LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI FIVE MOMENT

Ruangan : HCU RS. Immanuel Bandung

Inisial perawat :
Tanggal/Waktu :
Petunjuk Pengisian :Berilah tanda “YA atau Tidak” pada kotak pilihan pelaksanaan kegiatan

No Kegiatan Dilaksanakan tindakan selama satu shift

1 2 3 4 5 6 7 8 9 jumlah
1. Perawat mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien
2. Perawat mencuci tangan sesudah kontak dengan pasien
3. Perawat mencuci tangan sebelum tindakan aseptik
4. Perawat mencuci tangan sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Perawat mencuci tangan setelah kontak dengan lingkungan pasien
Jumlah
. %

Sumber WHO
Dikeluarkan oleh : PIRS 2013