You are on page 1of 7

I.

Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Baturraden I
Ke : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 31 Maret 2019

Kepala Puskesmas Baturraden I

(Kabul Harsono, SKM)


NIP. 19641127 198703 1 006
II. Tiba di: Desa Kebumen Berangkat Dari : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 31 Maret 2019 Ke : Puskesmas Baturraden I
Pada Tanggal : 31 Maret 2019

Kepala Desa Kebumen Kepala Desa Kebumen

( ) ( )

III. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di: Puskesmas Baturraden I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 31 Maret 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS NUGROHO,S.IP,Kes AGUS NUGROHO,S.IP,Kes


NIP. 19671028198803 1 006 NIP. 19671028198803 1 006
VII. Catatan Lain – lain

VIII. PERHATIAN:
Pejabat Yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan pengelola keuangan Negara / daerah apabila negara/ daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan keaplaannya.
I. Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Baturraden I
Ke : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 6 Maret 2019

Kepala Puskesmas Baturraden I

(Kabul Harsono, SKM)


NIP. 19641127 198703 1 006
II. Tiba di: Desa Kebumen Berangkat Dari : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 6 Maret 2019 Ke : Puskesmas Baturraden I
Pada Tanggal : 6 Maret 2019

Kepala Desa Kebumen Kepala Desa Kebumen

( ) ( )

III. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di: Puskesmas Baturraden I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 6 Maret 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS NUGROHO,S.IP,Kes AGUS NUGROHO,S.IP,Kes


NIP. 19671028198803 1 006 NIP. 19671028198803 1 006
VII. Catatan Lain – lain

VIII. PERHATIAN:
Pejabat Yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan pengelola keuangan Negara / daerah apabila negara/ daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan keaplaannya.
I. Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Baturraden I
Ke : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 11 Maret 2019

Kepala Puskesmas Baturraden I

(Kabul Harsono, SKM)


NIP. 19641127 198703 1 006
II. Tiba di: Desa Kebumen Berangkat Dari : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 11 Maret 2019 Ke : Puskesmas Baturraden I
Pada Tanggal : 11 Maret 2019

Kepala Desa Kebumen Kepala Desa Kebumen

( ) ( )

III. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di: Puskesmas Baturraden I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 11 Maret 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS NUGROHO,S.IP,Kes AGUS NUGROHO,S.IP,Kes


NIP. 19671028198803 1 006 NIP. 19671028198803 1 006
VII. Catatan Lain – lain

VIII. PERHATIAN:
Pejabat Yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan pengelola keuangan Negara / daerah apabila negara/ daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan keaplaannya.
I. Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Baturraden I
Ke : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 12 Maret 2019

Kepala Puskesmas Baturraden I

(Kabul Harsono, SKM)


NIP. 19641127 198703 1 006
II. Tiba di: Desa Kebumen Berangkat Dari : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 12 Maret 2019 Ke : Puskesmas Baturraden I
Pada Tanggal : 12 Maret 2019

Kepala Desa Kebumen Kepala Desa Kebumen

( ) ( )

III. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di: Puskesmas Baturraden I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 12 Maret 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS NUGROHO,S.IP,Kes AGUS NUGROHO,S.IP,Kes


NIP. 19671028198803 1 006 NIP. 19671028198803 1 006
VII. Catatan Lain – lain

VIII. PERHATIAN:
Pejabat Yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan pengelola keuangan Negara / daerah apabila negara/ daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan keaplaannya.
I. Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Baturraden I
Ke : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 13 Maret 2019

Kepala Puskesmas Baturraden I

(Kabul Harsono, SKM)


NIP. 19641127 198703 1 006
II. Tiba di: Desa Kebumen Berangkat Dari : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 13 Maret 2019 Ke : Puskesmas Baturraden I
Pada Tanggal : 13 Maret 2019

Kepala Desa Kebumen Kepala Desa Kebumen

( ) ( )

III. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di: Puskesmas Baturraden I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 13 Maret 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS NUGROHO,S.IP,Kes AGUS NUGROHO,S.IP,Kes


NIP. 19671028198803 1 006 NIP. 19671028198803 1 006
VII. Catatan Lain – lain

VIII. PERHATIAN:
Pejabat Yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan pengelola keuangan Negara / daerah apabila negara/ daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan keaplaannya.
I. Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Baturraden I
Ke : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 24 Maret 2019

Kepala Puskesmas Baturraden I

(Kabul Harsono, SKM)


NIP. 19641127 198703 1 006
II. Tiba di: Desa Kebumen Berangkat Dari : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 24 Maret 2019 Ke : Puskesmas Baturraden I
Pada Tanggal : 24 Maret 2019

Kepala Desa Kebumen Kepala Desa Kebumen

( ) ( )

III. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di: Puskesmas Baturraden I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 24 Maret 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS NUGROHO,S.IP,Kes AGUS NUGROHO,S.IP,Kes


NIP. 19671028198803 1 006 NIP. 19671028198803 1 006
VII. Catatan Lain – lain

VIII. PERHATIAN:
Pejabat Yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan pengelola keuangan Negara / daerah apabila negara/ daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan keaplaannya.
I. Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Baturraden I
Ke : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 17 Maret 2019

Kepala Puskesmas Baturraden I

(Kabul Harsono, SKM)


NIP. 19641127 198703 1 006
II. Tiba di: Desa Kebumen Berangkat Dari : Desa Kebumen
Pada Tanggal : 17 Maret 2019 Ke : Puskesmas Baturraden I
Pada Tanggal : 17 Maret 2019

Kepala Desa Kebumen Kepala Desa Kebumen

( ) ( )

III. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

IV. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

V. Tiba di: Berangkat Dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP. NIP.

VI. Tiba di: Puskesmas Baturraden I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 17 Maret 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS NUGROHO,S.IP,Kes AGUS NUGROHO,S.IP,Kes


NIP. 19671028198803 1 006 NIP. 19671028198803 1 006
VII. Catatan Lain – lain

VIII. PERHATIAN:
Pejabat Yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan- peraturan pengelola keuangan Negara / daerah apabila negara/ daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan keaplaannya.

You might also like