), Cambios en el hábito intestinal (-).
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Padre falleció por infarto agudo de miocardio
Hijos: 5 hijos con aparente estado de salud conservado, y 1 con DM2
Hermanos: 4hermanos.
Compañeros de Trabajo: No refiere.
Vecinos: No refiere.

EXAMEN FÍSICO
FUNCONES VITALES
Temperatura : 36.8°C Frecuencia Cardíaca : 84x’
Frecuencia del Pulso : 84x’ Frecuencia Respiratoria : 28x’
Presión Arterial : 110/60 mmHg Peso : 65 Kg
Talla : 1.70 m IMC : 22.49 kg/m2
FACIES: No característica
ESTADO GENERAL: aparente regular estado
ESTADO DE NUTRICION: aparente regular estado
ESTADO HIDRATACIÓN: aparente regular estado
TIPO MORFOLÓGICO: Normosómico
ACTITUD: Decúbito dorsal activo
MARCHA: Conservada
PIEL Y FANERAS: Piel tibia, delgada, semihúmeda, con turgencia conservada; presenta una cicatriz en el pie
derecho por intervención quirúrgica; no presenta: discontinuidades, ictericia, cianosis, equimosis, petequias,
telangiectasias, pápulas, vesículas, pústulas u otras lesiones, ni traumatismos, no presenta: dedos en palillo de
tambor, uñas en vidrio de reloj, onicomicosis, ni fragilidad capilar.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Adiposidad de cantidad y distribución regular con cierto predominio
abdominal, no se evidencia celulitis, flogosis, enfisema subcutáneo, nódulos, abscesos, ni edema.
TEJIDO LINFÁTICO: No presenta adenopatías, ni refiere dolor a la palpación en la regiones: occipital, cervical
(lateral y anterior), supraclavicular, axilar, inguinal y poplíteas.
REGIÓN MAMARIA: Mamas simétricas, con poca cantidad de tejido celular subcutáneo, no se evidencian
nódulos, abscesos, ni tumoraciones, no dolor a la palpación.

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SISTEMA OSTEOARTICULAR: Presenta escoliosis
SISTEMA MUSCULAR: Masa y tono muscular conservados, fuerza muscular ligeramente disminuido, no se
evidencia contracturas ni atrofia musculares.

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de posición central, con movimientos activos, frente de tamaño normal; no se
palpan adenopatías, ni tumoraciones; no se evidencia traumatismos.
Región orbitaria: Región superciliar con cejas poco pobladas, párpados retráctiles, conjuntivas normales;
pupilas isocóricas y fotorreactivas; no presenta exoftalmos, no esclerótica ictérica, ni traumatismos.
Región auricular y mastoidea: Pabellones auriculares sin alteraciones morfológicas, ni dolor a la palpación;
conducto auditivo externo permeable, con poco cerumen; región mastoidea sin dolor a la palpación, ni
adenopatías.
Región nasal: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, mucosa nasal no congestiva, presenta
regular secreción mucosa, cornetes nasales inferiores sin alteraciones, no aleteo nasal.
Región oral: Labios húmedos, de coloración rojizo; mucosas yugal y sublingual húmedas, semirojizas y sin
lesiones; amígdalas no congestivas, sin supuraciones, ni lesiones; piezas dentarias totalmente ausentes , lengua
de tamaño normal y móvil.
CUELLO:
 COLUMNA CERVICAL: Centrada, sin limitaciones de movimiento, Dandy (-).
 TRAQUEA Y CARTÍLAGO TIROIDES: Centrales, móviles a la deglución, sin desviaciones.
 GLÁNDULA TIROIDES: No se palpan tumoraciones, no respuesta dolorosa a la palpación.
 VASOS SANGUÍNEOS: Ausencia de ingurgitación yugular.
 GANGLIOS: No se palpan adenopatías cervicales en las cadenas anterior y lateral.
TORÁX Y PULMONES:
 INSPECCIÓN: Tórax esténico, simétrico, no presenta escoliosis, ni cifosis, signo de la plomada (-), no se
evidencian lesiones; respiración normal, con patrón toraco-abdominal, expansibilidad torácica
aparentemente conservada, no se aprecia tirajes ni retracciones.
 PALPACIÓN: No presenta enfisema subcutáneo, no adenopatías supraclaviculares o Virchow (-) y axilares,
expansión de los vértices y amplexación de las bases conservados, vibraciones vocales sin alteraciones de
intensidad en ambos campos pulmonares.
 PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en región anterior y posterior de ambos campos pulmonares, no se
evidencia hiposonoridad (matidez), ni hipersonoridad (timpanismo) y movilidad de las bases conservado
(6cm) en ambos campos pulmonares.
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, moviliza secreciones,
ruido laringotraqueal sin alteraciones, no ruidos agregados (sibilantes, roncos, estertores, pectoriloquia,
pectoriloquia áfona, ni egofonía), no soplos (tubárico, cavitario, anfórico, ni pleurítico).

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APARATO CARDIOVASCULAR:
EXTREMIDADES: Pulsos periféricos (braquial, radial y pedio) perceptibles, rítmicos, regulares, de amplitud
normal y sincrónicos No presenta: hipotensión ortostática, edema, cianosis, ni varices.
CUELLO: Pulso venoso yugular sin alteraciones, pulso carotídeo rítmico, regular, de amplitud normal, con
tensión y forma conservadas. No presenta ingurgitación yugular, no baile venoso, maniobra hepatoyugular
negativa o Rondot (-).

REGIÓN PRECORDIAL
 INSPECCIÓN: No presenta pectus excavatum, ni carinatum; no se observan masas, tumoraciones,
traumatismos, ni látidos sistólicos extraprecordiales (supraclavicular, supraesternal y epigástrico);
fenómeno de bascula (-).
 PALPACIÓN: No se palpa: choque de punta, frémitos, vibraciones valvulares ni frote pericárdico;
maniobra de Dressler (-).
 PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales (entre líneas paresternal y
medioclavicular izquierdas en IV, V y VI espacios intercostales.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad normal; focos de
auscultación (mitral, tricuspídeo, pulmonar y aórtico) sin alteraciones: no desdoblamiento de 1ro y 2do
ruidos cardiacos, no ruidos agregados, no soplos, ni frote pericárdico.
EXAMEN DE ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: Abdomen plano, con ombligo conservado hacia adentro y sin desplazamiento, con
movilidad respiratoria conservada. No se observa: hernias, plastrones, diastasis de los rectos, movimientos
de peristaltismo, latidos, ni circulación colateral.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos con intensidad aumentada, continuos y con una frecuencia de
20/35 x min, no acompañados de dolor; no se auscultan soplos ni frotes abdominales; delimitación de
superficie anterior hepática dentro de los limites normales.
 PERCUSIÓN: Timpanismo en Hipocondrio izquierdo (zona de Traube conservado) , matidez hepática
desde V espacio intercostal, no se evidencia matidez desplazable.
 PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible. No reproduce dolor a la palpación superficial, leve dolor entre
límite de mesogastrio y flanco izquierdo e hipocondrio derecho a la palpación profunda.. No se evidencia
signo de Godet, ni empastamiento en fosa iliaca izquierda. Puntos dolorosos: Signo de Murphy (-), Mac
Burney (-) y Blumberg (-).
TACTO RECTAL: No realizado.
APARATO GENITOURINARIO:
APARATO URINARIO:
 INSPECCIÓN: No se aprecia lesiones, masas, tumoraciones, ni traumatismos en flancos, región
lumbar y triángulo de Petit.
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 PALPACIÓN: No se palpan riñones, puntos renoutererales superior y medio indoloros.
 PERCUCIÓN: Maniobra de puñopercusión lumbar negativo o Guyon (-).
GENITALES MASCULINOS:
 INSPECCIÓN: No realizado.
 PALPACIÓN: No realizado.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente despierto
GLASGOW: 10 (Respuesta motora: 5; respuesta verbal: 1, paciente se halla orientado correctamente; apertura
ocular: 4, espontánea).
PARES CRANEALES:
 I par: No evaluable
 II par: Campo visual normal, agudeza visual normal,
 III par: Movimientos de los músculos extraoculares y elevador del párpado superior conservados;
reflejos fotomotor, concensual, de acomodación y convergencia conservados; no se evidencia: ptosis
palpebral, anisocoria, midriasis, estrabismo, nistagmos, ni diplopía.
 IV par: Movimiento de músculo oblicuo superior conservado (descenso y rotación interna del globo
ocular).
 V par: Sensibilidad oftálmica, maxilar superior e inferior conservada; contracción simétrica de
músculos masticadores conservada; reflejo corneal conservado.
 VI par: Movimiento de músculo recto externo conservado (abducción del globo ocular).
 VII par: Función motora (músculos de la mímica: frunce el ceño simétricamente, surco nasogeniano
presente, sopla y hace muecas), sensitiva (sensibilidad del dorso de la oreja de la lengua y conducto
auditivo externo) y sensorial (del gusto: 2/3 anteriores de la lengua) conservadas.
 VIII par: Rama coclear sin alteraciones Rama vestibular no evaluable
 IX - X par: Movimientos de deglución conservados
 XI par: Músculos esternocleidomastoideo y trapecio con tono disminuido
 XII par: Lengua con trofismo, fuerza y tonicidad conservados

FUNCION MOTORA: Tono muscular sin alteraciones, signo de la navaja (-), fenómeno de la rueda dentada
(-); fuerza muscular conservadas (no plejías, ni paresias), reflejos osteotendinosos (glabelar, bicipital, tricipital,
rotuliano y aquiliano) sin alteraciones, Babinski (-).

FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica) y profunda (presión, vibratoria,
postural, dolorosa profunda) conservadas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA SINDRÓMICA:

Hemorragia subaracnoidea

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