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GENERALIDADES
Objetivos
General
Deseamos que el lector de esta obra (médico de emergencias y paramédico)
se oriente en la evaluación y tratamiento integral del paciente traumatizado, de
manera que asegure una equitativa y óptima atención para todas las víctimas
del trauma.
Específicos
La lectura de este capítulo permitirá:
1. Identificar los conceptos y principios de la atención primaria y secundaria
del paciente traumatizado.
2. Establecer las prioridades en el manejo.
3. Optimizar y sistematizar la asistencia del paciente politraumatizado en
el servicio de urgencias.
Orden
de Atención
prioridad simultánea
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Manejo integral del Paciente Politraumatizado
Para concluir citamos la defi nición de trauma dada por el doctor José
Trostchansky:
LA UNIDAD DE
POLITRAUMATIZADOS
Las muertes prevenibles por trauma en Estados Unidos alcanzan hasta 20% y se
deben a la inadecuada reanimación y sistema de atención (falla en la obtención de una
vía aérea permeable, en el manejo de líquidos y en el reconocimiento del sangrado
interno).
La Unidad de Politraumatizados (UPT) es un eslabón del sistema de trauma;
forma parte de la atención hospitalaria y consiste en un espacio físico que goza de las
siguientes características:
• Disponibilidad las 24 horas del día, los 365 días del año.
• Camillas de transporte con módulos de monitoreo no invasivo.
• Acceso directo al área quirúrgica.
• Personal altamente capacitado para la atención del paciente politraumatizado.
Debe contar con el apoyo de servicios satélites como:
• Unidad de Terapia Intensiva.
• Banco de Sangre.
• Laboratorio.
• Imagenología (TC helicoidal, ecosonograma, fl uoroscopia).
• Rehabilitación.
Además, la UPT debe contar con el apoyo de todas las especialidades las 24 horas
del día, tales como traumatología, cardiología, oftalmología, ORL, cirugía plástica,
entre otras.
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Capítulo 1 • Generalidades
Objetivos
Generales:
• Mejorar la calidad de atención en los pacientes severamente lesionados.
• Disminuir en forma significativa la tasa de morbimortalidad por trauma (muer-
tes prevenibles).
Específicos:
• Reanimación.
• Estabilización.
• Diagnóstico precoz.
• Estancia breve: menos de 6 horas.
• Docencia.
• Investigación.
Características
La UPT debe cumplir con ciertos requisitos tanto físicos como de equipamiento,
con el objeto de brindar un espacio acorde tanto para el paciente como para el equipo
de trauma.
Antes de continuar, es importante definir los componentes de la UPT:
• El ambiente, el cual es el área física (propiamente dicha) donde funciona la
UPT.
• El módulo, que es el conjunto de implementos agrupados para proveer
atención al paciente, entre los cuales se encuentra: la camilla, el monitor, la
toma de aire, el oxígeno y succión, la lámpara y el desfibrilador. Se entiende
que un módulo es para la atención de un solo paciente.
El número de pacientes que pueden ser atendidos en la UPT, en situaciones
ordinarias, está dado por el número de módulos disponibles.
El conocimiento de estos componentes es importante a la hora de clasificar las
unidades de trauma. Existen unidades:
• Tipo 1 uniambientales multimodulares, es decir, un solo ambiente con
varios módulos de atención (Fig.1.2a).
• Tipo 2 multiambientales unimodulares, varios ambientes con un módulo
de atención por cada uno de ellos (Fig.1.2b). En las unidades tipo 2, es ideal
que exista comunicación entre los ambientes, condición a ser utilizada en
situaciones extraordinarias.
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Manejo integral del Paciente Politraumatizado
Para el cumplimiento de una atención de alto nivel se debe contar con personal
entrenado en cirugía mínimamente invasiva, imagenología invasiva para la realiza-
ción de angioembolizaciones y en todas las especialidades médicoquirúrgicas para
la valoración integral de estos pacientes.
El ambiente para cada módulo debe ser de 4 m2, es decir, 16 m de área total,
lo que permite el fácil desplazamiento del equipo de trauma alrededor del paciente.
Los equipos y materiales del área deben ser aéreos, preferentemente, es decir, deben
colgar del techo para evitar contacto con el piso (Fig.1.3).
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Fig. 1.3 Equipos necesarios para la conformación de una Unidad de Politraumatizados tipo 1
(2 módulos de atención): 1) soluciones aéreas; 2) carteles informativos; 3) unidades
de almacenamiento; 4) colector de agujas y desechos biológicos; 5) Tomas de O2
y aspiración; 6) monitoreo no invasivo; 7) tabla espinal larga; 8) camilla movible;
9) ecosonograma portátil.
Fuente: Policlínica La Arboleda, Caracas. Venezuela.
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Manejo Integral del Paciente Politraumatizado
Compresas y vendas.
Sondas de Foley (como botón hemostático).
C Yelcos y equipos de infusión.
Soluciones ringer lactato y/o fisiológica (0,9%).
Para el calentamiento de soluciones se requieren equipos especiales como el Level One® y/o Hot Line®;
(1)
Prioridades de atención
La atención a los pacientes politraumatizados va a depender de dos situaciones
definidas:
• El volumen de pacientes que llegan a la emergencia.
• La capacidad del centro que los recibe.
Tomando en cuenta esta condición podemos definir dos tipos:
• Situaciones ordinarias: son aquellas en las que el número de pacientes no
excede la capacidad, física, humana y material del centro; por lo tanto, la
atención está dirigida al paciente severamente lesionado, con compromiso
de la vida.
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Capítulo 1 • Generalidades
Criterios de ingreso
Todo paciente que a posteriori de un traumatismo presente uno o más de los
siguientes criterios, debe ser ingresado en la unidad de politraumatizados. Los criterios
de ingreso se ajustan principalmente a los planteados en el ATLS®, (1) aunque se han
incluido otras situaciones propias de nuestra unidad. Estos criterios se agrupan de la
siguiente manera:
u Fisiológicos
• Escala de coma de Glasgow (ECG) < 14 puntos (Tabla 1.2).
• Frecuencia respiratoria (FR) < 10 o > 29 por min.
• Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg.
• Escala revisada de trauma (ERT) < 11 puntos (Tabla 1.3).
• Saturación de oxígeno < 90%.
v Anatómicos
• Tórax inestable.
• Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
Evaluación
Ocular Verbal Motora
Espontánea 4 Orientado 5 Obedece órdenes 6
Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5
Palabra
Estímulo doloroso 2 3 Retirada al dolor 4
inapropiada
Palabra
Ninguna 1 2 Flexión al dolor 3
incomprensible
Sin respuesta 1 Extensión al dolor 2
Sin respuesta 1
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Manejo Integral del Paciente Politraumatizado
• Exposición a explosiones.
• Aplastamientos.
• Inhalación de humo.
• Inhalación de sustancias tóxicas relacionadas con trauma.
• Quemaduras de grado II Área de Superficie Corporal (ASC) > 20%.
• Quemaduras de grado III ASC > 5%.
• Lesiones eléctricas por alto voltaje.
• Sustancias químicas y biológicas.
CATEGORIZACIÓN DE
LOS PACIENTES
El objetivo de la categorización de los pacientes es mejorar la operatividad del
servicio de emergencias y la atención a las víctimas del trauma, ya que, como se
planteó anteriormente, en situaciones extraordinarias la clasificación o triaje de los
pacientes optimiza la capacidad de respuesta ante un desastre.
Debido al alto índice de violencia y a los cada vez más frecuentes desastres natu-
rales que conllevan situaciones con múltiples víctimas, es de fundamental importan-
cia la implementación de un plan ante situaciones de desastre desarrollado en tiempos
de normalidad para ser aplicado en tiempo de desastres.
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Manejo integral del Paciente Politraumatizado
Existe un consenso internacional para la clasifi cación del paciente por colores,
según las características de éste y su prioridad.
• Pacientes prioridad 1 (P1) rojo: cualquier paciente que luego de sufrir
un trauma requiera de reanimación inmediata (al llegar a la UPT), según
los criterios de triaje para el establecimiento de prioridades. Paciente que
requiera de intervención quirúrgica inmediata.
Todo paciente P1 debe ser atendido en la UPT, a excepción de que se declare
situación de emergencia (extraordinaria), como en caso de desastres, y se
habilite otro espacio físico para tal fi n.
• Pacientes prioridad 2 (P2) amarillo: paciente que luego de sufrir un trauma
requiere atención mediata (aquel que por su condición general su tratamiento
puede diferirse dentro de la primera hora de su llegada a la emergencia).
Luego de la evaluación primaria y secundaria requiere hospitalización en el
servicio correspondiente para observación. Entran dentro de esta clasifi cación
aquellos pacientes sometidos a tratamiento conservador (no operatorio).
• Pacientes prioridad 3 (P3) verde: paciente que luego de sufrir un trau-
ma requiere atención diferida (aquel que por su condición general su tra-
tamiento puede diferirse dentro de las primeras tres horas de su llegada a la
emergencia). Luego de la evaluación primaria y secundaria puede egresar
de la UPT, mantenido en observación en la emergencia y posteriormente
egresado con tratamiento ambulatorio y control posterior. Generalmente,
los pacientes categorizados como P3 permanecen menos de 24 horas en
observación.
Algunas clasifi caciones incluyen en
este color a los pacientes agónicos o pa- La priorización de los pacientes
cientes con escasa o nula capacidad de está relacionada con el tiempo de
supervivencia; nosotros preferimos in- respuesta: los pacientes P1 deben
cluir un nuevo color, el gris, ya que en ser atendidos inmediatamente; los
situaciones críticas esta unión tiende a P2 en un lapso no mayor a 1 hora
producir confusión. (60 min); y los P3 pueden esperar
• Pacientes prioridad 4 (P4) gris: hasta 3 horas (180 min).
este tipo de categorización sólo
se emplea en situaciones extraor-
dinarias, es decir, en situaciones
de desastre. Son los pacientes que luego de sufrir un trauma, su condición
es crítica con escasa o nula probabilidad de supervivencia. En situaciones
extraordinarias, es importante brindar la atención y recursos a aquellos
pacientes con probabilidades reales de supervivencia, sobre todo si se trata
de P1 (atención inmediata).
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Capítulo 1 • Generalidades
Fig. 1.5 Flujograma del paciente politraumatizado categorizado según su ubicación hospita-
laria en situaciones ordinarias.
ESTRATEGIAS DE IDENTIFICACIÓN
Y CATEGORIZACIÓN DE LOS PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
Una vez categorizado el o los pacientes, es importante su identifi cación para
evitar confusiones en la administración del tratamiento o en la realización de estudios
paraclínicos; para proveer información a familiares y para mantener el registro de
pacientes atendidos. En situaciones ordinarias es relativamente fácil la ejecución del
registro, pero en situaciones extraordinarias tenemos que disponer de estrategias para
mantener con seguridad la identifi cación
de cada paciente que es atendido en el
área de emergencia. Para ello existen dos La permanencia en la UPT no
mé-todos, uno de ellos es la colocación de debe exceder las seis horas.
una tarjeta de emergencia que no sólo
contenga los datos propios del paciente
sino el color que le corresponda según la clasifi cación de prioridades que anterior-
mente planteamos. En la Fig. 1.6 presentamos un ejemplo de dicha tarjeta.
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Capítulo 1 • Generalidades
Prioridad 4 Prioridad 4
Prioridad 1 Prioridad 1
Anverso Reverso
(1)
Todas las tarjetas deben estar numeradas, y ese número es el que corresponderá al paciente que no pueda
ser identificado.
Fig. 1.6 Características de la tarjeta de emergencia.
a
N 001
O
Tarjeta de Emergencia
Identificación del paciente
Nombre: Pedro
Edad: 30
Prioridad 4
Prioridad 3 b
Prio
rida
d2
Prio
rida
d1
PROTECCIÓN UNIVERSAL
La atención al paciente politraumatizado en la UPT debe comenzar con la
protección del personal que labora en dicho espacio físico, con el objeto de minimizar
el riesgo de transmisión de enfermedades.
El uso de batas impermeables, guantes, tapabocas, gorros y lentes debe ser
obligatorio. El material con riesgo biológico, tales como agujas o catéteres, debe ser
depositado en recipientes para tal fin (Fig. 1.9).
Los implementos de protección deben ser utilizados por los miembros del equipo
que tienen contacto directo con el paciente; las batas de protección deben cubrir desde
el cuello hasta las rodillas, además de la totalidad de los brazos. Recuerde siempre el
uso de calzado cerrado e impermeable.
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Capítulo 1 • Generalidades
a b c
Fig. 1.9 Señalizaciones para el personal que labora en la emergencia: a) uso de lentes, tapa
boca, gorro; b) uso de guantes; c) riesgo biológico.
ORGANIZACIÓN DEL
EQUIPO DE TRAUMA
Con la finalidad de proveer una mejor atención al paciente víctima de un trauma,
cada miembro del equipo tendrá una posición y un objetivo; de esta manera se
abordarán simultáneamente cada una de las esferas de atención.
Debe existir un líder (amarillo), el cual será el miembro del equipo con mayor
experiencia en la atención al trauma. En líneas generales el líder no ejecuta ninguna
acción más que la de dirigir al resto del equipo (a menos que existan sólo cuatro o
menos miembros del equipo para la atención al politraumatizado).
Se establecen tres esquemas de atención según la cantidad de miembros:
• Esquema A con cinco miembros.
• Esquema B con cuatro miembros.
• Esquema C con tres miembros (Fig. 1.10).
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Manejo integral del Paciente Politraumatizado
• Miembro I:
✔ Vía aérea
�
�
✔ Control de la columna cervical
• Miembro II (1):
�
✔ Ventilación
✔ Circulación, control de la hemorragia
�
�
✔ Valoración neurológica
✔ Exposición y control de la hipotermia
�
• Miembro III:
�
✔ Circulación, control de la hemorragia
�
✔ Valoración neurológica
�
✔ Exposición y control de la hipotermia
✔ Registro del paciente
�
• Enfermera(o):
�
✔ Circulación, control de la hemorragia
✔ Exposición y control de la hipotermia
�
�
✔ Manejo del dolor
(1)
La posición del miembro II puede variar de derecha a izquierda según las lesiones del paciente.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
EN LA ATENCIÓN
A POLITRAUMATIZADOS
Dentro de los pilares fundamentales que se imponen en la atención al paciente
politraumatizado, se encuentran: el control emocional, la agilidad en los razona-
mientos, la atención al problema real y la seguridad en las decisiones.
Control emocional
Realmente no existe un estereotipo de cómo debería ser el perfil psicológico del
personal que atiende emergencias y desastres; sin embrago, se espera una cierta prepa-
ración emocional y mecanismos psicológicos de afrontamiento lo suficientemente
adecuados y maduros como para tolerar la exposición a situaciones que suponen un
alto nivel de exigencia y pericia bajo presión.
Una de las fortalezas psicológicas que deben estar presentes en el personal de
emergencias es sin duda el control emocional, el cual se refiere a la habilidad de moderar
la propia reacción emocional a una situación, es decir, autocontrol, entendiendo por
éste no ahogar o reprimir las emociones, sino regular, controlar o eventualmente
modificar estados anímicos y sentimientos (o su manifestación inmediata), ya que
los sucesos traumáticos pueden, en una persona sin esta habilidad, desencadenar
reacciones emocionales graves e inusitadas, las cuales podrían ser inconvenientes
o perjudiciales e interferir con su capacidad para la toma de decisiones durante la
atención al paciente.
La posibilidad de modificar estados emocionales negativos se fundamenta en el
moderno y exitoso modelo cognitivo que explica estas experiencias. Usualmente se
piensa en la ansiedad, la tristeza o irritabilidad como productos automáticos de la
situación externa que se vive. En este caso, el personal que se enfrenta a situaciones
de emergencia o desastre puede atribuir su pánico, culpa o incapacidad emocional
directamente a la emergencia que presencia. Esto es totalmente inexacto. En el
modelo cognitivo la causa directa del estado emocional no es el hecho externo sino
la cognición o interpretación que da la persona al hecho externo. La secuencia real de
eventos es la siguiente:
1. Situación de emergencia o desastre que se presenta para la atención.
2. Interpretación o pensamientos sobre la emergencia o desastre.
3. Estado emocional consecuencia de 2.
4. Acciones conductuales específicas (selección de un procedimiento médico
sobre otro, manera de implementarlo, uso de ayudantes o no, etc.) como
consecuencia de 2 y 3.
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Manejo integral del Paciente Politraumatizado
situación podría propiciar un trauma emocional. Sin embargo, el personal debe estar
preparado para afrontar tal condición, adoptando actitudes racionales que sustituyan
los pensamientos e interpretaciones irracionales mediadores del malestar emocional.
Por otro lado, la unidad de politraumatizados es un área que especialmente re-
quiere un buen autocontrol, sobre todo en situaciones de múltiples víctimas, ya que
precisa de decisiones rápidas tomadas con la mayor serenidad, para el establecimiento
de las prioridades de cada uno de los pacientes.
Un paciente que sufre un evento traumático puede presentar cualquiera de las
variaciones emocionales que presentamos a continuación:
• Ansiedad.
• Afl icción.
El estado emocional del pa-
• Negación. ciente politraumatizado que llega
• Pánico severo. a la emergencia es de gran te-
• Miedo. mor; además, se encuentra mu-
• Irritabilidad. chas veces confundido por el he-
cho. Sin embargo, cada paciente
• Tristeza.
responde de una manera distinta
• Pérdida del control emocional. a cada situación.
• Frustración.
• Culpa: a los demás o a sí mismo.
Tales sentimientos también pueden presentarse en el personal que atiende
emergencias.
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