Metformina en 2019

La metformina es el tratamiento farmacológico de primera línea para la diabetes tipo 2 y el

medicamento más comúnmente recetado para esta condición en todo el mundo, ya sea
solo o en combinación con insulina u otras terapias para reducir la glucosa. La metformina
es una biguanida, una clase de medicamentos de origen herbal que se ha usado
ampliamente para tratar la diabetes desde la década de 1950.1,2. Otras dos biguanidas
fueron retiradas del uso clínico porque causaban acidosis láctica. La metformina también
se retiró del mercado estadounidense debido a las preocupaciones sobre la acidosis láctica,
pero posteriormente se ha demostrado que es segura y efectiva para reducir los niveles de
glucosa y se reintrodujo en 1995. El uso óptimo de metformina requiere una comprensión
clara de sus efectos, dosis, seguridad y alternativas .
Mecanismo de acción
Los estudios sobre los seres humanos y humanos se han mostrado en forma tal que actúan
en el organismo, donde inhibe la gluconeogénesis mediante el bloqueo de una lanzadera
mitocondrial redox. Sin embargo, una comprensión completa del mecanismo de acción de
la metformina sigue siendo un tema selectivo, y los efectos de la droga son probablemente
pleiotrópicos. Por ejemplo, se ha demostrado que la metformina es un sensibilizador de la
insulina y que probablemente actúa en la luz intestinal a través de múltiples mecanismos.
Uso clinico
La metformina está indicada para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2
(Figura) y mejora el control glucémico sin inducir hipoglucemia ni aumento de peso.3,4 El
uso de metformina se apoya en un ensayo clínico aleatorizado de control glucémico
intensivo versus estándar entre pacientes con diagnóstico reciente de tipo 2 diabetes. Este
ensayo encontró tasas más bajas de infarto de miocardio (7% de reducción del riesgo
absoluto; P = .01) y mortalidad (7,1% de reducción del riesgo absoluto; P = .01) en un
subgrupo de pacientes con sobrepeso asignados aleatoriamente a metformina (n = 342) en
comparación Con terapia convencional (dieta) (n = 411).
Esta evidencia de beneficios cardiovasculares y de mortalidad se considera ahora débil
debido a que el subgrupo no se realizó debido a que el ensayo se realizó entre 1977 y 1991
(lo que significa que los resultados pueden no estar relacionados con las condiciones
clínicas actuales). Además, el ensayo incluyó otro subgrupo de pacientes que ya consumían
sulfonilurea, donde se aleatorizó la intensificación de la terapia con metformina (n = 268) y
se encontró un 11,2% de mortalidad absoluta en el grupo (p = .04) .5 Estos son algunos de
los resultados encontrados. En general, los metanálisis y otros estudios pequeños han
mostrado un aumento del riesgo de mortalidad debido a la metformina, pero se necesitan
más investigaciones, idealmente ensayos clínicos de gran tamaño, para confirmar la
evidencia limitada de beneficio.

Entre los pacientes de alto riesgo con prediabetes, la metformina reduce el riesgo de
desarrollar diabetes (7,2% de reducción del riesgo absoluto; p <0,001) y se asocia con una
pérdida de peso moderada7. También hay pruebas que respaldan el uso de metformina en
el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico y la diabetes gestacional.8 El interés en
la metformina para otros usos, como la prevención del cáncer y para retrasar algunos
procesos de envejecimiento, aún no está respaldado por la evidencia clínica.1
La seguridad
Sesenta años de experiencia clínica y datos de ensayos casi no han generado problemas
de seguridad con respecto a la metformina. La principal excepción es que la metformina
causa aumentos subclínicos en el ácido láctico y parece causar acidosis láctica en
sobredosis extrema. El uso de metformina se ha desaconsejado en pacientes con factores
de riesgo de acidosis láctica, como insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca y
enfermedad renal crónica (ERC). Pero la experiencia continua con metformina indica que
su uso no es seguro solo para un subconjunto relativamente pequeño de pacientes con
disfunción hepática, cardíaca o renal grave.
Contraindicaciones y Precauciones
La Administración de Alimentos y Drogas de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) cambió
recientemente una contraindicación al uso de metformina en la ERC, por lo que la
metformina ahora puede iniciarse en pacientes con una tasa de filtración glomerular
estimada (eGFR) de 45 a 60 ml / min y puede continuarse en pacientes con un eGFR de
30 a 45 ml / min, siempre que la función renal esté estrechamente controlada. La metformina
sigue estando contraindicada cuando la eGFR es inferior a 30 ml / min.3 La acidosis láctica
en pacientes con CK grave probablemente esté mediada por la acumulación de niveles
excesivos de metformina, que se elimina por vía renal, pero la metformina no es tóxica por
sí misma. La etiqueta de la FDA exige precaución al prescribir metformina a pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda, "especialmente cuando se acompaña de hipoperfusión e
hipoxemia". En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada estable y perfusión
adecuada de órgano final, la metformina parece segura.
La FDA también presenta inquietudes acerca de la acticticidosis inducida por la metformina
en la insuficiencia hepática, que "puede deberse a un aclaramiento deficiente del lactato".
Los pacientes con enfermedad de liberación sincronizada pero con una función hepática
preservada, no hay evidencia de un mayor riesgo de metformina. detener la metformina en
el momento de o antes de los procedimientos de imagen de contraste yodados en pacientes
con eGFR de menos de 30 ml / min, antecedentes de insuficiencia cardíaca, insuficiencia
hepática o alcoholismo; y en cualquier paciente en el que se utilice contraste intraarterial.
Otras barreras de uso
La metformina causa efectos adversos en un 25% de los pacientes, en particular diarrea y
náuseas. La evidencia limitada sugiere que comenzar con una dosis de 500 mg / d,
aumentar lentamente y usar formulaciones de liberación prolongada, puede mitigar los
efectos adversos gastrointestinales.10 La dosis podría aumentarse, según se tolera, hasta
un total de 2000 mg / d en dosis divididas , debido a que el efecto antihiperglucémico de la
metformina depende de la dosis y la evidencia de los ensayos clínicos se basa en dosis tan
altas como 2550 mg / d.5 Si se producen efectos adversos, los médicos deben trabajar con
los pacientes para encontrar una dosis que equilibre la disminución de la glucosa con los
efectos adversos.
Algunos pacientes informan otras barreras para el uso de la metformina, incluido el tamaño
de una píldora grande, el olor a píldora y, en ocasiones, el costo. Si bien es poco lo que se
puede hacer con respecto a los dos primeros problemas, los médicos deben poder abordar
el costo como una barrera, ya que se puede comprar un suministro de metformina de
liberación prolongada de 1 mes por solo $ 4.
Alternativas
Los agentes más nuevos pueden merecer ser considerados como tratamientos
farmacológicos alternativos de primera línea. El caso del beneficio cardiovascular de la
metformina se basa principalmente en los hallazgos de un subgrupo de un ensayo clínico
realizado hace casi 30 años. Por el contrario, la seguridad y los beneficios cardiovasculares
de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2) y los agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) están respaldados por ensayos clínicos
de miles de pacientes en las modernas
El contexto de la administración de antiplaquetarios, estatinas y presión arterial.4 Dado que
estos medicamentos también causan pérdida de peso sin inducir hipoglucemia, coinciden
con muchas de las ventajas de la metformina. Sin embargo, los medicamentos más nuevos
se han estudiado principalmente como terapia con tometformina en pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida. No queda claro si sus beneficios se deben ampliar
a los pacientes que no tienen medicamentos o tienen un riesgo cardiovascular bajo.
Además, se desconoce la seguridad a largo plazo de los nuevos agentes, con una
preocupación no resuelta como la cetoacidosis diabética euglicémica y la amputación de
los inhibidores del SGLT-2 y la pancreatitis aguda para los agonistas del GLP-1.4 En
contraste, la metformina cuenta con décadas de experiencia clínica y datos de seguridad
de 2 ensayos con más de 10 años de seguimiento.5,7 Las guías siguen siendo favorables
a las formorminas de los pacientes de primer linaje, dada su seguridad, efectividad y una
ventaja sustancial en el costo de los medicamentos nuevos.2,4 Para pacientes con una
contraindicación o efectos adversos intolerables, la tometformina, los inhibidores de SGLT-
2 y el GLP Se podrían considerar 1 agonistas de receptores, pero la atención debe ser
personalizada. Por ejemplo, las sulfonilureas siguen siendo una opción importante para los
pacientes que no pueden tomar metformina, pero son incapaces de pagar los costosos
medicamentos de marca.
Conclusiones
La metformina sigue siendo un buen tratamiento farmacológico de primera línea para la
diabetes tipo 2 en la mayoría de los pacientes (Figura). Los efectos adversos son comunes,
pero se pueden mitigar con una cuidadosa titulación de la dosis, una buena comunicación
con los pacientes y el uso de formulaciones de liberación prolongada. Los sólidos datos de
seguridad de Metformin y su bajo costo son ventajas significativas sobre las alternativas.