KUESIONER KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

DI UPT PUSKESMAS REJOSARI

A. DATA RESPONDEN

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Pendidikan : 1. SD 4. Diploma
terakhir 2. SLTP 5. Sarjana
3. SLTA 6. Tidak Sekolah

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/mahasiswa 7.Lainnya…..

2. Pegawai swasta 5. Buruh/petani
3. Wiraswasta 6. Tidak Bekerja

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2.Wanita

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat anda
terhadap pelayanan di Puskesmas
1: Sangat Sulit
2: Sulit
3: Mudah
4: Sangat Mudah

Skor
No Pertanyaan
1 2 3 4
Keterjangkauan geografis
1. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Rejosari mudah
untuk ditemukan ?
2. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Rejosari mudah
untuk dijangkau ? ( dari segi akses jalan, penunjuk arah,
papan plang Puskesmas )
3. Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat Puskesmas
Rejosari ? ……….meter/km
4. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Rejosari mudah
dijangkau oleh transportasi umum ?
5. Menurut pendapat anda, bagaimana waktu yang
dibutuhkan untuk menuju Puskesmas Rejosari?
1. Lama (lebih dari 30 menit)
2. Cukup lama (15 – 30 menit)
3. Cepat (5 – 15 menit)
4. Sangat cepat (Kurang dari 5 menit)
6. Berapa waktu yang harus ditempuh ke tempat Puskesmas
Rejosari ? ………. menit/jam.
Keterjangkauan ekonomis
7. Menurut pendapat anda apakah biaya transportasi menuju
ke Puskesmas Rejosari mudah dijangkau oleh masyarakat ?
8. Menurut pendapat anda apakah biaya pelayanan di
Puskesmas Rejosari mudah dijangkau oleh masyarakat ?
Keterjangkauan bahasa
9. Apakah petugas Puskesmas Rejosari menggunakan bahasa
yang mudah anda mengerti ?
Keterjangkauan sosial
10. Apakah anda mengetahui jenis – jenis pelayanan yang di
 Puskesmas Rejosari ? Ya ( ) / Tidak ( )
Jika Ya, Jenis Pelayanan apa yang pernah anda dapatkan ?
o UGD
o Persalinan
o KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak ) dan KB
( Keluarga Berencana )
o Pencegahan penyakit menular dan tidak
menular
o Poliklinik Umum
o Pemeriksaan Laboratorium
o Imunisasi
o Promosi Kesehatan
o Puskesmas Keliling
o Poli gigi
o Rawat Inap
o Klinik Sanitasi
o Klinik Konsultasi TB/Kusta
o Klinik konsultasi Gizi
o Klinik Kesehatan Reproduksi
11. Apakah menurut anda jenis-jenis pelayanan tersebut mudah
anda dapatkan ?
12. Apakah informasi tentang jenis-jenis pelayanan tersebut
mudah anda dapatkan ?
13. Apakah menurut anda pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas Rejosari sesuai jadual yang ditentukan ?
Hari pelayanan : Senin - Sabtu
Jam Pelayanan : Senin – Kamis pukul 07.30-14.00
Jumat pukul 07.30-11.00
Sabtu pukul 07.30-12.30
Untuk pertanyaan dibawah ini mohon diisi hanya 1 pilihan saja
14. Menurut anda, media apa yang sebaiknya digunakan untuk
dapat memudahkan akses pelayanan kesehatan di
Puskesmas Rejosari ?
□ Selebaran (leaflet)
□ Poster
□ Brosur
□ Diberitahukan lewat kegiatan puskesmas di Desa
(seperti PKD, Posyandu, Posyandu lansia)
□ Lainnya, (tolong tuliskan)
………………………………………………………..

Saran untuk kemudahan pelayanan di puskesmas Rejosari

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................