Manuals Sobre Infecção 2019 A

Manual Sobre
Infecções do
Trato Urinário
Luciano da Rocha Barros

Claudia Golcman Glina
Sidney Glina
2008
04779-900
Está publicação é uma cortesia da Bayer S. A. HealthCare

1
Manual sobre Infecções do Trato Urinário
2
2
Manual sobre
Infecções do
Trato Urinário

Sidney Glina
Office Editora e Publicidade Ltda.

São Paulo - Brasil
2008
Autores
Manual Sobre
Infecções do
Trato Urinário

Urologista da Clínica Urológica do Hospital
Ipiranga. Urologista do Instituto H. Ellis.

Especializanda de 1º ano do Departamento
de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
Sidney Glina
Chefe da Clínica Urológica do Hospital
Ipiranga. Urologista do Instituto H. Ellis.
5
© Office Editora e Publicidade Ltda
Rua General Eloy Alfaro, 239 - 04139-060 - São Paulo - SP
Edição e Produção
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Impresso no Brasil - 2008
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Barros, Luciano da Rocha

Manual sobre infecções do trato urinário /
Luciano da Rocha Barros, Claudia Golcman Glina,
Sidney Glina. -- São Paulo : Office Editora, 2008.
1. Infecções do trato urinário - Manuais

I. Glina, Claudia Golcman. II. Glina, Sidney.
III. Título
CDD-616.6
08-03200 NLM-WJ 151
Índices para catálogo sistemático:
1. Infecção do trato urinário : Manuais :
Urologia : Medicina 616.6
2. Trato urinário : Infecções hospitalares
Urologia : Medicina 616.6
7
Esta é uma publicação da Office Editora e Publicidade Ltda.,
patrocinada pela Bayer S/A. As opiniões emitidas são de seus
autores e não refletem necessariamente as opiniões e recomen-
dações da Bayer S. A.
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
9
Apresentação
A infecção do trato urinário (ITU) é uma doen-

ça que tem várias faces, variados quadros
clínicos e afeta diferentes faixas etárias. É muito
difícil que um médico, independentemente da
especialidade, não tenha contato com esta si-
tuação clínica. A ITU é responsável pela maioria
das consultas urológicas; afeta cerca de 20 a
30% das mulheres e é a causa de cerca de 40%
das infecções contraídas durante uma internação
hospitalar.
Pela prevalência, nas diferentes idades (figura),
é de grande interesse para o pediatra, clínico,
ginecologista, obstetra, geriatra, nefrologista e
10
Apresentação
urologista. A variação biológica das bactérias

com diferentes perfis de resistência bacteriana,
além da constante evolução da antibioticotera-
pia, faz com que o médico tenha de se atualizar
constantemente, justificando publicações como
este Manual, que visa dar uma visão geral do
assunto e facilitar a atualização do profissional
da área da saúde.
0-1 1a5 6 a 11 a Idade

16 a 21 a 26 a 46 a 61 a
0-1 1a5 610
a 1115a 1620a 25a 26
21 45a 46
60a 70a
61
10 15 20 25 45 60 70
ITU feminino ITU masculino
ITU feminino ITU masculino
Figura 1. Prevalência de ITU de acordo

com idade e gênero.
11
Índice
Infecções do • Antibióticos utilizados

Trato Urinário por longo período de
na Mulher tempo - 7-10 dias
• Antibióticos utilizados
CISTITE NÃO COMPLICADA em dose única

17 Considerações Gerais CISTITES DE REPETIÇÃO
• Definição
• Fisiopatologia 23 Considerações Gerais
• Etiologia • Definição
• Fisiopatologia
18 Epidemiologia • Etiologia
• Incidência e prevalência
• Fatores de risco 24 Epidemiologia
19 Quadro Clínico • Fatores de risco
• Sinais e sintomas
• Complicações 24 Quadro Clínico
20 Diagnóstico • Complicações
• Clínico
• Laboratorial 25 Diagnóstico
• Imagem • Clínico
• Laboratorial
21 Tratamento • Imagem
• Antibióticos utilizados
por três dias 26 Tratamento
12
ÍNDICE
ITU NA GESTAÇÃO 35 Quadro Clínico

28 Considerações Gerais
• Definição • Complicações
• Fisiopatologia 35 Diagnóstico
• Etiologia • Clínico
• Laboratorial
29 Epidemiologia
• Incidência e prevalência • Imagem
• Fatores de risco 36 Tratamento
29 Quadro Clínico
PIELONEFRITE
• Complicações
30 Diagnóstico • Definição
• Clínico • Fisiopatologia
• Laboratorial • Etiologia
• Imagem
38 Epidemiologia
31 Tratamento • Incidência e prevalência
• Fatores de risco
CISTITE NA MENOPAUSA
39 Quadro Clínico
33 Considerações Gerais • Complicações
• Definição
• Fisiopatologia 39 Diagnóstico
• Etiologia • Clínico
• Laboratorial
34 Epidemiologia
• Imagem
• Fatores de risco 40 Tratamento
13
INFECÇÕES DO
51 Epidemiologia
TRATO URINÁRIO • Incidência e prevalência
NO HOMEM
CISTITE 52 Quadro Clínico

43 Considerações Gerais • Sinais e sintomas
• Definição • Complicações
• Fisiopatologia
• Etiologia 53 Diagnóstico
• Clínico
44 Epidemiologia • Laboratorial
• Imagem
46 Quadro Clínico 56 Tratamento

PROSTATITE
• Complicações
47 Diagnóstico 56 Considerações Gerais

• Clínico • Definição
• Laboratorial • Fisiopatologia
• Imagem
• Etiologia
49 Tratamento
58 Epidemiologia
PIELONEFRITE
• Definição 59 Quadro Clínico
• Fisiopatologia • Sinais e sintomas
• Etiologia • Complicações
14
ÍNDICE
INFECÇÃO DO
61 Diagnóstico
• Clínico TRATO URINÁRIO
• Laboratorial NA INFÂNCIA
• Imagem
63 Tratamento
• Definição
ORQUIEPIDIDIMITE • Fisiopatologia
65 Considerações gerais • Etiologia
• Definição
• Fisiopatologia 75 Epidemiologia
• Etiologia • Incidência e prevalência
66 Epidemiologia • Fatores de risco

• Fatores de risco 76 Quadro Clínico
67 Quadro Clínico
• Sinais e sintomas • Complicações
• Complicações
78 Diagnóstico
68 Diagnóstico • Clínico
• Clínico
• Laboratorial
• Laboratorial
• Imagem • Imagem
70 Tratamento 81 Tratamento
84 Doses dos antibióticos recomendados para

tratamento das infecções do trato urinário
15
16
NA MULHER
Infecções do
Trato Urinário
na Mulher
CISTITE NÃO COMPLICADA
Considerações Gerais
Definição
Cistite não complicada é uma das afecções
bacterianas mais comuns nas mulheres, estando
elas grávidas ou não.
Fisiopatologia
Classicamente, o uropatógeno tem origem
na flora fecal. As bactérias possuem fatores de
virulência que permitem a colonização da área
vaginal e periuretral e a migração para a bexiga.
17
Atividades mecânicas como relações sexuais

facilitam a ascensão.
Etiologia
A Escherichia coli é a bactéria mais prevalente
nas infecções do trato urinário em geral, sendo
a bactéria mais encontrada na maioria absoluta
das mulheres, e mais prevalente nas mulheres
com menos de 50 anos. Outros patógenos
envolvidos, como Klebsiella pneumoniae, Ente-
rococcus, Proteus mirabilis e Pseudomonas são
mais freqüentes nas mulheres mais idosas. Já o
Staphylococcus saprophyticus é mais comumen-
te encontrado em mulheres jovens.
Epidemiologia
Incidência e prevalência
As infecções do trato urinário (ITU) estão
entre os quadros infecciosos mais comuns,
com maior prevalência nas mulheres do que
nos homens já a partir do primeiro ano de
idade. Estima-se que nos EUA 10,8% das
mulheres tenham pelo menos um episódio por
ano, ocorrendo mais comumente entre 18 e 24
anos (17,5%). Nas mulheres acima de 26 anos,
18
NA MULHER
a incidência de ITU diminui, voltando a aumentar

após a menopausa.
Fatores de risco
Nas mulheres jovens, o principal fator de risco
é a atividade sexual. Outras situações que au-
mentam a chance de uma mulher ter cistite são:
ocorrência do primeiro episódio na infância e his-
tória materna de ITU, o que sugere predisposição
genética, higiene deficiente e um maior número
de gestações. O uso de espermicida também
aumenta significativamente o risco de ITU.
Em mulheres idosas, os fatores de risco estão
menos relacionados à atividade sexual e mais as-
sociados a diabetes mellitus insulino-dependente,
número de episódios de ITU prévios, incontinên-
cia urinária e deficiência estrogênica.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
A cistite se caracteriza clinicamente por disú-
ria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor
suprapúbica. Febre não é comum em cistite não
complicada, sendo um sinal, quando existente,
de pielonefrite. Na anamnese, a existência de
19
episódios semelhantes prévios diagnosticados

como cistite deve ser valorizada.
Complicações
Complicações freqüentes da cistite são pie-
lonefrite e persistência bacteriana por falha da
antibioticoterapia.
Diagnóstico
Clínico
Na cistite, a anamnese é muito característica
e o exame físico é pobre em sinais. O aspecto da
urina também pode ser útil no diagnóstico clínico,
apresentando-se turvo pela presença de piúria ou
avermelhado pela hematúria.
Laboratorial
O sedimento urinário, a urocultura e o an-
tibiograma são exames laboratoriais úteis no
diagnóstico.
No sedimento urinário pode haver a presença
de piúria (leucocitúria), hematúria e bacteriúria,
que se associadas aos sintomas clássicos prati-
camente definem o diagnóstico. Os valores estão
alterados no exame de acordo com a intensidade
da infecção.
20
NA MULHER
A urocultura define o agente etiológico da

infecção e deve ser colhida de maneira asséptica
e com o jato médio. Traz auxílio para a condu-
ta terapêutica. Porém, na prática clínica atual
ainda é um exame cujos resultados demoram a
sair, o que o torna limitado, pois muitas vezes
a paciente sintomática pode ser tratada empi-
ricamente e quando o resultado da urocultura
se torna disponível a paciente já esta clínica e
microbiologicamente curada. Porém, sempre
que possível deve ser realizado, mesmo que
seja para confirmar o diagnóstico. Em pacientes
sintomáticos, o crescimento de 100 UFC/ml na
amostra examinada confirma a presença de ITU,
mas em pacientes assintomáticos é necessária
a presença de mais de 100.000 UFC/ml, pois
valores abaixo deste número podem indicar
contaminação bacteriana. Quando a paciente
apresenta o primeiro episódio, fez uso recente
de antibiótico, ou tem episódios repetitivos de
ITU, a urocultura se torna fundamental para a
conduta terapêutica. O antibiograma é utilizado
de maneira complementar e define a melhor
opção antibioticoterápica.
Imagem
Os exames de imagem não são utilizados
21
nos casos de cistite não complicada. A ultra-

sonografia e a urografia excretora estão indicadas
nos casos de cistites de repetição, para afastar
anomalias estruturais do trato urinário.
Tratamento
Na paciente com cistite não complicada po-

dem ser utilizados diversos esquemas antibió-
ticos. Antibiocoterapia por três dias parece ter
melhor custo-benefício. É importante lembrar que
por ser muito sintomática, raramente o médico
pode esperar o resultado da cultura para iniciar
o tratamento. Desta maneira, a antibioticoterapia
é iniciada de forma empírica.
Antibióticos utilizados por três dias
- Sulfametoxazol + trimetoprima
- Fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxaci-
no, levofloxacino)
- Amoxicilina
Antibióticos utilizados por longo período
de tempo - 7-10 dias
- Nitrofurantoína
- Ácido pipemídico
Antibióticos utilizados em dose única
- Fluorquinolonas (ciprofloxacino)
22
NA MULHER
CISTITES DE REPETIÇÃO
Definição
Cistite recorrente é caracterizada por dois ou
mais episódios de infecção do trato urinário em
um ano. Reinfecção é quando a cultura torna-se
positiva após tratamento de ITU e é causada por
um germe diferente do responsável pelo episódio
inicial. A persistência bacteriana ocorre quando
o novo episódio é causado pela mesma bactéria
do episódio anterior.
Fisiopatologia
As mulheres que apresentam cistite de re-
petição apresentam uma maior aderência das
bactérias às células do epitélio vestibulovaginal.
Além disso, há uma resposta local imunológica
deficiente que contribui para o aumento desta
aderência.
Etiologia
O patógeno mais freqüente é a Escherichia
coli, como em todas as ITUs, sendo seguido pelo
Staphylococcus saprophyticus.
23
Epidemiologia
A cistite de repetição é mais comum em
mulheres do que em homens. Atinge 20% das
mulheres em geral e 80% das mulheres que já
tenham tido episódio prévio de ITU. É um quadro
mais comum em idosas e mulheres com vida
sexual ativa. Além da idade, doenças sistêmicas
e anomalias do trato urinário aumentam sua
incidência.
Fatores de risco
Além da maior aderência das bactérias às
células e da inadequada resposta imunológica
local, são fatores de risco: menopausa, doenças
sistêmicas como diabetes mellitus, anomalias
funcionais ou anatômicas do trato urogenital e a
prática de relações sexuais.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da cistite de repetição
são os mesmos da cistite não complicada. Den-
24
NA MULHER
tre eles, disúria, polaciúria, urgência miccional,

dor em região hipogástrica e aumento da fre-
qüência urinária, que podem estar associados
a sintomas menos comuns, como dor lombar e
prostração.
Complicações
As cistites de repetição, por seu caráter cíclico,
podem levar mais facilmente ao aparecimento
de pielonefrite e cicatrizes renais com perdas
funcionais.
Diagnóstico
Clínico
A presença dos sintomas característicos da
cistite, quando mais freqüentes que duas vezes
ao ano, é fortemente sugestiva de cistite de re-
petição.
Laboratorial
Os exames utilizados no diagnóstico de cistite
não complicada são também utilizados na cistite
de repetição. Urina I, urocultura e antibiograma
são os mais utilizados para o diagnóstico.
25
Imagem
Os exames de imagem não são realizados de
rotina para o diagnóstico de cistite de repetição,
mas deve ser realizada ultra-sonografia de vias
urinárias para investigar possíveis alterações do
trato urinário, como cálculos e obstrução das
vias urinárias, que contribuem para a repetição
das ITU’s.
Tratamento
Quando diagnosticado o episódio de cistite,

ele deve ser tratado exatamente com os mesmos
esquemas utilizados no tratamento da cistite
não complicada. Após a cura clínica e laborato-
rial, caso os episódios forem muito freqüentes,
pode-se adotar uma das seguintes estratégias
de quimioprofilaxia:
- quimioprofilaxia prolongada de baixa
dosagem: Neste esquema, o ideal é utilizar
drogas contra os patógenos mais freqüen-
tes, de excreção urinária, com poucos efei-
tos colaterais, e que não induzam resistência
bacteriana. O esquema mais empregado é
a nitrofurantoína (100 mg) ou a associa-
ção de sulfametoxazol + trimetoprima,
26
NA MULHER
ambos os esquemas utilizados à noite por

pelo menos 90 dias. Essas drogas têm bons
resultados por não modificarem a flora vagi-
nal normal e por terem boa difusão no fluido
vaginal, impedindo assim a colonização por
enterobactérias.
- quimioprofilaxia pós-coito: Como já
mencionado, o ato sexual é um importante
fator de risco para cistite recorrente; por
isso, para mulheres que apresentam episó-
dios de ITU relacionados com o ato sexual,
pode-se instituir uma terapia que consiste
em esvaziamento completo da bexiga após
o coito e a ingestão de um comprimido de
sulfametoxazol-trimetoprima ou nitro-
furantoína. Este é um esquema simples,
econômico e eficiente.
- automedicação: As mulheres que têm cis-
tite recorrente não complicada e apresen-
tam o trato urinário anatomicamente normal
podem se automedicar a cada episódio de
cistite. As medicações mais empregadas
são as quinolonas e os derivados sulfa-
trimetoprima por três dias.
Medidas gerais como esvaziamento da bexiga
após o ato sexual, correção da obstipação intestinal
27
e a realização da correta higiene após a evacuação,

evitando-se a contaminação vaginal, podem ajudar
a diminuir a freqüência dos episódios.
ITU NA GESTAÇÃO
Definição
A gestação é um dos estados da mulher
que mais propiciam a ITU devido a alterações
fisiológicas do organismo materno, que facilitam
a colonização bacteriana da bexiga e a estase
da urina.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da ITU na gravidez é similar à
sua fisiopatologia fora da gravidez, sendo esta
ascendente, com o patógeno normalmente fa-
zendo parte da flora fecal.
Etiologia
A gestante também é mais acometida por
enterobactérias, sendo a principal delas a
Escherichia coli.
28
NA MULHER
Epidemiologia
Cerca de 1,5 a 15% das gestantes apresen-
tam bacteriúria assintomática e, destas, 30%
apresentam sintomas, enquanto 25% das ges-
tantes com urina estéril também apresentarão
sintomas.
Fatores de risco
As modificações do organismo materno atuam
como fatores de risco para o desenvolvimento de
ITU na gestação.
Devido à embebição gravídica há maior estase
urinária por relaxamento da musculatura lisa da
bexiga, levando à diminuição do seu tônus, e
ureter, e pelo fato de a bexiga se tornar um órgão
abdominal durante a gestação pelo crescimento
uterino, dificultando seu esvaziamento.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
Na gestante, a bacteriúria assintomática, ao
contrário de em outras situações clínicas, deve
ser considerada como uma ITU e tratada.
29
A cistite na gestante apresenta os mesmos

sinais e sintomas que as pacientes não gestantes
portadoras de ITU. Os sintomas mais freqüentes
são disúria, polaciúria, aumento da freqüência
miccional, urgência miccional e dor em região
hipogástrica. É importante lembrar que a ges-
tante de termo com cistite pode confundir a dor
abdominal com contrações uterinas. Por isso,
na anamnese é fundamental a investigação de
sintomas urinários quando a paciente apresenta
quadro de dor em hipogástrico.
Complicações
ITU na gestação está associada a um maior
índice de aborto, prematuridade, baixo peso e
mortalidade neonatal, assim como morbidade
materna.
Diagnóstico
Clínico
O diagnóstico clínico é baseado nas queixas
da paciente e, apesar da necessidade de confir-
mação laboratorial, os sintomas são fortemente
sugestivos de cistite.
30
NA MULHER
Laboratorial
Na gestação é necessário tratar as pacientes
que apresentam bacteriúria assintomática por-
que esta pode levar às mesmas complicações
que a cistite. Por isso, o exame de sedimento
urinário deve ser realizado na primeira consulta
do pré-natal, assim como a urocultura e repetido
ao longo do pré-natal, mesmo se a gestante não
apresentar queixas.
Imagem
Os exames de imagem não são realizados de
rotina para diagnóstico de cistite, mas a ultra-
sonografia pode ser utilizada para monitorar o
trato urinário de pacientes que apresentem ITU
para evitar complicações, e diagnosticar possíveis
obstruções que agravam o quadro.
Tratamento
A gestante com cistite ou bacteriúria as-

sintomática pode ser submetida a tratamento
empírico após terem sido colhidos exames de
urina I e urocultura. As quinolonas não devem
ser usadas em gestantes (a não ser que sejam
31
a única opção útil). O sulfametoxazol associado

a trimetoprima deve ser evitado no primeiro tri-
mestre da gestação (por teratogenicidade) e no
último trimestre da gestação (risco de kernicterus
para o RN).
Sendo respeitadas as limitações do uso de
antibióticos na gestante mencionadas acima,
as drogas que devem ser usadas são os beta-
lactâmicos e a nitrofurantoína.
Esquemas terapêuticos para gestantes

com ITU
Cefalexina (intervalo de 8 horas por 3 dias)

Cefadroxil (intervalo de 8 horas por 3 dias)
Amoxicilina (intervalo de 8 horas por 3 dias)
Nitrofurantoína (intervalo de 6 horas por
7 dias)
Após a melhora clínica deve-se realizar urina

I e urocultura duas semanas após o término
do tratamento. Se a urina se apresentar estéril,
deve-se repetir os exames mensalmente até a
data do parto.
32
NA MULHER
CISTITE NA MENOPAUSA
Definição
As mulheres menopausadas são especial-
mente suscetíveis a infecções urinárias, sendo
a maioria delas recorrentes. Estas infecções,
diferente das que acometem mulheres jovens,
têm maior probabilidade de se complicarem, o
que determina um cuidado especial com tais
pacientes.
Fisiopatologia
Nas mulheres no menacme, a presença de
estrogênio estimula o crescimento de lactoba-
cilos, deixando o pH vaginal ácido, o que inibe
o desenvolvimento de uropatógenos. Com a
menopausa ocorrem mudanças na flora vaginal
e os lactobacilos são substituídos principalmente
por Escherichia coli. Esta mudança facilita a ins-
talação de infecções.
Etiologia
Na mulher menopausada, ao contrário de ou-
tras grupos etários femininos, a Escherichia coli
33
ocorre em menos de 50% dos casos. Os outros

patógenos encontrados são: Proteus, Pseudo-
monas, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter e
Serratia. Entre os Gram-positivos predominam
os Enterococos e o Staphylococcus aureus. O
Staphylococcus saprophyticus, que é comum
em pacientes jovens, raramente infecta mulheres
na menopausa, pela diminuição estrogênica e
mudança na flora vaginal.
Epidemiologia
Pelo menos 20% das mulheres na menopau-
sa têm bacteriúria assintomática e mais de 50%
destas podem se tornar cistites complicadas.
Fatores de risco
O principal fator de risco da mulher na me-
nopausa é a baixa de estrogênio que, como
mencionado, provoca mudanças na flora vaginal;
além disso, nesta faixa etária a mulher tem mais
chance de ter alterações anatomofuncionais do
períneo, como os prolapsos vaginais, que tam-
bém atuam como fator de risco, por aumentar o
resíduo pós-miccional
34
NA MULHER
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
Os sintomas da cistite na menopausa são os
mesmos das mulheres jovens e devem ser ainda
mais valorizados pela alta chance de complicação
das cistites nestas pacientes.
Complicações
As ITUs nestes grupos de pacientes compli-
cam-se com mais freqüência, o que leva a um
maior número de pielonefrites e sepse.
Diagnóstico
Clínico
O diagnóstico clínico, nestes casos, é feito
como nas cistites em todas as idades, valorizan-
do-se os sinais e sintomas das pacientes.
Laboratorial
Os exames de urina I e urocultura com anti-
biograma são essenciais e deve-se evitar tratar
esse grupo de pacientes empiricamente para não
criar resistência bacteriana, já que os patógenos
35
que acometem esse grupo não são os mesmos

encontrados em mulheres jovens.
Imagem
Não são realizados de rotina, mas têm utilidade
se há suspeita de complicações renais ou anoma-
lias estruturais ou obstrução da via urinária.
Tratamento
Não devem ser utilizados os esquemas de

dose única ou em três dias devido ao grande
número de falhas. A utilização de uma quinolona
(ciprofloxacino) é eficaz devido à sua baixa re-
sistência. Os tratamentos devem durar de sete
a dez dias.
A administração de estrogênio sob a forma
de creme vaginal pode ser usada rotineiramente
para reverter os efeitos do hipoestrogenismo,
para o retorno do epitélio vaginal às condições
pré-menopáusicas.
Alguns autores propõem terapia profilática com
estrogênio local como alternativa ao tratamento
profilático com antibióticos a longo prazo.
Nesta faixa etária o tratamento da bacteriú-
ria assintomática não é recomendado, mesmo
36
NA MULHER
porque nestes casos raramente se consegue

erradicar a presença de bactérias na urina. O
ideal é um acompanhamento clínico e laboratorial
destas mulheres, tratando-se apenas quando se
evidenciam os sintomas da cistite.
PIELONEFRITE
Definição
Pode ser chamada também de infecção do
trato urinário alto, por refletir alterações anatô-
micas e/ou estruturais renais decorrentes de um
processo inflamatório bacteriano agudo acome-
tendo o rim e estruturas adjacentes.
Fisiopatologia
A maioria dos episódios de pielonefrite é cau-
sada por ascensão de bactéria a partir da bexiga
através dos ureteres. Geralmente a infecção se
instala na bexiga inicialmente; o edema associado
às cistites pode causar alterações na junção ure-
terovesical suficientes para permitir o refluxo de
urina. Essa ascensão é potencializada se as bac-
37
térias possuírem adesinas ou se houver alguma

interferência no peristaltismo ureteral. A infecção
por via hematogênica ou linfática é rara.
Etiologia
Podem ser causadas por um maior número de
patógenos do que as cistites não complicadas.
Entre os agentes etiológicos podemos encontrar
fungos e infecções polimicrobianas. Apesar disso,
o patógeno mais freqüente ainda é a Escherichia
coli, seguido por Pseudomonas, Klebsiella, Strep-
tococcus faecalis e Proteus.
Epidemiologia
A pielonefrite tem uma incidência significativa
na população, sendo mais comum em mulheres
do que em homens e costuma acometer as mes-
mas mulheres acometidas pela cistite não com-
plicada, porém em menor proporção (1:28).
Fatores de risco
As seguintes condições são fatores de risco
para a pielonefrite em mulheres:
Alterações obstrutivas: presença de litíase,
38
NA MULHER
tumores que obstruem a via urinária, estenoses

de uretra ou ureter, anomalias congênitas, cistos
renais ou divertículos; presença de corpos estra-
nhos como sondas ou cateteres;
Alterações metabólicas: insuficiência renal,
diabetes, rim transplantado, síndrome de imu-
nodeficiência adquirida.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
Os sintomas da pielonefrite são similares aos
sintomas encontrados na cistite, porém mais
exuberantes e com comprometimento sistêmico.
Assim, temos como quadro clínico disúria, piú-
ria, urgência miccional, aumento da freqüência
urinária, dor em hipogástrio, calafrios com dor
lombar, mal-estar geral, indisposição e ainda
febre, podendo ocorrer piora do estado geral e
toxemia.
Complicações
A pielonefrite pode apresentar como complica-
ções a sepse, cicatrizes no parênquima renal, al-
terações funcionais permanentes do trato renal.
39
Diagnóstico
Clínico
O diagnóstico clínico da pielonefrite se dá pela
presença dos sinais e sintomas mencionados e o
que a diferencia da cistite simples é sua exuberân-
cia e seu comprometimento sistêmico (febre).
Laboratorial
Como nos outros quadros de ITUs, os exa-
mes de urina I, urocultura e antibiograma são
fundamentais para o diagnóstico. Além destes, o
hemograma costuma revelar leucocitose com ou
sem desvio à esquerda. A elevação dos níveis da
proteína C-reativa e da velocidade de hemosse-
dimentação (VHS) também auxilia no diagnóstico
da pielonefrite.
Imagem
Para auxílio diagnóstico podem ser usados:
- Ultra-sonografia de vias urinárias e a tomo-
grafia computadorizada permitem visibilização de
cálculos ou anormalidades no trato urinário que
podem ser fatores de risco para desenvolvimento
da doença;
- Urografia excretora não deve ser realizada na
fase aguda da infecção pelos resultados serem
pobres e pela nefrotoxicidade, mas ajuda na
40
NA MULHER
investigação de alterações anatômicas, uma vez

resolvido o quadro.
Tratamento
O tratamento visa prevenir complicações, er-

radicar o patógeno e evitar a recorrência precoce.
A terapia parenteral deve ser instituída e mantida
até o paciente se apresentar afebril por 24 horas,
quando poderá ser passada para via oral. Não é
necessária a escolha de um só antibiótico para
as duas vias.
O ciprofloxacino por via parenteral e depois
por via oral, ou só por esta via nos tratamentos
ambulatoriais, é um dos antibióticos mais utiliza-
dos. Aminoglicosídeos, cefalosporinas de 2ª e 3ª
geração, penicilinas sintéticas com inibidores de
beta-lactamase também podem ser utilizados. O
tratamento deve ser mantido por 21 a 28 dias.
Tratamentos mais curtos se acompanham de
elevados índices de recidiva da ITU.
O seguimento do tratamento deve ser feito
com realização de urocultura e sedimento urinário
de cinco a nove dias após término do tratamento
e repetir seis semanas depois. O tratamento pro-
filático não deve ser realizado de rotina.
41
42
NO HOMEM
INFECÇÕES
DO TRATO
URINÁRIO NO
HOMEM
CISTITE
Definição
É uma síndrome clínica resultante da infec-
ção bacteriana da bexiga. Não é uma condição
comum no homem adulto. O termo cistite bac-
teriana pode ser utilizado para se diferenciar dos
quadros de cistites não-infecciosas ou daquelas
causadas por outros agentes infecciosos que
não as bactérias.
Fisiopatologia
A rota primária de infecção é por via ascen-
43
dente fecal-perineal-uretral. Esta via de infecção é

mais evidente na presença de contaminação fecal
perineal e nas situações de cateterismo vesical
intermitente ou de demora.
Embora a cistite seja restrita à bexiga, em
aproximadamente 50% dos casos a infecção se
estende ao trato urinário superior.
Etiologia
A Escherichia coli é o agente etiológico mais
freqüente das cistites, sendo responsável por
cerca de 85% das infecções comunitárias adquiri-
das. Outras bactérias coliformes Gram-negativas
que podem ser encontradas são a Klebsiella e o
Proteus spp. Staphylococcus saprophyticus e
E. faecalis, as únicas participações significati-
vas de Gram-positivos, são patógenos menos
freqüentes. O Staphylococcus epidermidis ge-
ralmente aparece nas culturas devido à contami-
nação e raramente é causador de infecção.
Epidemiologia
As ITUs são mais comuns nas mulheres do
44
NO HOMEM
que nos homens, exceto no período neonatal.

Estima-se que cerca de 0,6% das consultas
médicas masculinas sejam devidas à ITU.
A prevalência global de bacteriúria gira em
torno de 3,5%, aumentando progressivamente
com a idade. A prevalência de ITU sintomática em
adultos jovens, com idade entre 20 e 40 anos, é
30 vezes maior nas mulheres. Com o aumento
da idade esta proporção diminui, de modo que
acima de 65 anos 20% das mulheres e 10% dos
homens têm bacteriúria.
Fatores de risco
As ITUs são resultado de interações entre o
patógeno e o hospedeiro. Virulência bacteriana
aumentada parece ser necessária para sobrepor
a resistência de um hospedeiro saudável. Por ou-
tro lado, bactérias com mínima virulência podem
ser capazes de infectar hospedeiros com saúde
comprometida.
São fatores de risco para as cistites o uso de
sonda vesical de demora ou cateterismo intermi-
tente, pacientes imunossuprimidos, diabéticos,
acamados, portadores de incontinência fecal,
disfunções miccionais que resultam em estase
45
urinária, tais como hiperplasia prostática benigna,

estenose de uretra, refluxo vesicureteral, litíase
urinária.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
Sintomas miccionais irritativos são caracte-
rísticos de cistite, tais como disúria, polaciúria,
urgência e nictúria. Dor suprapúbica e lombar
também são freqüentes. Ocasionalmente podem
ocorrer hematúria, urina turva com odor fétido.
Em adultos, febre e outros sintomas constitucio-
nais são incomuns.
O exame físico revela poucos sinais carac-
terísticos, exceto pela presença ocasional de
hipersensibilidade e dor à palpação da região
suprapúbica.
Complicações
São complicações relativamente freqüentes
das cistites, principalmente em homens com
graus variados de disfunção miccional, a retenção
urinária e a pielonefrite.
46
NO HOMEM
Diagnóstico
Clínico
Os sintomas de cistite são bastante suges-
tivos, apesar da escassez de sinais clínicos no
exame físico.
Laboratorial
A análise microscópica do sedimento urinário
identifica leucócitos e bactérias. Hematúria mi-
croscópica é encontrada em 40 a 60% dos casos
de cistite. A leucocitúria é indicativa de lesão
do trato urinário, porém não é patognomônica
de ITU. Por outro lado, a análise do sedimento
urinário algumas vezes pode ser normal, especial-
mente nas infecções por agentes Gram-positivos
e na vigência de intensa polaciúria.
A cultura de urina é necessária para confirmação
diagnóstica e identificação do patógeno. Em pa-
cientes sintomáticos, o crescimento de 100 UFC/
ml na amostra examinada confirma a presença de
ITU, mas em pacientes assintomáticos é necessária
a presença de mais de 100.000 UFC/ml.
Se o paciente apresenta sintomas e análise de
urina altamente sugestivos de infecção não com-
47
plicada, a urocultura pode ser dispensada. Quando

o diagnóstico não é tão sugestivo, ou quando o
paciente é criança, ou tem história de uso recente
de antibióticos, ou teve outra ITU previamente,
então a resposta à terapia antimicrobiana não é
tão previsível, sendo a urocultura necessária.
Outros testes laboratoriais raramente são in-
dicados nas infecções não complicadas.
Imagem
Embora raramente necessários, os exames de
imagem devem ser realizados em pacientes com
fatores de risco que necessitem de intervenção
além da terapia antimicrobiana.
As cistites com possível obstrução do trato
urinário devem ser avaliadas. São os casos dos
cálculos e das obstruções infravesicais, causa-
dos pelos adenomas prostáticos ou estenoses
uretrais, por exemplo.
Radiografia simples de abdome: embora de
baixa especificidade, pode ser útil para uma de-
tecção rápida de cálculos radiopacos;
Uretrocistografia retrógrada e miccional:
importante para avaliar refluxo vesicureteral e
estenoses de uretra, além da visibilização de
cálculos radiopacos;
48
NO HOMEM
Ultra-sonografia da próstata e vias urinárias:

avalia presença de obstrução do trato urinário em
geral, o volume prostático, bem como a presença
de cálculos urinários radiopacos ou não.
Tratamento
Sugere-se que a terapia antimicrobiana em

homens com cistite tenha duração de sete dias.
São opções de antibióticos:
- Fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino,
levofloxacino)
- Sulfametoxazol + trimetoprima
- Nitrofurantoína
- Cefalosporinas (cefalexina, cefadroxil)
- Ampicilina
- Amoxicilina
- Aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina)
PIELONEFRITE
Definição
É uma síndrome clínica resultante de um pro-
49
cesso inflamatório do parênquima e pelve renal,

causado por infecção bacteriana.
Fisiopatologia
A maioria dos episódios de pielonefrite é
causada por ascensão de bactéria a partir da
bexiga através dos ureteres. O edema associa-
do às cistites pode causar alterações na junção
ureterovesical suficientes para permitir o refluxo.
Essa ascensão é potencializada se as bactérias
possuírem adesinas ou se houver alguma inter-
ferência no peristaltismo ureteral.
A infecção por via hematogênica ou linfática
é rara.
Etiologia
A bacteriologia da pielonefrite segue a mes-
ma da maioria das ITUs. A infecção pela E. coli
predomina, sendo responsável por aproxima-
damente 85% dos casos. Outros organismos
entéricos Gram-negativos, como Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobac-
ter e Citrobacter são isolados com menor
freqüência. Enterococcus e Staphylococcus
aureus são patógenos ocasionais, estando
50
NO HOMEM
estes últimos relacionados à infecção por via

hematogênica.
Epidemiologia
As infecções do trato urinário são consideradas
as infecções bacterianas mais comuns. A preva-
lência global de bacteriúria gira em torno de 3,5%,
aumentando progressivamente com a idade. Em
aproximadamente 50% dos casos de cistite ocorre
infecção ascendente do trato urinário superior. Cer-
ca de 10% a 30% dos pacientes com pielonefrite
aguda necessitam de internação hospitalar.
Fatores de risco
O diabetes mellitus é um importante fator
de risco sistêmico, associado não só a maior
incidência, como também a maior gravidade da
doença.
Outros importantes fatores de risco são: litíase
urinária, refluxo vesicureteral e obstrução infra-
vesical (hiperplasia prostática benigna, estenose
de uretra).
51
Um fator de risco independente do hospedeiro

é a virulência bacteriana e sua capacidade de
ascender para o trato urinário alto.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
A apresentação clássica de pielonefrite é fe-
bre, calafrios e dor lombar unilateral ou bilateral,
que em geral está acompanhada de sintomas
miccionais irritativos, como disúria, urgência e
polaciúria. Eventualmente pode apresentar sin-
tomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos,
dor abdominal e diarréia.
Em pacientes com o sistema imune com-
prometido, a pielonefrite pode ser relativamente
assintomática.
No exame físico, o paciente geralmente se
apresenta com estado geral comprometido. Ta-
quicardia e febre são comuns. Ocasionalmente
pode ocorrer íleo paralítico, que se manifesta com
dor e distensão abdominal. Sinal de Giordanno
(punho-percussão lombar dolorosa) geralmente
está presente.
52
NO HOMEM
Complicações
As complicações mais temíveis da pielonefrite
são o abscesso renal e a sepse. Os abscessos
renais são mais comuns nas infecções por via
hematogênica, freqüentemente associadas à
bacteremia por Staphylococcus aureus. Nestes
casos, a evolução clínica é muito grave.
Os quadros repetidos de pielonefrite podem
evoluir com perda progressiva da função renal.
Diagnóstico
Clínico
O quadro clínico composto de sintomas mic-
cionais irritativos e febre alta é muito sugestivo
de pielonefrite. A lombalgia constante diferencia
o quadro de uma prostatite, onde os sintomas
miccionais geralmente são mais exacerbados.
Laboratorial
O exame de urina I revela leucocitúria, geral-
mente acompanhada de hematúria, proteinúria
e bacteriúria. A cultura de urina é quase sempre
positiva.
53
O hemograma mostra leucocitose significativa,

com neutrofilia, desvio à esquerda e células ima-
turas. A hemocultura tem positividade entre 25%
e 60% e, além do agente etiológico, indica o risco
de uma sepse, sugerindo potencial gravidade.
Imagem
A ultra-sonografia pode mostrar aumento do
volume renal e outras anormalidades do trato
urinário, quando presentes.
A urografia excretora contribui pouco para o
diagnóstico e conduta nas pielonefrites. Anorma-
lidades estão presentes em apenas 25% a 30%
dos casos. Aumento generalizado ou focal do rim
é visto em 20% dos pacientes. Outros achados
possíveis são o retardo na excreção e a dilatação
ureteral, apesar da ausência de mecanismos
obstrutivos.
Tomografia computadorizada, ressonância
magnética e cintilografia podem revelar áreas de
baixa perfusão no parênquima renal afetado.
Os exames de imagem assumem maior im-
portância para o diagnóstico de complicações
em pacientes que não estão respondendo sa-
tisfatoriamente ao tratamento e, também, para
54
NO HOMEM
evidenciar alterações estruturais e funcionais do

trato urinário.
Tratamento
O tratamento das pielonefrites deve ser divi-

dido em dois grupos:
1) Tratamento ambulatorial: Pacientes que não

apresentam sepse, nem náuseas ou vômi-
tos. O tratamento deve ser feito por via oral,
durante três a quatro semanas, para reduzir
o risco de recidiva. As drogas de escolha são
as fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxaci-
no, levofloxacino, gatifloxacino). São drogas
alternativas: sulfametoxazol + trimetoprima,
cefpodoxima proxetil.
2) Tratamento hospitalar: Pacientes sépticos ou

com náuseas e vômitos intensos. O tratamen-
to deve ter duração de três a quatro semanas,
devendo se iniciar por via intravenosa e, após
evidente melhora clínica, alternar para via oral,
podendo o paciente receber alta hospitalar.
As drogas de escolha são as fluorquinolonas
55
(ciprofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino).

Drogas alternativas: ceftriaxona, gentamicina,
aztreonam.
Após o tratamento, se o paciente se apresenta
assintomático, deverá ser realizada urocultura
após duas a quatro semanas e se negativa,
receber alta. Para pacientes que apresentam
persistência ou piora clínica durante ou após o
tratamento deve ser feita urocultura com antibio-
grama para avaliação da eficácia antimicrobiana,
além de exames de imagem para investigação de
possível abscesso renal ou pionefrose, casos em
que o tratamento é essencialmente cirúrgico.
PROSTATITE
Definição
A prostatite é uma doença inflamatória da
próstata, a qual pode ser bacteriana ou não-
bacteriana, aguda ou crônica. Trataremos aqui
especificamente das prostatites bacterianas.
56
NO HOMEM
Fisiopatologia
A prostatite bacteriana aguda está associada a
infecções do trato urinário baixo e sepse. Prosta-
tite bacteriana crônica está associada a infecções
repetidas do trato urinário inferior, secundárias à
colonização bacteriana da próstata.
As prostatites provavelmente resultam do
refluxo de urina infectada para os ductos pros-
táticos. A maioria das infecções ocorre na zona
periférica da glândula, onde os ductos drenam
horizontalmente na uretra, facilitando o refluxo,
assim como a estase da urina.
A invasão de bactérias do reto, por via direta ou
linfática, é outro mecanismo possível de infecção.
A virulência das bactérias exerce importante
papel na patogênese das prostatites. A presen-
ça de adesinas facilita o processo. As bactérias
colonizam os ductos da glândula e, na vigência
do tratamento de uma infecção urinária, tendem
a se agregar como um mecanismo de defesa e
persistência.
Etiologia
A etiologia das prostatites é bastante se-
57
melhante à das ITUs. E. coli está envolvida em

cerca de 80% das infecções. Pseudomonas
aeruginosa, Serratia, Klebsiella e Proteus são
responsáveis por 10% a 15% dos casos e
Enterococci pelos 5% a 10% restantes. Outras
infecções por Gram-positivos além dos Entero-
cocci ocorrem somente em situações especiais.
Anaeróbios raramente são responsáveis por este
tipo de infecção.
Infecções por Corynebacterium, Chlamydia
trachomatis e Ureaplasma urealyticum são ques-
tionáveis.
Epidemiologia
A prostatite é um dos diagnósticos urológicos
mais comuns em homens. Representa 8% das
consultas aos urologistas. Entre 10% e 30%
dos homens terão um diagnóstico de prostatite
até os 79 anos. A prostatite aguda, diagnóstico
bastante raro no passado, vem se tornando
muito freqüente, provavelmente pela mudança
no comportamento das bactérias.
58
NO HOMEM
Fatores de risco
Estase da urina e micções com alta pressão no
trato urinário, causadas pela hiperplasia prostática
benigna ou estenose de uretra, são importantes
fatores de risco para as prostatites, especialmente
quando acompanhadas de história de cateterismo
vesical de alívio e/ou principalmente de demora.
Cistites isoladas ou associadas às disfunções
miccionais têm papel relevante na etiologia das
prostatites.
Não raro as biópsias transretais da próstata
são seguidas de quadros de prostatite.
São ainda fatores de risco as epididimites
agudas, cirurgias transuretrais, especialmente em
portadores de ITUs não tratadas e relação sexual
anal, por contaminação uretral.

Quadro Clínico
Sinais e sintomas
Prostatite aguda: Os sintomas começam
abruptamente. O paciente apresenta disúria, ur-
gência e polaciúria. Pode existir dificuldade para
urinar, chegando às vezes à retenção urinária
59
aguda. Além disso, pode estar presente dor re-

tal, perineal, suprapúbica e genital. A prostatite
aguda é um quadro grave e sinais e sintomas
sistêmicos como febre, calafrios, náuseas, vômi-
tos, astenia e sepse são comuns. No toque retal
a próstata apresenta-se edemaciada, dolorosa
e eventualmente com áreas de flutuação e calor.
Entretanto, este não deve ser realizado quando
existe suspeita de comprometimento sistêmico
(febre e calafrios) pela possibilidade de sepse.
A urina pode ser turva e fétida e hematúria está
ocasionalmente presente.
Prostatite crônica: O paciente pode apresen-
tar-se relativamente assintomático entre os epi-
sódios agudos, ou pode ter um quadro crônico
de sintomas miccionais irritativos e obstrutivos,
associados a dor perineal e suprapúbica, às ve-
zes irradiada para a região genital. Dor associada
à ejaculação é um sintoma freqüente. Quadros
febris com calafrios e astenia ocorrem nas agudi-
zações. Não há sinais específicos no toque retal.
A próstata pode estar edemaciada ou endurecida,
dolorosa ou não. Epididimite secundária pode
ocorrer. Hematúria, hematospermia e descarga
uretral são raras.
60
NO HOMEM
Complicações
Quando presentes são geralmente graves e
exigem internação hospitalar. Aqui podem ser
citados a sepse, a retenção urinária aguda, o
abscesso prostático e de vesículas seminais.
Diagnóstico
Clínico
A história clínica detalhada e o exame físico
podem levantar facilmente a hipótese de prostatite.
É muito importante nesse momento diferenciar os
quadros agudos dos crônicos, bem como afastar
as possíveis complicações. A massagem prostática
é contra-indicada na suspeita de prostatite aguda
devido ao risco de bacteremia. Pelo mesmo motivo,
o cateterismo transuretral não deve ser realizado.
Laboratorial
Nas prostatites agudas a cultura de urina é o
único exame laboratorial necessário do trato uri-
nário inferior, uma vez que a massagem prostática
para coleta da secreção da glândula não deve ser
realizada. O exame de urina I vai mostrar leucoci-
túria, eventual hematúria e bacteriúria. O hemo-
61
grama pode revelar leucocitose com neutrofilia

e desvio à esquerda e a hemocultura consegue
isolar o mesmo microrganismo encontrado na
urina. O PSA costuma estar bastante aumentado
e confirma a suspeita diagnóstica.
O diagnóstico laboratorial das prostatites bac-
terianas crônicas é baseado no teste de Meares
e Stamey (1968). Este método permite localizar
a fonte da infecção através das culturas do jato
urinário inicial (uretra), médio (bexiga), secreção
prostática obtida pela massagem da glândula e
primeiro jato após a massagem. Para confirmar
o diagnóstico, as contagens de colônias na
secreção prostática e na urina após massagem
devem ser superiores às do jato inicial e médio.
A análise sérica raramente é útil. O hemograma
não mostra leucocitose. O PSA geralmente está
elevado, mas com valores muito mais baixos que
nos quadros agudos.
Imagem
Os métodos de imagem não são de auxílio
no diagnóstico dos quadros de prostatite, mas
a ultra-sonografia de vias urinárias pode ser utili-
zada para comprovação da integridade do trato
62
NO HOMEM
urológico e fazer o diagnóstico diferencial com a

pielonefrite aguda.
Tratamento
Prostatite aguda: O tratamento empírico não

deve ser retardado até que se tenha o resultado
definitivo da cultura de urina. Deve ser direciona-
do para agentes Gram-negativos e Enterococci.
As fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino)
são os antibióticos de escolha. Outra boa opção
é o sulfametoxazol + trimetoprima. Uma alter-
nativa é a associação parenteral de ampicilina
e aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina) ou
o uso isolado de ceftriaxona. É recomendada
duração de quatro a seis semanas para prevenir
complicações como abscessos e cronificação.
Tratamentos por sete dias são acompanhados
de até 50% de recidiva da infecção.
Prostatite crônica: É uma entidade difícil e
frustrante de tratar. A terapia é longa e a cura
definitiva raramente é alcançada. Aqui também
são antibióticos de escolha as fluorquinolonas
(ciprofloxacino, levofloxacino). Outras opções
são sulfametoxazol + trimetoprima, doxiciclina,
63
amicacina. São recomendadas quatro semanas

de tratamento, pois os antibióticos demoram para
atingir níveis terapêuticos na glândula, devido às
características físico-químicas da próstata.
Medidas adicionais:
Pacientes sépticos devem receber cuidados
de Unidade de Terapia Intensiva.
Pacientes com sintomas miccionais intensos
podem ser beneficiar com uso de medicação
alfa-bloqueadora (tansulosina, doxazosina e
alfuzosina).
Os antiinflamatórios hormonais e não-hormo-
nais também são úteis.
Nos casos agudos, a retenção urinária deve
ser tratada preferencialmente com drenagem su-
prapúbica, uma vez que o cateterismo transuretral
pode levar à bacteremia.
Os abscessos prostáticos devem ser drenados
cirurgicamente por via transuretral, retal ou peri-
neal. Uma alternativa é a drenagem com agulha
guiada por ultra-som transretal.
Os abscessos de vesículas seminais podem
ser drenados com agulha guiada por ultra-som
transretal, mas pode ser necessária cirurgia para
remoção das mesmas.
64
NO HOMEM
Ressecção transuretral da próstata tem sido

defendida para pacientes com prostatite crônica
refratária.
ORQUIEPIDIDIMITE
Considerações gerais
Definição
É o processo inflamatório do epidídimo e do
testículo, que pode ocorrer associada (orquiepidi-
dimite) ou isoladamente (epididimite, orquite), de
etiologia geralmente infecciosa. As orquites isola-
das são quase sempre de origem viral. Trataremos
neste capítulo das infecções bacterianas.
Fisiopatologia
A epididimite é causada pelo refluxo de urina
infectada nos ductos ejaculatórios e deferentes,
até atingir o epidídimo. A partir do epidídimo a
infecção pode propagar-se para o testículo. Já a
infecção bacteriana isolada do testículo é rara e
geralmente tem origem hematogênica.
A instrumentação uretral e cirurgias prostáticas
também podem causar ascensão bacteriana.
65
Epididimite em jovens com menos de 35 anos

é causada geralmente por organismos sexual-
mente transmissíveis causadores de uretrites. Por
outro lado, em homens mais velhos a epididimite
está relacionada a patógenos urinários comuns,
como os encontrados nos quadros de cistite.
O intercurso sexual anal é outra possível fonte
de infecção.
Etiologia
Adultos jovens e idosos costumam ter epididi-
mite por diferentes agentes, conforme comentado
anteriormente. Abaixo dos 35 anos, os agentes
etiológicos mais freqüentes são a C. trachoma-
tis e a N. gonorrhoeae. Acima de 35 anos, os
patógenos mais comuns são os causadores
de cistite, tais como E. coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas. Nos praticantes
de intercurso anal, os coliformes fecais são os
principais agentes.
Epidemiologia
É a causa mais comum de dor e edema escro-
66
NO HOMEM
tal no homem após a puberdade. É uma causa

importante de afastamento do trabalho e também
de admissões hospitalares (cerca de 20% das
admissões urológicas).
Fatores de risco
A vida sexual promíscua sem o uso de pre-
servativos é o principal fator de risco no adulto
jovem. Após os 50 anos de idade, as infecções
urinárias são as causas mais comuns, principal-
mente quando associadas a quadros de obs-
trução infravesical, como hiperplasia prostática
benigna e estenose de uretra, nos quais ocorrem
altas pressões de micção, o que facilita o fluxo
retrógrado de urina para os deferentes.
O cateterismo uretral, principalmente de demo-
ra, e as cirurgias prostáticas podem aumentar as
chances de infecção ascendente dos epidídimos.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
É um quadro escrotal doloroso de início insi-
dioso, progressivo, geralmente unilateral, com
sinais flogísticos, que se inicia no epidídimo,
67
podendo comprometer também o testículo. O

cordão espermático pode apresentar-se espes-
sado e doloroso. Hidrocele reacional é comum.
Pode ter manifestações sistêmicas associadas,
como febre, calafrios e astenia. Na maioria das
vezes a epididimite é um quadro agudo, mas
pode se cronificar quando associada a infecções
de repetição. Disúria, polaciúria, urgência mic-
cional, descarga uretral podem estar presentes
previamente ou concomitantemente.
Um sinal característico é a melhora da dor com
a elevação do testículo (sinal de Prehn).
Complicações
As epididimites podem levar a abscessos do
epidídimo e/ou testículo. Isquemia testicular tam-
bém pode ocorrer. A cronificação pode ser con-
siderada uma complicação, levando a fibrose e
induração do epidídimo, com conseqüente infer-
tilidade, se bilateral e quadros de dor crônica.
Diagnóstico
Clínico
O quadro clínico de epididimite e orquiepidi-
68
NO HOMEM
dimite é muito rico, porém pode facilmente ser

confundido com outros diagnósticos de escroto
agudo, dos quais deve ser diferenciado, tais
como torção de apêndices testiculares e torção
de cordão espermático (ou “torção de testículo”),
sendo este último de tratamento exclusivamente
cirúrgico de urgência.
Falam a favor de um quadro infeccioso a
presença de sinais e sintomas sistêmicos, como
febre e astenia, história prévia de cistite ou uretrite,
início insidioso da dor e a presença do sinal de
Prehn. Nos homens com mais de 35 anos, o diag-
nóstico de infecção é sempre mais provável.
Laboratorial
O exame bacterioscópico da secreção uretral
e da urina freqüentemente oferece um diagnós-
tico presuntivo: a presença de diplococos e
leucócitos sugere N. gonorrhoeae; a ausência
de diplococos e a presença de leucócitos su-
gere C. trachomatis; a presença de organismos
Gram-negativos indica infecção por organismos
entéricos.
Culturas de urina, secreção uretral e esperma
podem auxiliar o diagnóstico.
69
Imagem
O aspecto mais importante no diagnóstico é
a diferenciação entre epididimite/orquiepididimite
e torção de testículo. O exame de escolha na
urgência é a ultra-sonografia com Doppler, que
comprova a hipervascularização do epidídimo e
do testículo nos quadros infecciosos e ausência
de fluxo arterial nos quadros de torção do cordão
espermático. O exame de cintilografia escrotal é
o melhor método diagnóstico, porém de difícil
acesso em nosso meio. A ressonância magnética
também é uma opção.
A ultra-sonografia escrotal simples é um bom
método para seguimento e avaliação de possíveis
abscessos.
Tratamento
Como 30% a 50% dos casos de uretrite

gonocócica estão associados a infecção por C.
trachomatis, o tratamento das epididimites asso-
ciadas a uretrites deve ser voltado para os dois
agentes. Recomenda-se ceftriaxona intramuscu-
lar ou fluorquinolona (ciprofloxacino, ofloxacino)
por 14 a 21 dias, associado a azitromicina por
70
NO HOMEM
três dias ou tetraciclina, doxiciclina ou eritromicina

por 14 a 21 dias.
Nos casos de infecções associadas a cistites,
deve-se utilizar antibióticos voltados para esta
última, especialmente as fluorquinolonas (ciproflo-
xacino, levofloxacino, ofloxacino), por 14 dias.
Medidas gerais como repouso, calor local,
suspensório escrotal, uso de analgésicos e an-
tiinflamatórios ajudam a aliviar os sintomas.
Quando presentes, os abscessos devem ser
drenados cirurgicamente.
71
72
na criança
INFECÇÃO
DO TRATO
URINÁRIO NA
INFÂNCIA
Definição
É definida como a colonização de um micror-
ganismo em qualquer ponto do trato urinário,
seja ele alto ou baixo. É uma importante causa
de febre a esclarecer na infância.
Fisiopatologia
A bactéria geralmente atinge o trato urinário
pela rota fecal-perineal-uretral e subseqüente-
mente alcança a bexiga por via ascendente. A
infecção do trato urinário superior ocorre tam-
bém por via ascendente a partir da bexiga. Este
73
é um processo complexo que está associado a

adesividade, virulência e motilidade bacteriana,
assim como fatores anatômicos, imunológicos e
genéticos do hospedeiro.
Embora rara, infecção por via hematogênica
também pode ocorrer, especialmente na vigência
de infecção sistêmica ou comprometimento do
sistema imunológico.
Vias adicionais de infecção incluem a extensão
direta a partir de fístulas no intestino ou vagina
e infecção nosocomial pela instrumentação do
trato urinário.
Etiologia
Infecções clinicamente importantes usualmen-
te são causadas por bactérias, embora vírus, fun-
gos e parasitas também possam causar ITU.
Os agentes causais podem variar de acordo
com a idade e co-morbidades. E. coli é o agente
mais freqüente. Em neonatos, ITU secundária a
Streptococcus do grupo B é mais comum do que
nos mais velhos.
São também agentes etiológicos co-
muns as bactérias Gram-negativas Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, Pseudomonas e
74
na criança
Serratia spp e Gram-positivas Enterococcus sp e

Staphylococcus aureus.
Epidemiologia
É a infecção mais comum em crianças. É
responsável por 13,6% dos quadros febris em
neonatos.
Durante o primeiro ano de vida, a incidência de
ITU em meninas é de 0,7% comparada a 2,7%
em meninos (proporção de 1:3,8). Em crianças
entre 1 e 5 anos, a incidência anual de ITU é de
0,9% a 1,4% em meninas e 0,1% a 0,2% em
meninos (proporção de 8:1).
Em nosso meio, 5% das crianças atendidas
em serviços de pronto-atendimento apresen-
tam ITU.
Fatores de risco
Algumas subpopulações têm maior susceti-
bilidade às infecções do trato urinário. Recém-
nascidos e crianças nos primeiros meses de vida
têm maior risco de ITU. Isso tem sido atribuído à
imaturidade do sistema imunológico.
75
Bacteriúria é 10 a 12 vezes mais comum nos

primeiros seis meses de vida em meninos não
circuncidados.
A flora fecal e perineal é um importante fator no
desenvolvimento de ITU. Essa flora é o resultado
da imunidade do hospedeiro, ecologia microbiana
existente e presença de fatores que alteram a
resposta das bactérias, como a resistência aos
antibióticos.
Anomalias anatômicas do trato urinário pre-
dispõem às ITUs. A principal causa é o refluxo
vesicureteral. A válvula de uretra posterior tam-
bém é uma das causas em meninos.
Anormalidades funcionais, como a bexiga
neurogênica, também favorecem as infecções.
A atividade sexual entre os adolescentes tem
sido reconhecida como um importante fator de
risco, especialmente para as meninas.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas
A ITU em crianças pode se apresentar de vá-
rias maneiras de acordo com a idade. Crianças
com menos de 60 a 90 dias apresentam sintomas
76
na criança
vagos e inespecíficos, difíceis de interpretar, tais

como retardo no crescimento, diarréia, irritabilida-
de, letargia, urina fétida, febre, icterícia, oligúria,
polaciúria. Investigação de ITU é recomendada
nos casos de icterícia assintomática em menores
de oito semanas. Neonatos comumente apresen-
tam febre como único sinal.
Em crianças com mais de dois anos, os
sintomas mais comuns incluem febre, vômitos,
anorexia e retardo no crescimento. Dor abdo-
minal e febre são mais comuns entre os dois
e cinco anos de idade. Após os cinco anos os
sintomas clássicos do trato urinário são mais
comuns, tais como disúria, urgência, polaciúria,
dor lombar.
Febre é um sinal sugestivo de pielonefrite.
Complicações
Complicações agudas em crianças saudáveis
são incomuns, exceto em crianças menores, que
podem evoluir com abscessos renais, pionefrose
e sepse. Complicações a longo prazo estão rela-
cionadas ao dano renal causado pelos episódios
de pielonefrite e incluem hipertensão, insuficiência
renal crônica e toxemia na gravidez.
77
Diagnóstico
Clínico
O diagnóstico de ITU na infância não é fácil. O
clínico deve estar atento para a variabilidade de
sinais e sintomas ou mesmo a inexistência deles.
Somente as crianças maiores podem apresentar
sintomas típicos do trato urinário. A alta prevalên-
cia de ITU e sua potencial morbidade relacionada
às complicações requerem atenção especial ao
diagnóstico e tratamento.
O exame da região sacral deve ser realizado
em todas as crianças em busca de saliências,
depressões, ou um panículo adiposo sacral,
que podem sugerir malformação da coluna e
conseqüente bexiga neurogênica. Em todos os
meninos deve ser investigada a possibilidade
de epididimite ou orquiepididimite. Os sinais
e sintomas compatíveis com infecções respi-
ratórias ou gastrointestinais estão freqüente-
mente presentes em crianças com ITU. Como
conseqüência, ITU deve ser considerada uma
doença grave em todas as crianças, mesmo
se houver forte evidência de infecção fora do
sistema urinário.
78
na criança
Laboratorial
O diagnóstico definitivo de ITU requer o iso-
lamento de pelo menos um patógeno na cultura
de urina. O exame deverá ser realizado antes do
início da antibioticoterapia.
Vários métodos de coleta de urina podem ser
utilizados. O mais simples e menos traumático é
o uso de uma bolsa plástica adesiva que envolve
o períneo. No entanto, este método apresenta
alto índice de falso-positivo (85% ou mais). As
técnicas recomendadas para neonatos e crian-
ças menores são a aspiração suprapúbica ou a
cateterização uretral. Crianças maiores podem
colher urina do jato médio. Infelizmente este es-
pécime está freqüentemente contaminado com
organismos periuretrais e prepuciais, dificultando
a interpretação da cultura.
Embora a cultura de urina seja o método pa-
drão de diagnóstico, seus resultados somente
são viáveis após 24 a 48 horas. Neste período,
um exame mais simples e rápido, que pode au-
xiliar no diagnóstico e início do tratamento, é a
bacterioscopia com coloração de Gram.
O exame de urina I pode revelar leucocitúria
e hematúria.
79
Se o quadro clínico e análise da urina são

equívocos, testes adicionais podem auxiliar o
diagnóstico, tais como hemograma, VHS, pro-
teína C-reativa.
Imagem
Ultra-sonografia: É o método de escolha para
investigar malformações do trato urinário ou pre-
sença de complicações como pionefrose e abs-
cessos. Indicações: 1) menores de cinco anos com
ITU febril; 2) primeira ITU em meninos de qualquer
idade; 3) primeira ITU em meninas menores de três
anos; 4) ITU recorrente; 5) ITU que não responde
ao tratamento.
Uretrocistografia miccional: Exame de escolha
para avaliar a presença de refluxo vesicoureteral.
Indicações: 1) menores de cinco anos com ITU
febril; 2) primeira ITU em meninos de qualquer
idade; 3) primeira ITU em meninas menores de
dois anos; 4) ITU recorrente.
Cintilografia renal com DMSA: É considerado
o exame de referência para o diagnóstico de
lesões renais pós-infecciosas. Diversos autores
sugerem que o DMSA pode ser útil no diagnóstico
das pielonefrites agudas. Indicações: 1) quando o
80
na criança
diagnóstico de ITU é incerto; 2) recém-nascidos

com refluxo; 3) crianças com ITU febril ou refluxo
de alto grau.
Tomografia computadorizada e ressonância
magnética têm se mostrado meios efetivos de
diagnóstico de pielonefrites agudas, malforma-
ções do trato urinário e lesões renais tardias, mas
têm o inconveniente de necessitar que crianças
pequenas sejam anestesiadas.
Tratamento
Crianças saudáveis, com ITU não complicada,

não toxemiadas, ingerindo líquidos, com pais
orientados e com possibilidade de seguimento
diário podem ser tratadas ambulatorialmente com
antibióticos orais. Antibioticoterapia deve ser inicia-
da tão logo seja colhida urina para cultura. Agentes
de primeira linha incluem amoxicilina isolada ou
associada ao ácido clavulânico, sulfametoxazol
+ trimetoprima, nitrofurantoína e cefalosporinas
(cefalexina, cefaclor, cefadroxil). Recentemente
alguns autores têm sugerido o uso de fluorquino-
lonas (ciprofloxacino, ácido nalidíxico). Azitromicina
é opção para maiores de dois anos.
81
Em crianças com estado geral comprometido,

imunossuprimidas ou menores de dois meses de
idade, assume-se o diagnóstico de pielonefrite
aguda ou ITU complicada. Nestes casos está
indicada a internação hospitalar com reidratação
e antibioticoterapia parenterais. Geralmente a
associação de ampicilina ou uma cefalosporina
(cefazolina, cefalotina) com um aminoglicosídeo
(gentamicina, amicacina) dá uma cobertura
adequada. Cefalosporina de terceira geração
isoladamente (ceftriaxona, ceftazidima) também
é uma alternativa inicial de tratamento. Diversos
estudos têm demonstrado eficácia das cefalospo-
rinas de quarta geração (cefepima) como agente
antimicrobiano isolado. As fluorquinolonas (cipro-
floxacino) também têm se mostrado eficazes. O
tratamento parenteral deve ser mantido até a
melhora clínica, que geralmente ocorre após 48
a 72 horas. Neste momento deve ser instituída
terapia oral de acordo com o antibiograma. Nesta
situação o ácido nalidíxico e o sulfametoxazol +
trimetoprima tem boa atuação.
A duração do tratamento em crianças é con-
troversa. Vários estudos de revisão demonstra-
ram melhores resultados com 7 a 14 dias.
82
na criança
As evidências científicas da maior incidência

de ITU em crianças não circuncidadas não su-
portam a recomendação de postectomia rotineira
em neonatos, entretanto meninos com ITU de
repetição com fimose ou prepúcio exerbante
dever ser submetidos à circuncisão.
Complicações como pionefrose e abscessos
devem ser tratadas cirurgicamente.
83
DOSES DOS ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS PARA

TRATAMENTO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Antibiótico Dose Via Intervalo Idade
Ácido clavulânico 500 mg VO 8/8 h Adultos
+ Amoxicilina
25 a 50 mg/kg/dia VO 8/8 h Crianças
30 mg/kg/dia VO 12/12 h RNs
1g EV 8/8 h Adultos
30 mg/kg EV 8/8 h Crianças
Ácido nalidíxico 55 mg/kg/dia VO 6/6 h Crianças
Ácido pipemídico 400 mg VO 12/12 h Adultos
Amicacina 7,5 mg/kg EV ou IM 12/12 h Adultos
1g EV 24/24 h Adultos
15 mg/kg/dia EV ou IM 2 a 3 x/dia Crianças
Amoxicilina 500 mg VO 8/8 h Adultos
20 a 30 mg/kg/dia VO 12/12 h < 3 meses
Ampicilina 500 mg VO 6/6 h Adultos
1g EV 6/6 h Adultos
100 a 200 mg/kg/dia EV 6/6 h Crianças
Azitromicina 500 mg VO 24/24 h Adultos
12 mg/kg/dia VO 24/24 h Crianças
Aztreonam 1g EV 8/8 h Adultos
90 a 120 mg/kg/dia EV 3 a 4 x/dia Crianças
60 mg/kg/dia EV 12/12 h < 7 dias
Cefaclor 250 mg VO 8/8 h Adultos
Cefadroxil 1 a 2 g/dia VO 12/12 h Adultos
Cefalexina 500 mg VO 6/6 h Adultos
84
doses recomendadas
Antibiótico Dose Via Intervalo Idade

Cefalotina 1g EV 6/6 h Adultos
Cefazolina 1g EV 8/8 h Adultos
Cefepima proxetil 1g EV ou IM 12/12 h Adultos
50 mg/kg (até 40 kg) EV 12/12h Crianças
400 mg VO 12/12 h Adultos
Ceftazidima 1g EV 6/6 h Adultos
Ceftriaxona 1g EV ou IM 12/12 h Adultos
2g EV ou IM 24/24 h Adultos
50 a 100 mg/kg/dia EV ou IM 1 a 2 x/dia Crianças
Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h Adultos
200 a 400 mg EV 12/12 h Adultos
Ciprofloxacino XR 1.000 mg VO 24/24 h Adultos
Doxiciclina 200 mg/dia (1 dia)
o
VO 1 a 2 x/dia Adultos
100 mg (manutenção) VO 24/24 h Adultos
Eritromicina 500 mg VO 6/6 h Adultos
15 a 20 mg/kg EV 6/6h Todas
Gatifloxacino 400 mg VO ou EV 24/24 h Adultos
Gentamicina 3 a 5 mg/kg EV ou IM 8/8 h Todas
Levofloxacino 500 mg VO ou EV 24/24 h Adultos
Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6 h Adultos
Norfloxacino 400 mg VO 12/12 h Adultos
Ofloxacino 400 mg VO 12/12 h Adultos
Sulfametoxazol + 800 mg + 160 mg VO 12/12 h Adultos
Trimetoprima
30 mg + 6 mg/kg/dia VO 12/12 h Crianças
Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h Adultos
85
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
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sileira de Urologia. Cistites em situações especiais:
Tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Médica
Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2004.
2. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade
Brasileira de Urologia. Infecção do trato urinário
complicada. Projeto Diretrizes. Associação Médica
Brasileira de Urologia. Infecção do trato urinário alto
de origem comunitária e hospitalar: Tratamento.
Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina. 2004.
Brasileira de Urologia. Infecções do trato urinário:
Diagnóstico. Projeto Diretrizes. Associação Médica
Brasileira de Urologia. Infecção do trato urinário no
idoso. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasi-
leira e Conselho Federal de Medicina. 2004.
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não complicadas: Tratamento. Projeto Diretrizes.
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Medicina. 2004.
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nosis and management of pediatric UTIs. Urol Clin N
Am 2008;35:47.
88
89
Cipro® XR
ciprofloxacino cloridrato
Composição: Cada comprimido de Cipro® XR 500 mg contém 334,8 mg

de cloridrato de ciprofloxacino monoidratado e 253,0 mg de ciprofloxacino,
equivalentes a 500 mg de ciprofloxacino. Cada comprimido de Cipro® XR
1000 mg contém 669,4 mg de cloridrato de ciprofloxacino monoidratado e
506 mg de ciprofloxacino, equivalentes a 1000 mg de ciprofloxacino. Indi-
cações: Cipro® XR 500 mg: infecções não-complicadas do trato urinário.
Cipro® XR 1000 mg: infecções complicadas do trato urinário, incluindo
pielonefrite aguda não-complicada. Segundo estudos in vitro, podem ser
considerados sensíveis os seguintes patógenos: E. coli, Shigella, Salmo-
nella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Edwardsiella,
Proteus (indolpositivo e indol-negativo), Providencia, Morganella, Yersinia;
Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobac-
ter, Pseudomonas, Legionella, Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Bru-
cella, Staphylococcus, Listeria, Corynebacterium e Chlamydia. É também
ativo contra Bacillus anthracis. Os microorganismos abaixo são sensíveis
ao ciprofloxacino em grau variável: Gardnerella, Flavobacterium, Alcalige-
nes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae, os estreptococos do grupo viridans,
Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium for-
tuitum. Os seguintes microorganismos habitualmente se mostram resis-
tentes: Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum e Nocardia aste-
roides. Com raras exceções, os anaeróbios variam de moderadamente
sensíveis (ex.: Peptococcus e Peptostreptococcus) a resistentes (ex.:
Bacteroides). O ciprofloxacino é ineficaz contra o Treponema pallidum.
Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida à droga ou a outro
derivado quinolônico. Crianças e adolescentes com menos de 18 anos de
idade, uma vez que não há estudos nessa faixa etária. Mulheres grávidas
ou lactantes. Advertências e precauções: Cipro® XR 1000 mg: Para
pacientes com
2 insuficiência renal grave (Clearance de creatinina ≤ 30 ml/
min/1,73 m ou concentração de creatinina sérica ≥ 2,0 mg/100ml), deve
ser prescrito Cipro® XR 500 mg/dia e não Cipro® XR 1000 mg. Uso pedi-
átrico: Como outras drogas de sua classe, o ciprofloxacino demonstrou
ser causa de artropatia em articulações que suportam peso em animais
imaturos. Embora a análise dos dados de segurança disponíveis a respei-
to do uso do ciprofloxacino em pacientes com menos de 18 anos de idade,
em sua maioria portadores de fibrose cística, não tenha revelado qualquer
evidência de danos a cartilagens ou articulações que pudessem ser rela-
cionados ao uso do produto, sua utilização geralmente não se recomenda
à população de pacientes pediátricos. Sistema gastrintestinal: Se ocor-
rer diarréia grave e persistente durante ou após o tratamento, a adminis-
tração de ciprofloxacino deve ser interrompida, já que esse sintoma pode
90
ocultar doença intestinal grave (colite pseudomembranosa, com possível
evolução fatal) que exige tratamento urgente. Nesse caso, deve-se iniciar
terapia adequada, (por exemplo, vancomicina oral, 4 x 250 mg/dia). Medi-
camentos que inibem a peristalse estão contra-indicados. Pode ocorrer
um aumento temporário das transaminases e da fosfatase alcalina ou ic-
terícia colestática, especialmente em pacientes com doença hepática
prévia. Sistema nervoso: Em pacientes epilépticos ou com distúrbios do
SNC (ex.: limiar convulsivo reduzido, antecedentes de convulsão, redução
do fluxo cerebral, lesão cerebral ou AVC), ciprofloxacino deve ser adminis-
trado se os benefícios do tratamento forem superiores aos possíveis riscos,
por eventuais efeitos colaterais sobre o SNC. Em alguns casos, essas
reações ocorreram logo após a primeira administração de ciprofloxacino.
Raramente, podem ocorrer depressão ou reações psicóticas, que possam
evoluir para um comportamento de auto-exposição a riscos. Nesse caso,
ciprofloxacino deve ser suspenso. Hipersensibilidade: Em alguns casos,
reações alérgicas e de hipersensibilidade podem ocorrer após a primeira
administração. Raramente reações anafiláticas ou anafilactóides podem
progredir para um estado de choque, com risco de vida em alguns casos,
após a primeira administração. Em tais circunstâncias, a administração de
ciprofloxacino deve ser interrompida e instituir-se tratamento médico ade-
quado (ex.: tratamento para choque). Sistema musculoesquelético: Ao
primeiro sinal de tendinite (por exemplo, inflamação dolorosa), a adminis-
tração de ciprofloxacino deve ser suspensa e os exercícios físicos evitados.
Observou-se, em alguns casos, ruptura do tendão, principalmente de
Aquiles, predominantemente em pacientes idosos em tratamento sistêmi-
co anterior com glicocorticóides. Pele e anexos: O ciprofloxacino pode
induzir reações de fotossensibilidade na pele. Portanto, deve-se evitar a
exposição direta e excessiva ao sol ou à luz ultravioleta. O tratamento deve
ser interrompido se ocorrer fotossensibilização (por exemplo, reações
cutâneas do tipo eritema solar). Habilidade para dirigir veículos e operar
máquinas: Mesmo com a dose exata prescrita de ciprofloxacino, a capa-
cidade de reagir prontamente às situações pode ser alterada, comprome-
tendo a habilidade de dirigir veículos ou de operar máquinas. Tal fato
ocorre, principalmente, com a ingestão concomitante de álcool. Gravidez
e lactação: Ciprofloxacino não deve ser prescrito a mulheres grávidas ou
a lactantes, já que não há experiência sobre a segurança da droga nesses
pacientes; além disso, com base em estudos realizados com animais, não
é de todo improvável que o medicamento possa causar lesões na cartila-
gem articular de organismos imaturos. Estudos feitos com animais não
evidenciaram efeitos teratogênicos. Interações medicamentosas: A ad-
ministração concomitante de ciprofloxacino oral e substâncias com cátions
polivalentes e suplementos minerais (Ca, Mg, Al e Fe), sucralfato ou anti-
ácidos e medicamentos tamponados (por exemplo, didanosina comprimi-
dos), que contenham magnésio, alumínio ou cálcio, reduz a absorção do
ciprofloxacino. Conseqüentemente, este deve ser administrado de 1 a 2
91
horas antes ou, pelo menos, 4 horas após essas medicações. Essa restri-
ção não se aplica aos antiácidos da categoria dos bloqueadores do recep-
tor H2. Administração concomitante de omeprazol e ciprofloxacino resulta
em leve redução de Cmáx e AUC de ciprofloxacino. A administração con-
comitante de ciprofloxacino e teofilina pode causar aumento indesejável
das concentrações séricas de teofilina. Isso pode levar a efeitos colaterais
induzidos pela teofilina; em raros casos, esses efeitos podem colocar a
vida do paciente em risco (arritmias ventriculares, convulsões, etc.) ou
mesmo ser fatais. Quando o uso da associação for inevitável, as concen-
trações séricas de teofilina deverão ser cuidadosamente monitoradas, para
o ajuste da dose. Esse ajuste deverá ser feito antes da administração da
primeira dose, quando poderá ocorrer o primeiro sinal de toxicidade, sem
prévio aviso. Estudos realizados com animais demonstraram que a asso-
ciação de doses altas de quinolonas (inibidores da girase) e de certos
antiinflamatórios não esteróides (mas, não o ácido acetilsalicílico) pode
provocar convulsões. A administração simultânea de ciprofloxacino e ci-
closporina causou aumento transitório da creatinina sérica. Portanto, é
necessário monitorar a concentração de creatinina sérica nesses pacien-
tes (duas vezes por semana). O uso concomitante de ciprofloxacino e
varfarina pode intensificar a ação desta. Em casos isolados, a administra-
ção concomitante de ciprofloxacino e glibenclamida pode intensificar a
ação desta. A probenecida interfere na secreção renal do ciprofloxacino e,
quando administrada concomitantemente, causa aumento da concentração
sérica de ciprofloxacino. A administração concomitante de ciprofloxacino
e metotrexato pode inibir o transporte no túbulo renal deste último, poden-
do aumentar o risco de reações tóxicas relativo ao metotrexato. Conse-
qüentemente, pacientes medicados com essa associação devem ser
cuidadosamente monitorados. A metoclopramida acelera a absorção de
ciprofloxacino, fazendo com que a concentração máxima no plasma seja
atingida em um período de tempo menor. Reações adversas: Nos estudos
clínicos realizados com ciprofloxacino oral e parenteral, foram documen-
tadas e aqui estão classificadas por freqüência as seguintes reações ad-
versas: Incidência entre ≥ 1% e < 10%: - Sistema digestivo: náusea e
diarréia. Pele e anexos: erupção cutânea. Incidência entre ≥ 0,1% e <
1%: - Geral: dor abdominal, monilíase e astenia (sensação de fraqueza e
cansaço). - Sistema digestivo: aumento da TGO e/ou TGP, vômito, dispep-
sia, alterações dos testes de função hepática, aumento da fosfatase alca-
lina, anorexia, flatulência e bilirrubinemia. -Sistemas linfático e sangüíneo:
eosinofilia e leucopenia. -Sistema musculoesquelético: artralgia. -Distúrbios
metabólicos e nutricionais: aumento da creatinina e aumento da uréia. -
Sistema nervoso: cefaléia, tontura, insônia, agitação e confusão mental.
- Pele e anexos: prurido, erupção maculopapular e urticária. - Órgãos dos
sentidos: alteração do paladar. Incidência entre ≥ 0,01% e < 0,1%: - Ge-
ral: dor, dor nas extremidades, dor nas costas e dor no peito. - Sistema
cardiovascular: taquicardia, enxaqueca, síncope e vasodilatação (calor e
92
rubor). - Sistema digestivo: monilíase (oral), icterícia, icterícia colestática
e colite pseudomembranosa. -Sistemas linfático e sangüíneo: anemia,
leucopenia (granulocitopenia), leucocitose, alteração dos valores de pro-
trombina, trombocitopenia e trombocitose. - Hipersensibilidade: reação
alérgica, febre medicamentosa e reação anafilática. - Distúrbios metabó-
licos: edema (periférico, vascular e facial) e hiperglicemia. -Sistema mus-
culoesquelético: mialgia e edema articular. - Sistema nervoso: alucinação,
sudorese, parestesia, ansiedade, pesadelos, depressão, tremores, con-
vulsão e hipestesia. - Sistema respiratório: dispnéia e edema de laringe.
-Pele e anexos: reação de fotossensibilidade. - Órgãos dos sentidos:
zumbido, surdez transitória (especialmente para freqüências altas), alte-
rações da visão, diplopia, cromatopsia e perda do paladar. -Sistema uro-
genital: insuficiência renal aguda, disfunção renal, monilíase vaginal, he-
matúria, cristalúria e nefrite intersticial. Incidência < 0,01%: - Sistema
cardiovascular: vasculite (petéquias, bolhas hemorrágicas, pápulas e for-
mação de crostas) e hipotensão. - Sistema digestivo: monilíase (gastrin-
testinal) e hepatite. - Sistemas linfático e sangüíneo: anemia hemolítica.
-Hipersensibilidade: choque (anafilático, com risco de vida), erupção cutâ-
nea e prurido. - Sistema musculoesquelético: miastenia. - Distúrbios me-
tabólicos e nutricionais: aumento de amilase e de lipase. -Sistema nervo-
so: convulsão do tipo grande mal e alteração da marcha (desequilíbrio).
- Pele e anexos: petéquias, eritema multiforme (menor) e eritema nodoso.
As reações adversas mais comuns, coletadas com base em relatos es-
pontâneos e classificadas por freqüência, são as seguintes: Incidência <
0,01%: - Sistema digestivo: necrose hepática (muito raramente progredin-
do para insuficiência hepática com risco de vida), colite pseudomembra-
nosa grave com evolução fatal e pancreatite. -Sistemas linfático e sangü-
íneo: petéquias (hemorragias puntiformes na pele), agranulocitose, panci-
topenia (com risco de vida) e depressão da medula (com risco de vida). -
Sistema nervoso: psicose, hipertensão intracraniana e ataxia. - Hipersen-
sibilidade: reação semelhante à doença do soro. - Sistema musculoesque-
lético: tendinite (predominantemente do tendão de Aquiles) e ruptura
parcial ou completa do tendão (predominantemente do tendão de Aquiles).
Exacerbação dos sintomas de miastenia grave. - Pele e anexos: síndrome
de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica (síndrome de Lyell) e erupção
permanente. - Órgãos dos sentidos: parosmia, anosmia (usualmente re-
versível com a interrupção do tratamento). Posologia: Adultos: Salvo
prescrição médica em contrário, recomendam-se as seguintes doses:
Cipro® XR 500 mg: 1 x 500 mg por 3 dias para infecção aguda não-
complicada do trato urinário (cistite aguda). Cipro® XR 1000 mg: 1 x 1000
mg por 7 a 14 dias para infecção complicada do trato urinário e pielonefri-
te aguda não-complicada. A duração do tratamento dependerá do grau de
infecção, do quadro clínico e bacteriológico. É essencial continuar a me-
dicação por, pelo menos, mais três dias após o desaparecimento da febre
ou dos sintomas clínicos. Insuficiência renal e Insuficiência hepática:
93
Adultos: A) Cipro® XR 500 mg: não é necessário ajuste de dose em

pacientes com insuficiência renal
2 moderada à grave (i.e. clearance de
creatinina ≤ 30 ml/min/1,73 m ou concentração de creatinina sérica ≥ 2,0
mg/100 ml), incluindo pacientes em diálise renal ou pacientes com insufi-
ciência hepática. B) Cipro® XR 1000 mg: 1. Insuficiência
2 renal: 1.1.
Clearance de creatinina entre 31 e 60 ml/min/1,73 m ou concentração de
creatinina sérica entre 1,4 e 1,9 mg/100 ml: não necessita
2 ajuste de dose.
1.2. Clearance de creatinina ≤ 30 ml/min/1,73 m ou concentração de
creatinina sérica ≥ 2,0 mg/100 ml: a dose máxima diária deverá ser de
Cipro® XR 500 mg/dia por via oral. Não se recomenda a esses pacientes
Cipro® XR 1000 mg. 2. Insuficiência renal + hemodiálise: Praticar a
dosagem conforme item 1.2; nos dias de diálise, após a mesma. 3. Insu-
ficiência renal + CAPD: Administrar Cipro® comprimidos revestidos tra-
dicionais (ao invés de Cipro® XR) por via oral: 1 comprimido de 500 mg ou
2 comprimidos de 250 mg. 4. Insuficiência hepática: Não é necessário
ajuste de dose. 5. Em casos de disfunção renal e hepática: O ajuste de
dose deve ser feito conforme itens 1.1 e 1.2. Crianças: As doses em
crianças com disfunção renal e/ou hepática não foram estudadas. Modo
de administração: O comprimido deve ser ingerido inteiro, sem partir ou
mastigar, com um pouco de líquido, independentemente das refeições. A
substância ativa é absorvida mais rapidamente quando o comprimido é
ingerido com o estômago vazio. Ciprofloxacino não deve ser administrado
com produtos lácteos ou com bebidas enriquecidas com sais minerais,
como leite, iogurte, suco de laranja enriquecido com cálcio, pois esses
produtos podem reduzir a absorção da droga. Contudo, o cálcio da dieta
normal não interfere de forma significativa na absorção do ciprofloxacino.
Superdose: Em casos de superdose oral aguda, registrou-se ocorrência
de toxicidade renal reversível. Portanto, além das medidas habituais de
emergência, recomenda-se monitorar a função renal e administrar antiá-
cidos contendo magnésio ou cálcio para reduzir-se a absorção de cipro-
floxacino. Apenas uma pequena quantidade de ciprofloxacino (< 10%) é
eliminada após hemodiálise ou diálise peritoneal. Cipro® XR é apresenta-
do sob a forma de comprimidos revestidos de liberação controlada, nas
doses de 500 mg e 1000 mg. Embalagens com 3 ou 7 comprimidos na
dose de 500 mg e com 7 comprimidos na dose de 1000 mg. MS-1.0429.0056
Produto de venda sob prescrição médica Fabricado por Bayer AG, Le-
verkusen, NRW, Alemanha Importado e distribuído por Bayer S.A. – Pro-
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Manual Sobre

Luciano da Rocha Barros

Está publicação é uma cortesia da Bayer S. A. HealthCare

Luciano da Rocha Barros

Office Editora e Publicidade Ltda.

Luciano da Rocha Barros

Claudia Golcman Glina

Proibida a reprodução total ou parcial desta obra,

Impresso no Brasil - 2008

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Barros, Luciano da Rocha

1. Infecções do trato urinário - Manuais

Material de distribuição exclusiva à classe médica.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma doen-

urologista. A variação biológica das bactérias

0-1 1a5 6 a 11 a Idade

Figura 1. Prevalência de ITU de acordo

Infecções do • Antibióticos utilizados

ITU NA GESTAÇÃO 35 Quadro Clínico

CISTITE 52 Quadro Clínico

46 Quadro Clínico 56 Tratamento

47 Diagnóstico 56 Considerações Gerais

66 Epidemiologia • Fatores de risco

84 Doses dos antibióticos recomendados para

CISTITE NÃO COMPLICADA

Atividades mecânicas como relações sexuais

a incidência de ITU diminui, voltando a aumentar

episódios semelhantes prévios diagnosticados

A urocultura define o agente etiológico da

nos casos de cistite não complicada. A ultra-

Na paciente com cistite não complicada po-

tre eles, disúria, polaciúria, urgência miccional,

Quando diagnosticado o episódio de cistite,

ambos os esquemas utilizados à noite por

e a realização da correta higiene após a evacuação,

A cistite na gestante apresenta os mesmos

A gestante com cistite ou bacteriúria as-

a única opção útil). O sulfametoxazol associado

Esquemas terapêuticos para gestantes

Cefalexina (intervalo de 8 horas por 3 dias)

Após a melhora clínica deve-se realizar urina

ocorre em menos de 50% dos casos. Os outros

que acometem esse grupo não são os mesmos

Não devem ser utilizados os esquemas de

porque nestes casos raramente se consegue

térias possuírem adesinas ou se houver alguma

tumores que obstruem a via urinária, estenoses

investigação de alterações anatômicas, uma vez

O tratamento visa prevenir complicações, er-

dente fecal-perineal-uretral. Esta via de infecção é

que nos homens, exceto no período neonatal.

urinária, tais como hiperplasia prostática benigna,

plicada, a urocultura pode ser dispensada. Quando

Ultra-sonografia da próstata e vias urinárias:

Sugere-se que a terapia antimicrobiana em

cesso inflamatório do parênquima e pelve renal,

estes últimos relacionados à infecção por via

Um fator de risco independente do hospedeiro

O hemograma mostra leucocitose significativa,

evidenciar alterações estruturais e funcionais do

O tratamento das pielonefrites deve ser divi-

1) Tratamento ambulatorial: Pacientes que não

2) Tratamento hospitalar: Pacientes sépticos ou

(ciprofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino).