SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

1. NamaLengkap : HASNA
2. NIP : 19751224 201407 2 001
3. Tempat / Tgl. Lahir : Majene, 24 Desember 1975
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Status Kepegawaian : PNS
6. JabatanStruktural / Fungsional : Penyuluh KKBPK
7. Pangkat / Golongan : PengaturMuda, II/a
8. PadaInstansi, Dep/Lembaga : DPPKB UPTD Kec. Pamboang
9. DigajiMenurut : PP No. 30Tahun 2015
10. Alamat / TempatTinggal : Lingk. Galung-GalungKel.Lalampanua
11. MasaKerjaGolongan : 10Tahun01Bulan

Menerangkandengansesungguhnyabahwasaya :
a. DisampingJabatanUtamatersebutbekerja pula sebagai :
………………………………………………-…………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………..
Denganpendapatanpenghasilansebesar Rp. ……-………………. Sebulan
b. MempunyaiPensiun / PensiunJanda Rp. ……-………………. Sebulan
c. MempunyaiSusunanKeluarga :

Tanggal
No NamaIsteri/Suami/AnakTa Pekerjaan/ Keterangan
Kelahiran
. nggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT.AA)
(Umur)

1. Muhammad Syarif 27 – 01 – 1973 08 – 01 - 1995 Nelayan Suami

2. Muh. Nishar 08 – 01 – 1999 Mahasiswa AK
3. Hisrat 26 – 01 – 2007 SD AK

d. Yang tidakMasukdalamTanggungan :

Tanggal
No NamaIsteri/Suami/AnakTan Pekerjaan/ Keterangan
Kelahiran
. ggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT.AA)
(Umur)
1. Abisyar 26-11-2017 08-01-1995 - AK
2.
3.

e. Jumlahanakseluruhnya 3orang( Yangmenjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji )
f. Keteranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar
(palsu), sayabersediadituntutdimukaPengadilanberdasarkanUndang-undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang
seharusnyabukanmenjadihaksaya.
Majene, 6 Februari 2018

Mengetahui :
Kepala DPPKB Kab. Majene Yang Menerangkan

dr.Hj. EVAWATY, M.Kes HASNA

Pangkat : Pembina Utama Muda Pangkat : PengaturMuda
Nip. : 19620428 198911 2 001 NIP. : 19751224 201407 2 001

Catatan:
AK: Anak Kandung
AA:Anak Angkat
AT:Anak Tiri