PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS .................
(alamat Puskesmas)

NOTA DINAS

Nomor :
Kepada Yth. : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
C.q Kepala UPT Farmasi
Dari : Kepala UPT Puskesmas……………… Kota Tangerang Selatan
Perihal : Permohonan Obat Kusta
Lampiran :-
Tanggal :

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Obat Kusta untuk kebutuhan pelayanan di UPT
Puskesmas……………
Adapun kebutuhannya sebagai berikut:

No Usia Kebutuhan
Nama Alamat
. L P Obat
....blister
PB/MB

Mengetahui, Pemohon

Kepala UPT Puskesmas……..

( ) ( )
NIP.