Declaración Jurada de Conflicto de Intereses e Interacción con Entidades

Gubernamentales

NOTA: Debe ser firmada por el representante legal

Fecha: / / 20

Yo, ___________________________________, identificado con CI o DNI N° ______________,

como representante legal de la empresa “__________________________” con RUT o RUC N°
_______________ y domicilio en ___________________________________________,
DECLARO BAJO JURAMENTO, en calidad de potencial proveedor de una o más de las
Instituciones que forman parte de la Red Laureate Education las cuales son:

 Universidad Andres Bello (UNAB)

 Universidad de las Américas (UDLA)
 Universidad de Viña del Mar (UVM)
 Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
 Universidad de Privada del Norte (UPN)
 Cibertec
 AIEP
 Servicios Andinos
 Laureate Chile II
 Servicios profesionales (SERPROF)
 IESA
 IEDE
 SECSA

Conflicto de interés

1¿El proveedor tiene alguna relación con algún empleado de las instituciones que forman parte de
la Red Laureate Education que pueda ser un conflicto de intereses o dar la apariencia de un conflicto
de intereses?
Si
No

2. Si su respuesta es SI, entonces "por favor describa":

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_______________________________________________________________________________
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Interacción de Gobierno

1. ¿El proveedor reclutará estudiantes para alguna de las instituciones que forman parte de la Red
Laureate Education mediante acuerdos con directivos de escuelas secundarias públicas, agencias
gubernamentales, o cualquier otra institución pública?

Si

No

2. ¿Este proveedor ayudará a obtener visas para estudiantes o profesores internacionales?

Si

No

3. ¿Este proveedor ayudará a obtener licencias o permisos para la construcción u otros fines (esto
incluye a las empresas de construcción que serán responsables de obtener los permisos)?
Si

No

4. ¿Este Proveedor interactuará con las autoridades regulatorias?

Si

No

5. ¿El proveedor interactuará con autoridades de acreditación?

Si

No

6. ¿El proveedor interactuará con autoridades fiscales?

Si

No

7. ¿El proveedor hará un trabajo legal representando a una o más de las instituciones que forman
parte de la Red Laureate Education en una negociación con el gobierno?
Si

No

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8. ¿Este proveedor hará trabajo legal representando a una o más de las instituciones que forman
parte de la Red Laureate Education en cualquier tipo de litigio?
Si

No

9. ¿Es este un proveedor de servicio aduanero quien asistirá a una o más de las instituciones que
forman parte de la Red Laureate Education en el traslado de mercancías por aduana?
Si

No

10. ¿Este proveedor interactuará con el gobierno en nombre de una o más de las instituciones que
forman parte de la Red Laureate Education en cualquier otra forma?
Si

No

11. Si la respuesta fue si para alguna de las preguntas, ¿qué tan seguido interactuará el proveedor
con el gobierno? (Indicar cantidad)
Semanal

Mensual

Anual

Observación:____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Autorizo a Servicios Andinos SpA, RUT _________________, a obtener y/o verificar

informes comerciales o de riesgo de la Empresa o Proveedor del cual soy representante
legal.

Firma de Representante Legal

Nombre de Empresa / Timbre / Sello

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