TÓRAX

TOPOGRAFIA TORÁCICA
3 vistas : Anterior / Posterior / lateral.
Lienas que delimitam as regiões.

Vista anterior :
 Lineas verticais :
- Linea mediano-esternal  Meio do esternon
- Línea esternal
- Línea paraesternal  Reborde do esternon.
- Línea medio-clavicular ou Mamilar  Meio da clavícula.
- Línea axilar anterior  Pliegue axilar anterior.
 Líneas horizontais :
- Línea clavicular  Por debaixo da clavícula (borde inferior da clavícula).
- Tercera costal  3º espaço intercostal.
- Sexta costal  6º espaço intercostal
- do reborde costal  12ª vértebra dorsal, que corresponde com a base do tórax.
 Regiões
1. Supraclavicular  Acima da línea clavicular.
2. Infraclavicular  Entre clavicular x 3ª costal e a Paraesternal x Axilar anterior.
3. Mamária (mamilar)  Entre a 3ª x 6ª costal e Paraesternal x Axilar anterior.
4. Esternal
5. Hipocôndrio (intercostal)  6ª x 12ª costal e Paraesternal x Axilar anterior.

Vista posterior :
 Líneas verticais :
- Linea vertebral
- Línea paravertebral  Busca o músc. paravertebral / borde externo dos processos transversos das vértebras.
- Médio escapular
- Axilar posterior  Pliegue posterior da axila.

 Líneas horizontais :
- Escapulo-espinal  Traciona o braço para tras, buscando a escápula traça a línea a nível do borde superior.
- Infraescapular  Traça línea a nível do ángulo da escápula.
- 12ª dorsal  Busca a 12ª costilla para encontrar a 12ª vértebra.

 Regiões :
- Supraescapular (supraespinosa)
- Inter-escapular (interescapulovertebral)
- Escapular (escapular externa)
- Infraescapular (inferior ou das bases)

Vista lateral :
 Lineas verticais :
- Línea axilar anterior.
- Línea medioaxilar
- Línea axilar posterior.

 Líneas horizontais :
- Sexta costal
- do reborde costal  última costilla verdadeira.

 Regiões:
- Axilar (hueco axilar)
- Infra-axilar
TORAX RESPIRATÓRIO

EXAME FÍSICO: INSPEÇÃO / PALPAÇÃO / PERCUÇÃO / AUSCUTAÇÃO.

1. Configuração
2. Simetria
3. Outras alterações : Cor / lesões / etc.

INSPEÇÃO :
- Semi-desnudo, respeitando-se o pudor do paciente.
- Se divide em :
1. Inspeção estática : Vê arquitetura do tórax - sua forma.
2. Inspeção dinâmica : Vê os movimentos, como o paciente respira.

INSPEÇÃO ESTÁTICA :
 1º - avaliar a configuração.

- As alterações da configuração podem ser bilaterais ou unilaterais.

- Normal: Normoconfigurado e simétrico.
- Alterações: Tórax raquítico / Tórac em tonel / etc.

Deformações bilaterais :
- Afetam todo o tórax.

- Alterações clássicas :
 Tórax enfisematoso ou em Tonel :
- Aumento de todos os diâmetros em especial A/P.
- Ao aumentar o diâmetro A/P e diâmetro transversal o tórax agarra uma forma de tonel ou barril.
- Se vê em paciente enfisematoso, asmático de largos anos de evolução, bonquitis crônica associada a componente
enfisematoso (bromquitis por si só - não ocorre).
- Ocorre horizontalização das costillas e da clavícula, aumento do espaço intercostal.

 Pectus carinatum / Peito de galinha / Peito de Paloma :

- Não é necessáriamente patológico.
- Se caracteriza por um crescimento desordenado das costillas que vão deslocando o esternon para frente.
- Cresce o diâmetro A/P e o diâmetro transversal está diminuído.

 Pectus excavatum / Infundibuliforme / Tórax em embudo :

- Depressão da porção média do tórax.
- Se deprime o tórax por debaixo da mamila (geralmente).
- Se deprime o esternon / o apendice xifóides tende a se levantar um pouco, dando uma depressão na porção central
- Pode ser congênito, ou se vê no raquitismo.
- Há uma variante deste tórax que se chama "Tórax en zapatero", devido ao trauma crônico pela bigorna que
provoca depressão do apêndice xifóides.

 Tórax cifoescoliótico :
- Se acompanha de 2 deformidades : Cifose na parte superior da espalda / Escoliosis.
- Um ombro que fica mais elevado que o outro.
- Se vê secundário a : Artrósis / Tuberculose / Enfermidades neurológicas que diminuem a força muscular.
- Constitucional / Atitude viciosa em escolares / Raquitismo / Mal de Pott.

 Tórax Tísico ou Paralítico :

- Tórax plano.
- Diâmetro A/P reduzido e Vertical aumentado.
- Clavículas salientes em "Asta de toro" e "Escápulas aladas".
- TB crônica / Enfermidades que levam o paciente à caquexia.
  Tórax coroideo ou Ensanchado :
- Enfermidades abdominais que aumentam a porção superior do ventre.
- Ascitis / Hepatomegalias / Esplenomegalias.

Deformações unilaterais :
- São de 2 tipos: - Abovedamiento / Dilatação hemitorácica.
- Retração hemitorácica.

- Pode afetar : - 1 hemitórax completo.

- 1 segmento [ Parcial ou Segmentária ].

Causas de abovedamiento em um hemitórax completo :

1. Derrames pleurais massivos ou de grande tamanho (  3.500ml ).
2. Neumotórax a tensíon
3. Tumores de grande tamanho
4. Pneumonia massiva.
5. Enfisema unilateral.

Causas de abovedamiento parcial ou segmentário :

1. Derrame pleural de mediano tamanho.
2. Alguns tipos de neumotórax.
3. Tumores localizados (ex.: vértice, base)
4. Tumores abdominais , sobretudo hepático / Esplenomegália grande , podem deformar as zonas do hipocôndrio
(das bases).
5. Enfisema parcial (Supraclavicular ou Infraclavicular).
6. Pleuresias enquistadas.

Causas de retração completa e parcial :

1. Sínfisis pleural : (Extensa e toral) ou Parcial por pleuresia fibrinosa não puncionada ou sequelas de pleuresias
purulentas (paquipleuritis).
 Paciente com processo infeccioso, a pleura se fibrosa e se retrai tracionando o tórax.
2. Atelectasias por obstrução bronquial por tumor / corpo estranho / completa ou parcial , dependendo do bronquio
obstruido.
3. Lobectomia / Cirurgias para tirar câncer de pulmão.

 Como descrever :
- Tórax assimétrico con presencia de abovedamiento en hipocôndrio D.
- Tórax assimétrico a expensa de una retración en región mamilar.

 2º - Avaliar a coloração :

Normal : Normocoloreado.

Alterações : - Cianose
- Icterícia
- Lesões elementares da pele ( 1ª , 2ª , Combinadas ).
- Circulação colateral.
- Aranhas vasculares.
- Cicatrizes
- Hematomas
- Lesões purpúreas ou Hemorágicas.
INSPEÇÃO DINÂMICA :
- A análise do tórax dinâmico ou dos movimentos do tórax com a respiração permite avaliar:
1. Tipo respiratório.
2. Frequência respiratória.
3. Amplitude respiratória.
4. Ritmo respiratório.
5. Signos de dificuldade respiratória.

1. Tipo respiratório :
Mulher : Costal superior / Torácica.
Homem : Costoabdominal / Toracoabdominal (quando medir frequência olhar o abdome)
Criança : Abdominal.

Patologias que provocam inversão do tipo respiratório normal :

Homem : Fratura costal / Pleuritis.
Mulher : Ascitis / Processo doloroso abdominais (peritonitis)

2. Freqüência respiratória :
Adulto : 16 - 25 rpm (promedio 20).

Variações : - Obeso  FR elevada.

- Delgado  FR baixa.
- Idade

Taquipnea : -  FR - [Febre / Anemia / Ansiedade].

- Simples.
- Acompanhada por diminuição de amplitude (respiração superficial).
-  Profundidade respiratória com  ventilação/minuto (depois do exercício) - Polipnea.

Bradpnea :  FR

3. Amplitude respiratória :
 - Com o paciente desnudo vamos ver como se expande o tórax durante a respiração.
- Observo por delante e transversal.
- Algumas patologias que alteram a configuração do tórax diminuindo a expansão, provocam a diminuição da
amplitude.
 Batipnea : Respiração profunda.
 Hipopnea : Respiração superficial.

 A diminuição da amplitude é percebida durante a inpeção e comprovada durante a palpação com a "Manobra de
expansão torácica".
 É a parte final da inspeção : "Inspeção da amplitude torácica".

4. Ritmo respiratório :
Ciclo respiratório : - Inspiração : 3 segundos Dr. Angel : Inspiração : 1 segundo
- Expiração : 2 segundos Expiração : 2 segundos.
- Apnea : 1 segundo.

Algumas patologias invertem o ciclo respirtório.

A asma bronquial alarga a expiração  Disnea expiratória.
 Padrôes respiratórios anormais: - Deverá saber identificar.
 Respiração periódica de Cheyne-Stokes :
- Séries de respirações de profundidade crescente e logo decrescente, com apnea variável de 10 - 30 segundos.
- Sensibilidade ao CO2  Hiperventilação  Apnea central.
- IC estável / Aterosclerosis / Meningitis / Hemorragias / Infartos / Traumatismos / Tumores do SNC.

 Respiração de Biot :
- Respiração periódica que alterna apneas de duração variável com ciclos de respiração de igual ou distinta
profundidade.
- Meningitis.

 Respiração acidótica de Kussmaul :

- Inspiração ampla , profunda e ruidosa seguida por uma breve pausa e posterior expiração curta e uma nova pausa
mais prolongada.
- Acidosis diabética ou urêmica.

 Respiração alternante :
- Ciclos de respirações amplas , alternando com respirações pequenas.
- Enfermos caquéticos.

 Respiração suspirosa :
- Respirações profundas e ruidosas com expirações rápidas acompanhadas por sensação de angustia , sede de ar.
- Neurosis de angustia.

Signos de dificuldade ventilatória :

- Aparecem quando há obstrução em qualquer ponto do trato respiratório :
1. Aleteo nasal.
2. Tiraje : Retração dos espaços intercostais ou fosa supraesternal ou supraclaviculares , devido a aumento
de pressão intratorácica.
3. Utilização de musculatura acessória da respiração (ECM / Trapézio / Intercostais).
4. Respiração em balancin : Abdome se deprime durante a inspiração.

 Padrão respiratório restritivo :

- Caracteriza-se por taquipnea com hipopnea.
- Restrição da expansão toracopulmonar : Condensação / Atelectasia / Interstíciopatia / Derrame pleural /
neumotórax.

 Pedrão obstrutivo intratorácico :

- Tiraje / Bradpnea  prolongam o tempo de expiração
- Asma bronquial / Bronquitis crônica / Corpos estranhos.

 Obstrução extratorácica da vía aérea alta :

- Dificuldade inspiratória , com tiraje y cornaje , ou Estritor laríngeo.

Obs : Na inspiração dinâmica também entra a parte de cardio - que é o 'latido de la punta" ou "Impulso apexiano".
Se localiza a nível do 5º espaço intercostal com a línea media clavicular - as vezes pode estar 1 cm para fora da línea
media clavicular.
Se observa com o paciente sem roupa, sentado, mirando de frente e de perfil.
Se não se observa - acosta (deite) o paciente - se ainda não é visível - faço uma manobra de palpação para buscar o
latido de la punta.
 Posição de Pachon ou Manobra de Pachón:
- O latido de la punta pode ser:
 Não visível / não palpável  Pacientes obesos , mamas volumosas.
 Não visível / Palpável  É a maioria , sobretudo mulheres.
 Visível / Palpável .
 - Quando palpável :
 Positivo : - Único.
- Cúpula de Bard  como tocar uma pelota.
- Em escalera.
- Universal  Levanta todo precórdio.

 Negativo : Quando põe a mão, dá impressão que vai para dentro.

PALPAÇÃO :
Se divide em : - Palpação geral.
- Palpação propriamente dita.

Geral de partes blandas e caixa torácica :

1. Perímetro torácico :
- Medir com cinta métrica de forma circular na região mamilar.

2. Umidade e temperatura :
- Se explora com o dorso da mão - compara o membro superior e cara.
- Alterações de umidade , hipoglicemia , diaforesis , intoxicação , defervescência febril.

3. Sensibilidade :
- Com a ponta dos dedos , apalpar os pontos dolorosos.
- Permite estudar a dor provocada e comprovar a dor espontânea.

 Síndrome de Tietze  Osteocondritis condroesternal cuja dor se exacerba com a palpação das articulações
afetadas / Diagnóstico diferencial com afecções cardiovasculares.

 Fraturas ou fístulas costales  Se parecem com a dor pleural , se comprovam pela compressão da costilla
rota que provoca dor intensa.

 Neuralgias intercostales  Puntos dolorosos de Valleix.

4. Massas superficiais [Lipomas / Quistes sebáceos ].

- São geralmente móveis.

5. Edema :
- Em tórax é encontrado em anasarca e em indivíduos prostados.
- Comprime sobre regiões ósseas em busca de "Godet".

6. Adenopatias :
- Supraclavicular / Axilar / Cuello / Partes laterais do tórax.
- Podem ter estreita vinculação com patologias do aparato respiratório - [Câncer brônquico avançado, Tuberculose] e
tumores do mediastino.

7. Enfisema subcutâneo :
- Presença de ar no tecido celular subcutâneo e se percebe na palpação como finas crepitações (plastico bolha).
- O ar costuma deslocar-se para as fosas supraclaviculares e cuello.
- É possivel observá-lo no pneumotórax (em especial o traumático) , na perfuração esofágica e nos pacientes
submetidos a ventilação mecânica.
 8. Frêmito ou Roce pleural :
- Caráter patológico originada pelo roce de ambas folhas pleurais.
- Se palpa melhor na inspiração.
- Localização mais freqüente é nas regiões infra-axilar e inframamária.
- Se observa nas pleuritis secas , serofibrinosas antes da aparição do derrame e depois de sua desaparição.

 Como saber se o roce é pleural ou pericárdico ??? Sobretudo na porção anterior ???
- Pleural tende a intensificar-se na inspiração e expiração profunda.
- Pericárdico - se pede que o paciente faça apnea voluntária - se continuar sentindo é pericárdico e se deixar
de sentir é pleural.

9. Frêmito brônquico ou Roncus palpables :

- Se produzem quando existem secreções espessas que obstruem "el Árbol traqueobronqueal.
- Estertores roncos dão sensação de palpação [se podem palpar].

Palpação propriamente dita :

1. Elasticidade torácica :
- Escasso valor semiológico.
 Coloca uma palma da mão diante e outra por detrás - comprime ao final da expiração, tratando de aproximalas.
Explorar ambos os hemitórax comparativamente.
Diminuído : Enfisema / Derrame volumoso / Grandes tumores.

2. Expansão torácica :
- Se explora por diante e por trás.
- Paciente desnudo.

 Por detrás : p/ Explorar os vértices :

- Ponha a mão sobre os ombros do paciente com os pulgares juntos.
- Peça que inspire e os pulgares se horizontalozam.
ou
- Faz pliegue.
- Desaparece com a inspiração.

 Examinar a expansão das bases :

- Mãos nas bases : - Por trás
- Pela frente

Alterações de expansão :
- Bilateral : Enfisema pulmonar / Fibrose pulmonar difusa.
- Unilateral : Atelectasia unilateral / Derrame pleural massivo / Pneumotórax total.
- Localizada : Tuberculose / CA de pulmão  vértice.
Aderências e derrames pleurais  base.

3. Frêmito ou Vibrações vocais :

- Se originam nas cordas vocais e são transmitidas pela coluna aérea traqueal e bronquial até o parênquima
pulmonar que vibra e transmite estas vibrações através da pleura e parede, até alcançar a superfície do tórax.
- Algo que impeça ou facilite a propagação, influirá em menor ou maior vibração.

 Se explora com a palma ou borde cubital das mãos , recorrendo ambos hemitórax de acima à abaixo , enquanto
o enfermo pronuncia "33".
- Primeiro detrás e logo afrente e finalmente regiões laterais.
- Primeiro 1 hemitórax / depois outro hemitórax.
- Depois de forma comparativa.
 Aumento da VV : Pneumonia / Caverna tuberculosa.
Diminuição da VV : Atelectasia / Enfisema / Paquipleurite / Derrame pleural / Pneumotórax parcial / Obesidade
marcada (interposição de grasa)
Abolição das VV : Derrame volumoso / Pneumotórax total.

Frêmitos no tórax [ Respiratório e Cárdio]

Frêmitos : - Vocal.
- Patológicos : - Pleural  Pleuritis
- Bronquial  secreções.
- Pericárdico  pericarditis.
- Valvular (Thrill catario)  disfunção valvular

PERCUCIÓN :

 Técnica digito-digital de Gerhardt :

- Um dedo precursor (índice ou o dedo médio da mão direita) - golpea sobre um dedo plexímetro (dedo médio ou índice
da mão esquerda).
- Para a avaliação do som percutório pulmonar - não se percute as costillas, as escápulas, nem nenhuma estrutura
óssea.
- Realize a percussão do tórax por planos : Posterior / Anterior / Lateral.
- Primeiro um hemitórax, depois outro e por último de forma comparativa.

 Plano posterior :
- Peça a pessoa que cruze os braços.
- Colocando o dedo plexímetro sobre os espaços intercostais.
- Começa de cima para baixo pela região supraescapular, bordeando a escápula, passe à região interescapulovertebral
e depois à base (dedo no mesmo sentido das costillas.

 Plano laterais ( 4 pontos )

 Plano anterior : - Região supraclavicular.

- Região infraclavicular.
- Se percute sobre os espaços intercostais de acima para baixo, enquanto o paciente respira suavemente.

Tipos de sonidos :
1. Sonoridade : Maior parte do tórax é sonoro - se obtém percutindo sobre o pulmão aerado.
2. Matidez :
- Pulmão privado de ar (Pneumonia / Atelectasia) e quando se interpõe líquido (derrame pleural) que impede a
propagação das vibrações.
- Áreas próximas ao fígado (cambia entre a sonoridade e matidez  Área de submatidez).
3. Áreas de submatidez :
 Plano anterior :
- Mulheres : 2º e 3º espaço : mamas.
- 3º espaço à nível da região pré-cordial : Coração.
- 4º e 5º espaço direito : Fígado.
- 6º espaço direito  matidez.

 Plano posterior :
- 8º espaço direito  Mate ou Submate  Fígado
4. Timpanismo :
- Órgãos de conteúdo aéreo (estômago e intestino).
- Reborde costal esquerdo  Espaço de Traube.
- Patológico : Enfisema / Crise de asma / Neumotórax.
AUSCUTAÇÃO :
- Sem interposição de roupa.
- De pé, sentado ou Acostado.
- Primeiro 1 hemitórax , depois outro henitórax e depois de forma comparativa.
- 2 Respirações por ponto auscutatório, de acima para baixo.

Achados normais da auscutação pulmonar :

1. Soplo glótico / Respiração laringotraqueal :

- Estetoscópio sobre a tráquea na região anterior do cuello.
- É produzido pelas turbulências geradas pela passagem de ar através da vía aérea alta.
- Também pode ser percebido no dorso sobre a coluna cervical.

2. Respiração broncovesicular :
- Auscuta a passagem de ar , principalmente a nível da bifurcação da tráquea ou a nível dos brônquios de grande
calibre.
- Sua intensidade é intermédia.
- Se auscuta na região infraclavicular (D) pegada ao esternón (sobre o manubrio esternal e as articulações
esternoclaviculares) no plano anterior.
- No plano posterior , por debaixo do processo espinoso da 7ª vértebra cervical.

3. Murmúrio vesicular :
- Ar na parte mais baixa , principalmente à nível alveolar.
- Produzido pelo ar aspirado por milhões de alvéolos que se distendem bruscamente na inspiração.
- É suave , de tonalidade baixa , predomina durante a inspiração.
- Se auscuta com maior intensidade nos 2 primeiros espaços intercostais (região infraclavicular) , regiões axilares e
região subescapular.

4. Voz :
- Repito os pontos de auscutação conversando com o paciente e pedindo que repita "33".

5. Tosse :
- Como complemento semiológico em paciente enfermo para ver se mobiliza as secreções ou altera os estertores.
TORAX - CÁRDIO
- Em cardio se examina o paciente sentado e depois acostado.

 INSPEÇÃO ESTÁTICA :
- Observe os fenômenos visíveis :
 Coloração da pele  Patologias cardíacas podem dar cianose central a nível do tórax.
 Arquitetura da região.
 Configuração externa  Paciente com cifoescoliose favorece IC e prolapso mitral (segundo alguns autores).

 INSPEÇÃO DINÂMICA e PALPAÇÃO :

1. Latidos de la punta.
2. Fremitos valvulares.
3. Fremitos pericárdicos.
4. Fremito ou Thrill catario.
5. Ritmo de galope diastólico.

 LATIDOS DE LA PUNTA :
- Se denomina choque de la punta , ao levantamento que experimenta a região apexiana , pelo empuje (impulso) da
punta do ventrículo esquerdo para frente surante o começo da sístole cardíaca.

 INSPEÇÃO :

 Situação ou localização  5º espaço intercostal (E) sobre a línea médio clavicular.

- Mas facilmente visível em indivíduos delgados , homens.
- Em mulheres, levantar gentilmente a mama ou pedir que a paciente levante e observar o surco submamário.
- Variações fisiológicas : Obesas e embarazadas :  para fora
Longilíneos :  e adentro.

 Forma e Intensidade :
- Depende del grossor da parede , tamanho do coração e a força de sua contração.

 Freqüência e Ritmo :
- Rítmico ou não.
- Freqüência cardíaca (FC) é mais fácil determinar por auscutação.

Podem ser obsevados com o paciente sentado ou acostado.

 PALPAÇÃO :
- Punta de los dedos é mais sensível às pulsações.
- Deve realizar-se em distintas posições : Sentado / Decúbito dorsal / Semidecúbito lateral (E) - Posição de
Pachón.
- Pacientes > 30 anos não é comum encontrar nenhum latido palpável em decúbito dorsal (quando tem -
suspeitar de alguma alteração cardíaca).
- Em câmbio em Posição de Pachón , sua comprovação é constante.
- O Latido de la punta pode ser :
 Não visível / Não palpável
 Não visível / Palpável
 Visível / Palpável

Fisiológico : Palpável / Positivo único.

 Modificações :
 Choque em cúpula de Bard :
- Choque intenso , duro e sostenido que se prolonga até aproximar ao 2º ruído.
- Hipertrofia ventricular (E) marcada : Insuficiência valvular aórtica / Cardiopatia hipertensiva grave.

 Em escalera.

 Universal :
- Levanta todo precórdio durante a sístole.
- Em certos casos de hipertrofia e dilatação de ambos os ventrículos.

 Negativo / Invertido / Em espelho :

- Retração sistólica.
- Pericarditis constritiva crônica.

 FREMITOS VALVULARES :
- Coloque a mão sobre os focos auscutatórios - [ Polpa dos dedos ou as Articulações interfalangeas ].
- Busca por soplos valvulares.
- Vibrações de alta freqüência são percebiveis pelo ouvido durante a auscutação.
- Soplos agudos devem ter grande intensidade para gerar frêmitos palpáveis - [ Nem todo sopro se palpa - se
palpa os que são muito grandes por disfunções valvulares severas, grau III , IV ou IV/V os de máxima intensidade.
- Vibrações de baixa freqüência de tono são percebidos pela mão - ex.: Soplo diastólico por estenosis mitral  sua
presença se afirma pela percepção de um frêmito diastólico.

 FREMITOS PERICÁRDICOS :
- Quando põe a mão (qualquer área) para buscar o latido de la punta se houver frêmito já se encontra  antes do
latido.

 THRILL
- Sensação percebida pela mão que palpa similar ao ronronar de um gato.
- Se origina quando a corrente sanguínea passa de uma porção estreita a outra de maior amplitude e se
formam torbellinos que ao chocar contra as paredes cardíacas ou vasculares as que fazem vibrar.
- Palpar a região pré-cordial com toda a mão (pulsos se palpa melhor com a punta de dedos e vibrações com a
palma das mãos).
- Os estremecimentos catários podem ocorrer durante a sístole , diástole ou os 2 tempos (Thrill sistodiastólico
ou contínuo).
- Localização variável : Punta / Base / Vasos del cuello / Mesocárdio / Região xifóidea.
- Manifestação táctil de um soplo . - (insuficiência ou estenose valvulares).

 RITMO DE GALOPE DIASTÓLICO

- Expressão táctil derivada da onda de llenado ventricular na pré-sistole.
- A mão que palpa adverte um resalto blando ondulante, intenso na região de la punta (galope esquerdo) ou nas
imediações do foco tricúspideo (galope direito).

 PERCUSSÃO :
- Não aporta tantos dados como a percussão do respiratório.
- Alterações são encontradas nos grandes derrames pericárdicos e em pacientes com cardiomiopatia muito grande.
- Encontramos 2 áreas na percussão cardíaca : Área de submatidez e Área de matidez cardíaca.

 Área de submatidez  está a porção do mesocárdio, entre o 2º e o 3º espaço intercostal, até o 5º espaço
intercostal.

 Área de matidez cardíaca  forma retangular dentro da área de submatidez, está desde o 3º ou 4º espaço
intercostal até o 5º espaço intercostal (ou seja, até a punta del corazón) e se extende desde a línea paraesternal
esquerda até quase a línea hemiclavicular do mesmo lado.
- O choque apexiano quando palpável fica por fora de seu borde externo, junto ao ángulo inferior esquerdo.
 Signo de Gendin  Choque apexiano dentro do limite de matidez  grande derrame pericárdico.
 Como se explora :
1. Primeiro se percute em sentido vertical e depois horizontal.
2 . Inicia pelo 2º espaço intercostal para abaixo , girando para línea axilar anterior.
3. Depois em sentido horizontal , línea axilar anterior para dentro.
4. Marca os espaços de submatidez e matidez

 Auscutação :

- Focos de auscutação cardiovascular :

1. Foco aórtico : 2º espaço intercostal à (D) do ángulo de Louis.
2. Foco pulmonar : 2º espaço intercostal à (E) do ángulo de Louis.
3. Foco aórtico acessório ou de Erb : Por debaixo do foco pulmonar a nível do 3º espaço intercostal a 1 cm
por dentro.
4. Foco mesocárdico : 3º ou 4º espaço intercostal ao centro do peito.
5. Foco tricuspídeo : 5º espaço intercostal à esquerda , proximo à porção baixa do esternón.
Em algumas situações que não se auscuta bem este foco (obesos / enfisematosos)
pode auscutar no epigástrio.
6. Foco mitral : 5º espaço intercostal a nível da línea hemiclavicular esquerda (E).

- Ruidos cardíacos :
 Primeiro ruído (R1) :
- Representa o fechamento das válvulas mitral e tricuspídea.
- Marca o início da sístole ventricular.
- Duração 0,08 - 0,16 segundos.
- Mais grave e duração maior.

 Segundo ruído (R2) :

- Fechamento das válvulas sigmoideas aórticas e pulmonares.
- Início da diástole ventricular.
- Duração : 0,06 - 0,12 segundos.
- Mais alto e curto.

 Tercer ruído (R3) :

- Origem nas vibrações da parede ventricular que resultam do impacto da corrente de sangue que entra
durante o lleno ventricular rápido.
- Se auscuta com busca meticulosa com campana a nível de la punta em < 25 anos.
- Em idades mais tardias sempre é patológico e indica insuficiência ventricular  ritmo a 3 tempos.

 Quarto ruído (R4)

- Ocasionada pela aceleração do llenado final diastólico a cargo da sístole auricular.
- Ruído auricular.
- Patológico : Bloqueio AV de 1º grau.

Sequência / Sistemática de auscutação :

- de cardio de forma geral , ainda que estamos em tórax.
Começando pela punta : 1º e 3º ruídos :
 Tricuspídeo / Mitral / Aórtico / Pulmonar / 2º aórtico / Mesocárdico / Cuello / Epigástrio

 Tricuspídeo / Epigástrio / Mitral / Aórtico / Pulmonar / 2º aórtico / Mesocárdio / Cuello

* Porque não se auscuta bem o tricusídeo e também porque alterações de la punta (soplos) podem irradiar ao
epigástrio.
 Começando pela Base : 2º e 4º ruídos :
 Aórtico / Pulmonar / 2º aórtico / Mesocárdico / Tricuspídeo / Mitral / Cuello / Epigástrio.

 Aórtico / Cuello* / Pulmonar / 2º aórtico / Mesocardico / Tricuspídeo / Mitral / Epigástrio.

* Patologias aórticas costumam irradiar ao cuello.

O que mais se auscuta em cárdio ?

- Porções interescapulovertebrais.
- Porções das fosas lumbares : Estenose de artéria renal causa HTA secundária , principalmente em
pacientes jovens com PA alta (220x100) , o que se administra IECA e a PA sobe (IECA é contra-indicado em
estenose renal).

- Colocar o diafragma em cada foco por 1 minuto.

- Auscutar : Frequência / Ritmo / Intensidade.

Frequência :
- Normal : 75 - 100 bpm
- Bradicardia : < 60 bpm.
- Taquicardia : > 100 bpm.

Para avaliar a freqüência e o ritmo não é necessário auscutar todos os sítios precordiais, porque o sonido se transmite
bem e a freqüência e o ritmo não variarão.

Determine estes 2 elementos no primeiro foco da sequüência.

A FC se determina contando os latidos em 1 minuto.

RITMO
- 2 ruídos (R1 e R2)
- 2 pausas ( Espaço sistólico e Espaço diastólico ).

1º Ruído  Cierre das vávulas AV [ Mitral e Tricúspide ].

2º Ruído  Cierre das válvulas sigmóides [ Aórtica e Pulmonar ]

R1________R2 ED R1__________R2 ED R1___________R2

ES ES ES

R1 : Marca o início da Sístole ventricular.

O silêncio entre R1 e R2 ou pequeno silêncio é um espaço sistólico, todo ruído sobreñadido será sistólico.

R2 : Marca o início da Diástole ventricular.

O sil&êncio entre R2 e R1 do seguinte ciclo representa um espaço diastólico e todo fenômeno que ocorra neste
período será diastólico.

Normal  Rítmico / Ritmo sinusal.

Alteração  Arritmico - Taquiarritmica

- Bradiarritmica
- Ritmo de galope (presença de RS)
- Extrasístole

* se não posso identificar a alteração - digo : LATIDOS ARRITMICOS.

 INTENSIDADE
Normal  Normofonéticos.  Latidos ritmicos e normofonéticos.

Alteração  Intensidade  : Insuficiência cardíaca (IC)

Intensidade  : Timbre alto , Metálico : Hipertireoidismo.

Estetoscópio:
 Diafragma  R1 / R2 / Soplos / Desdobramentos / MV - [ Sons agudos ]
 Campana  Ritmo / FC / Ruídos hidroaéreos / R3 - [ Sons graves ]

AUSCUTAÇÃO :
• Primeiro : Ritmo / FC / Intensidade dos ruídos.

• Segundo : Ruídos cardíacos

Ruídos sistólicos Ruídos diastólicos
- R1 - R3
Focos de la punta :
- Mitral
- Tricuspideo - R4
- R2
Focos de la base:
- Aortico
- Pulmonar

Exemplo: Patologia mitral  Focar em R1 nos focos de la punta.

Alteração de sigmóides : Focar em R2 (base)
Hipertensão pulmonar (cor pulmonale) : Focar em R2 (base , pulmonar)

1. Determine ritmo e freqüência cardíaca (FC).

2. Identifique ruídos cardíacos em cada foco.
3. Identifique o desdobramento normal.
4. Identifique desdobramentos patológicos.
5. identifique a presença de Soplos.

AUSCUTAÇÃO COMPLETA CARDIO:

1. Paciente sentado :
 Foco Mitral :
• diafragma  R1 (Manobra de Rivero-Carvalho) / R3 se houver - [ R1 é mais intenso em "M" que em "T" ].
• campana  Ritmo / Frequência / Intensidade - (por 1 minuto).

 Foco Tricuspídeo :
• Manobra de Rivero-Carvalho.

 Focos de la base [ Aórtico / Pulmonar ]

• Postura de Harvey  sentado com o corpo "echado" para frente.
• Manobra de Rivero-Carvalho

 2º Foco Aórtico
 Mesocárdio
 Epigástrio
 Cuello.
2. Paciente acostado :
 Foco Mitral
• Manobra de Pachón  Pedir para o Paciente se incline para a Esquerda sem retirar o diafragma do Foco mitral.
 Tricuspídeo / Aórtico / Pulmonar / 2º Foco Aórtico / Mesocárdio / Epigástrio / Cuello.
 Manobra de Valsava : A / P / T
 Manobra de Harvey : A / P
 Manobra de Azoulay

3. Paciente em pé :
 Posição en Cuclillas

MANOBRAS SEMIOLÓGICAS :
 Manobra de Rivero-Carvalho :
- Se auscuta o paciente enquanto este faz uma inspiração profunda.
- Durante a inspiração melhora o retorno venoso ao coração Direito pela redução da pressão intratorácica - isto magnifica
os ruídos do coração Direito , provenientes das válvulas "Pulmonar" e "Tricuspídea".
- Esta manobra intensifica o Soplo decorrente de uma insuficiência tricuspídea, diferenciando a da mitral.
- Pode intensificar o Soplo da Estenosis pulmonar.

 Manobra de Harvey :
- Sentado.
- Inclina o tórax para frente para aproximar a base do coração da parede torácica.
- Magnifica os ruídos provenientes das válvulas : "Aórtica" e "Pulmonar".

 Manobra de Pachón :
- Acostado em decúbito lateral esquerdo.
- Logra aproximar a punta do coração da parede torácica.
- Magnifica os ruídos provenientes da Punta do coração , em especial os de origem mitral.

 Manobra de Valsava :
- Consiste em intentar fazer uma expiração forçada contra a glótis cerrada (pujar) - produz um aumento da pressão
intratorácica ,  Retorno venoso e  llenado ventricular Direito e Esquerdo.
- Objetivo :  Intensidade dos Soplos cardíacos.

 Manobra de Azoulay :
- Decúbito dorsal com os braços e pernas elevados.
- Útil para auscutação de pacientes debilitados que permanecem acamados ou Anciãos.
- Melhor retorno venoso ,  GC , magnificam os ruídos do coração esquerdo.

 Posição em cuclillas :
- Cócoras
-  Retorno venoso ao coração por comprimir vasos de MMII e Abdominais.
- Mudando de posição ortostática para a de cócoras  Soplo e da de cócoras para a ortostática  Soplo.
DESDOBRAMENTOS DOS RUÍDOS CARDÍACOS :
NORMAIS:
 R1 - [se auscuta melhor em Foco T ].
- Como o lado Esquerdo do coração se contrai antes que o Direito, a válvula Mitral se fecha antes que a válvula
Tricuspídea e produz um 1º Ruído desdobrado em dois componentes.
- O desdobramento normal de R1 pode ouvir-se junto a área Tricuspídea e a medida que se aproxima do Foco Mitral
se precisa menos e se auscuta como um Ruído único en la punta.
- Desdobramento de R1 é raro.
- Ruído auricular patológico  Falso desdobramento.
- Bloqueio de rama D  Desdobramento patológico.
- Não há variações de R1 com a respiração.

 R2 - [se auscuta melhor em Foco Pulmonar ].

- Desdobramento fisiológico
- Pode ouvir-se na inspiração.
- A inspiração aumenta o retorno venoso no lado Direito do coração , como resultado o Ventrículo Esquerdo se vacia
mais rapidamente que o Direito e a válvula Aórtica fecha primeiro que a Pulmonar e dá lugar a um R2 desdobrado em
dois componentes.
- Na expiração R2 volta a ouvir-se único.
- Fisiológico : menores de 25 anos

- Patológico : geralmente maiores de 30 anos

PATOLÓGICOS:
 Desdobramento paradójixo del R2 - [expiratório]
- Não pasa nada quando o paciente inspira e se desdobra durante a expiração.
- Se produz por retardo da contração do ventrículo Esquerdo e é sempre patológico.

 Desdobramento permanente [ Fijo e Não fijo]

- Permanente fixo : Não cambia com a respiração - [curto circuito I-D ].
- Permanente não fixo : Persiste mas atenua na expiração - [ Bloqueio rama D / Insuficiência Mitral / etc ].

AUMENTO DA INTENSIDADE DOS RUÍDOS:

 Fatores extracardíacos :  Fatores cardíacos :
- Delgado. - Eretismo cardiovascular
- Fibrosis retráctil de la lengueta pulmonar. - Exercício.
- Tumor retrocardíaco (empurra o coração para diante) - Ansiedade
- Anemia
- Febre
- Hipertireoidismo
- Embarazo
- ICC

DIMINUIÇÃO DA INTENSIDADE DOS RUÍDOS :

 Fatores extracardíacos :  Fatores cardíacos :

- Obesidade - Pericarditis constrictivas

- Edema - Miocarditis
- Mixedema - IAM
- Derrame pleural - Shock
- Enfisema pulmonar - Desidratação
- Estado pré-abólico (paciente morrendo)

PRESENÇA DE SOPLOS :
Soplos são vibrações geradas pelo fluxo sanguíneo turbulento derivado de um aumento brusco de velocidade.