DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

LEMBAR PENGUSULAN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
<NAMA PUSKESMAS>

DAFTAR NAMA TIM POKJA /Nama Petugas

Pokja Standar Pelayanan Minimal:
1. Drg. UUT PUSPITASARI NIP. 19821026 201412 2 001
2. HADI PURWANTO, S.Kep.Ners NIP. 19701205 199103 1 006

REVIEWER TIM DINAS KESEHATAN

1. I Komang Budijayana NIP. 196809291992031008
2. Bambang Irawan, SKM, MM. NIP. 196502271984111001
3. Haryo Purwono,ST. NIP. 196605031989031015

Jombang, 4 Juni 2018

Kepala <Nama Puskesmas>,

dr. Rita Andayani

NIP. 19770509 201101 2 003

<Nama Puskesmas> 1
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BAB II
PROFIL PELAYANAN

A. Profil Umum Puskesmas

1. Kode Puskesmas
Kode <Nama Puskesmas> <Nama Kecamatan> <Nama Kabupaten> adalah
P3517080101

2. Aspek Legal
<Nama Puskesmas> sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah didasariatas
Kepmenkes RI No. 128 tahun 2004 tentang kebijakan dasar puskesmas.
Didasariatas :
1. UU RI no 36 th 2009 tentang kesehatan.
2. UU RI no 25 th 2009 tentang pelayanan publik.
3. PP nomor 38 th 2007 tentang pembagian urusan pemerintahan antara
pemerintah, pemerintah daerah propinsi, dan pemerintah kabupaten
kota.
4. Kepmenkes RI nomor 922/MENKES/SK/X/2008 tentang pedoman
tehnik urusan pemerintahan bidang kesehatan antara pemerintah,
pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/ kota.
5. KEPMENKES no. 128 th 2004 tentang kebijakan dasar puskesmas.
6. Peraturan Daerah <Nama Kabupaten> Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah.
7. Peraturan Bupati Jombang No 1 Tahun 2018 tentang Kedudukan
Susunan Organisasi, Uraian Tugas, dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan <Nama Kabupaten>.

3. Lokasi Bisnis
<Nama Puskesmas> terletak di Jalan Anjasmoro No 360 Wonosalam, <Nama
Kecamatan>, <Nama Kabupaten>, dan Kode Pos 61476. Letak <Nama
Puskesmas> jika dibandingkan dengan beberapa tempat yang memiliki fasilitas
kesehatan adalah sebagai berikut:
 Desa terjauh kurang lebih 11 km
 Ibu Kota <Nama Kabupaten> ( di Kecamatan Jombang ) 30 km
 RSUD Jombang <Nama Kabupaten> 30 km
 RSK Mojowarno Kecamatan Mojowarno 15 km
 Puskesmas Japanan 8 km

<Nama Puskesmas> 2
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

 Puskesmas Bareng 15 km
 Puskesmas Kandangan Kabupaten Kediri 15 km

4. Wilayah Kerja Puskesmas

a. Perbatasan
Wilayah kerja PuskesmasWonosalam berbatasan dengan :
 Sebelah timur : Kabupaten Malang
 Sebelah utara : Kecamatan Mojowarno
 Sebelah selatan : Kabupaten Kediri
 Sebelah barat : Kecamatan Bareng

b. Wilayah Kerja
Wilayah kerja <Nama Puskesmas> mencakup desa:
 Desa Galengdowo
 Desa Wonomerto
 Desa Jarak
 Desa Sambirejo
 Desa Wonosalam
 Desa Carangwulung
 Desa Panglungan
 Desa Wonokerto
 Desa Sumberjo

c. Sarana Penunjang di wilayah kerja

1) Sarana Pendidikan
 Taman kanak – kanak (TK) : 33
 Sekolah Dasar (SD) / MI : 28
 Sekolah Menengah Pertama (SMP)/ MTs :6
 Sekolah Menengah Atas(SMA)/SMK/MA :4
 Perguruan Tinggi :0
 Pondok Pesantren :2

2) Tepat-tempat umum
 Pasar :2
 Supermarket Mini :0
 Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) : 28

<Nama Puskesmas> 3
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

3) Sarana Kesehatan
 Puskesmas Pembantu :4
 Puskesmas keliling :1
 Polindes :4
 Ponkesdes :2
 BPS :5
 Poliklinik Swasta :1
4) Sarana Ibadah
 Masjid : 195
 Gereja : 17
 Pura :6
 Vihara :1

d. Karakteristik Wilayah
Wilayah kerja <Nama Puskesmas> merupakan daerah pegunungan
yang mayoritas masyarakatnya sebagai petani. Luas wilayah kerja <Nama
Puskesmas> 24,145,626 km2. Jarak tempuh desa ke Puskesmas terjauh
sekitar 11 km sedangkan akses jalan semua desa bisa dilewati kendaraan
roda 2 maupun roda 4 .
Tabel 2.1 Luas Wilayah Kerja <Nama Puskesmas>

NO NAMA LUAS JUMLAH JARAK KE

KELURAHAN / WILAYAH DUSUN PUSKESMAS
DESA (KM2) (KM)
1 Galengdowo 381,975 5 11
2 Wonomerto 449,178 5 8
3 Jarak 727 7 6
4 Sambirejo 515,282 4 3
5 Wonosalam 20,513,341 6 0.2
6 Carangwulung 2,230,448 6 4
7 Panglungan 487,565 5 7
8 Wonokerto 45,515 4 8
9 Sumberjo 56,675 3 9

<Nama Puskesmas> 4
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Gambar 2.1 Peta Wilayah Kerja <Nama Puskesmas>

e. Data Kependudukan
Jumlah penduduk Wilayah <Nama Puskesmas> Tahun 2017 adalah 31.955
jiwa yang terdiri dari:
NO NAMA JUMLAH PENDUDUK TOTAL
DESA/KELURAHAN L P
1 Galengdowo 1551 1558 3109
2 Wonomerto 1413 1417 2830
3 Jarak 1513 1417 2930
4 Sambirejo 1449 1582 3031
5 Wonosalam 3605 3514 7119
6 Carangwulung 2137 2081 4218
7 Panglungan 1606 1536 3142
8 Wonokerto 1012 964 1977
9 Sumberjo 1874 1724 3599
Jumlah 16162 15793 31.955

<Nama Puskesmas> 5
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

5. Profil SDM
Pengelolaan sumber daya manusia merupakan pengaturan dan
pengambilan kebijakan yang jelas, terarah dan berkesinambungan mengenai
sumber daya manusia pada suatu organisasi dalam rangka memenuhi
kebutuhannya baik pada jumlah maupun kualitas yang paling menguntungkan
sehingga organisasi dapat mencapai tujuan secara efisien,efektif, dan
ekonomis. Organisasi modern menempatkan karyawan pada posisi terhormat
yaitu sebagai aset berharga (brainware) sehingga perlu dikelola sebagaimana
mestinya baik saat penerimaan, selama aktif bekerja maupun setelah purna
tugas.
Ketersediaan jumlah tenaga baik kesehatan maupun non kesehatan di
<Nama Puskesmas> dalam segi jumlah memang memadai hanya saja sampai
dokumen ini disusun, tenaga yang ada masih banyak yang memiliki tugas
rangkap. Ketersediaan tenaga di <Nama Puskesmas> <Nama Kabupaten>
tahun 2017, sebagai berikut :
STATUS KEPEGAWAIAN
NO PENDIDIKAN
PNS NON PNS MAGANG
1 Dokter/ Drg Spesialis 0 0 0
2 Dokter Umum 2 0 0
3 Dokter Gigi 1 0 0
4 Perawat 11 9 3
5 Asisten Perawat 0 0 0
6 Perawat Gigi 1 0 0
7 Bidan 16 4 6
8 Asisten Bidan 0 0 0
9 Apoteker 0 0 0
10 Asisten Apoteker 2 0 0
11 Gizi 0 0 0
12 Sanitarian 1 0 0
13 Analis Kesehatan 1 0 0
14 Rekam Medik 0 0 0
15 Administratif 4 4 0
16 Lainnya 1 2 0
JUMLAH 40 19 9

<Nama Puskesmas> 6
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Jumlah SDM berdasarkan jenjang kepangkatan termasuk fugsional tahun 2017

sebagai berikut :
NO JABATAN GOLONGAN JUMLAH
1 Pembina IV A 0
2 Penata Tk I III D 6
3 Penata III C 3
4 Penata Muda Tk I III B 3
5 Penata Muda III A 4
6 Pengatur Tk I II D 13
7 Pengatur II C 9
8 Pengatur Muda Tk I II B 0
9 Pengatur Muda II A 1
10 Juru IC 1
11 Juru Muda IA 0
12 Tenaga PTT - 0
13 Tenaga Honorer - 15
14 Lain – lain / Magang - 13

Jumlah 68

Dari daftar diatas yang memiliki jabatan fungsional sebanyak 68 orang

Jumlah SDM berdasarkan tugas dan fungsi tahun 2017 sebagai berikut :
JENIS JENIS PENDIDI
NO JUMLAH KET
TUGAS/FUNGSI TENAGA KAN
Tugas
1 Kepala Puskesmas Dokter S1 1
Rangkap
Unit Administrasi
Tugas
2 Kepala Tata Usaha Struktural S1 1
rangkap
Perbendaharaan
3
- Penerimaan Bidan DIII 1 Tugas
- Pengeluaran Admin SLTA 1 rangkap
- JKN Perawat S1 1 Tugas
- BOK Perawat S1 1 rangkap

<Nama Puskesmas> 7
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

JENIS JENIS PENDIDI

NO JUMLAH KET
TUGAS/FUNGSI TENAGA KAN
Tugas
rangkap
Tugas
rangkap
Perawat SLTA 1 Tugas
5 Pengurus Barang
Rangkap
6 Sopir Kontrak SLTA 1
7 Petugas Kebersihan Staff SLTP 1
8 Penjaga Kontrak SLTA 1

Unit Rawat Jalan

D1 1
9 Loket Adminkes
SLTA 1
Dokter
1
Umum S1
10 Poliklinik Umum
S1 1
Perawat
DIII 1
Dokter Gigi S1 1
11 Poliklinik Gigi Perawat
DIII 1
Gigi
DIV 1
12 Poliklinik KIA/KB Bidan
DIII 1
S1 1
Tugas
13 UGD Perawat DIII 5
rangkap
SLTA 1
Kesehatan Gizi Tugas
14 Bidan DIII 1
Keluarga rangkap
Unit Penunjang Medis
Analis
15 Laboratorium DIII 1
Kesehatan
Asisten
16 Apotek D III 2
Apoteker
Admin SLTP 1
Tugas
17 Imunisasi Bidan D III 1
rangkap

<Nama Puskesmas> 8
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

JENIS JENIS PENDIDI

NO JUMLAH KET
TUGAS/FUNGSI TENAGA KAN
Unit Rawat Inap
Dokter Tugas
S1 1
Umum rangkap
18 Perawatan
S1 2 Tugas
Perawat
DIII 5 rangkap

DIV 1 Tugas
19 Persalinan Bidan
DIII 25 rangkap

Upaya Kesehatan Masyarakat

Tugas
20 UKS Dokter Gigi S1 1
rangkap
Tugas
21 UKGS Dokter Gigi S1 1
rangkap
Kesehatan Gizi Tugas
22 Bidan DIII 1
Masyarakat rangkap
Tugas
23 Promkes Bidan DIII 1
rangkap
Tugas
24 P2M Perawat SLTA 1
rangkap
Tugas
25 Surveilance Perawat SLTA 1
rangkap
Tugas
PTM Perawat DIII 1
26 rangkap
27 Kesling Sanitarian D1 1
Tugas
28 Lansia Bidan DIII 1 rangkap

Puskesmas DIII 1 Tugas

29 Perawat
Pembantu SPK 3 rangkap
Tugas
Bidan DIII 2
rangkap
DIII 9 Tugas
30 Bidan Desa Bidan
DI 1 rangkap
Tugas
31 Ponkesdes Bidan D III 2
rangkap

<Nama Puskesmas> 9
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

JENIS JENIS PENDIDI

NO JUMLAH KET
TUGAS/FUNGSI TENAGA KAN
Tugas
Perawat D III 2
rangkap
Tugas
32 Pusling Staff Umum SLTA 1
rangkap

B. Profil UKM
Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat.
Kegiatan UKM <Nama Puskesmas> <Nama Kabupaten> diselenggarakan
dengan mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) <Nama Kabupaten> dengan perincian sebagai berikut ini :
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA dan KB
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ( Diare, Ispa, DBD,
Malaria, TB, Kusta, HIV, Hepatitis, Imunisasi)
6. Perkesmas
7. UKM Pengembangan
- Usaha kesehatan Sekolah (UKS)
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)
- Kesehatan Olahraga (Kesorga)
- Kesehatan Kerja (UKK)
- Pelayanan Penyakit Tidak Menular (PTM)
- Kesehatan Indera
- Kesehatan Usila
8. UKM Inovatif
- Gerakan Ayah Peduli
- Kelas Ibu Dengan Balita Gizi Kurang

<Nama Puskesmas> 10
 DOKUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

C. Profil UKP
Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah
suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
Pelayanan UKP di <Nama Puskesmas> terdiri dari :
1. Pelayanan Loket
2. Pengobatan Umum (Poli Umum)
3. Pengobatan Gigi (Poli Gigi)
4. Poli KIA
5. Poli KB
6. Pojok Gizi
7. Pojok Laktasi
8. Klinik Sanitasi
9. Unit Gawat Darurat
10. Rawat Inap
11. Pelayanan Imunisasi
12. Laboratorium
13. Pelayanan Farmasi
14. Persalinan 24 jam
15. Pelayanan Ambulan
16. Pengelolaan Sampah Medis/Non Medis sederhana
17. Rekam Medik
18. Pelayanan Administrasi Manajemen
19. Pustu Galengdowo
20. Pustu Panglungan
21. Pustu Wonokerto
22. Pustu Wonomerto
23. Polindes Jarak
24. Polindes Wonomerto
25. Polindes Wonokerto
26. Polindes Sumberjo
27. Ponkesdes Carangwulung
28. Ponkesdes Sambirejo

<Nama Puskesmas> 11