Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A

Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.858.798
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.411.152
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.483.854
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.705.470
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.095.601
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 885.763
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.968.103
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 497.261
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.101.213
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.726.889
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.960.530
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.947.513
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.020.373
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.684.832
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 835.631
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.755.136
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 699.599
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.715.785
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.226.406
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.871.723
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.420.200
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 754.844
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.389.773
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.992.404
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.509.779
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 550.821
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.865.400
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.037.126
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 614.458
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 445.461
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
31 E-2-22-0 352.388
THYROGLOSSAL
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 421.315
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 586.728
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 720.260
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 474.504
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 609.192
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 632.822
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 345.446
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 325.682
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN
40 F-5-16-0 414.839
MENTAL
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 10.944.077
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.028.107
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.388.472
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.076.590
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.599.726
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.446.728
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.940.555
 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.507.326
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 597.607
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 651.781
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.051.281
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.065.799
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.397.974
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 562.546
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 445.461
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.836.627
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 539.855
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 362.739
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.271.086
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 342.402
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.802.435
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.965.469
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 836.974
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 360.090
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 375.041
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 338.173
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
67 I-2-11-0 5.157.140
JANTUNG
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.626.032
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.608.469
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
70 I-2-14-0 8.156.009
JANTUNG
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.762.293
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK
72 I-2-16-0 5.151.551
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.698.319
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 3.976.265
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.063.114
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 767.640
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 5.959.541
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7.792.975
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.225.285
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
80 I-2-42-0 4.950.217
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 611.830
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 407.038
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.365.549
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 646.511
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 499.136
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 440.689
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.731.312
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 439.015
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.804.821
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.877.944
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.742.926
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 445.461
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.021.302
 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 485.364
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 582.462
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 616.769
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 542.091
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 618.249
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 362.416
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.040.137
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.737.997
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
102 K-2-12-0 2.101.766
FEMORALIS
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.420.738
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 445.461
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 445.461
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.707.344
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.925.106
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 445.461
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.120.544
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.120.643
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.405.200
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 766.270
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 375.443
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 797.685
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 508.304
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 516.822
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 444.899
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.193.846
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 575.632
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 624.959
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.626.425
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.683.520
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 622.518
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 619.438
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.862.153
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 514.621
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.435.233
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
128 L-2-52-0 2.628.067
PAYUDARA
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 443.848
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 492.093
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 480.625
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 363.545
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.863.442
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.147.472
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 623.766
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.911.773
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 493.988
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 534.174
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 208.246
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 644.928
 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 444.238
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.183.438
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 445.980
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.792.371
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2.993.867
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 363.121
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.210.261
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.730.039
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.588.396
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.887.343
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 646.623
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 443.906
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.036.139
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 575.251
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.300.040
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 506.596
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 684.268
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 391.357
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 361.730
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 395.172
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.884.978
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
162 N-2-12-0 3.410.717
DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN
163 N-2-21-0 3.380.648
KEMIH
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.476.327
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.566.270
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621.702
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.705.732
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 624.563
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.051.301
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 622.112
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 625.854
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 725.244
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN
173 N-3-12-0 538.089
KEMIH
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 766.270
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 539.159
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.380.582
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.290.837
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
178 O-7-11-0 2.647.673
DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
179 O-7-12-0 1.875.850
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.647.517
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
181 P-9-10-0 419.590
PASIEN AKUT LAIN
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 419.590
183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 419.590
184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 419.590
 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
185 P-9-14-0 342.754
HEREDITER
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 217.343
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 341.781
188 P-9-17-0NEONATAL, BBL GROUP-5 417.786
189 Q-5-10-0PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 451.987
190 Q-5-11-0PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 332.862
191 Q-5-12-0GIGI 293.578
192 Q-5-13-0MEDICAL CHECK-UP 223.434
193 Q-5-14-0RONGENT (PLAIN FILM) 245.656
194 Q-5-15-0ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 181.660
195 Q-5-16-0VAKSINASI 213.159
196 Q-5-17-0PASANG INFUS 203.343
197 Q-5-18-0KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 310.382
198 Q-5-19-0KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 347.907
199 Q-5-20-0ABORSI MENGANCAM 233.273
200 Q-5-21-0ABORSI 282.536
201 Q-5-22-0PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 247.125
202 Q-5-23-0PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 299.962
203 Q-5-24-0PEMERIKSAAN POSTPARTUM 205.038
204 Q-5-25-0GASTROINTESTINAL AKUT 319.971
205 Q-5-26-0BRONKIAL AKUT 453.991
206 Q-5-27-0SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 323.242
207 Q-5-28-0KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 261.874
208 Q-5-29-0GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 740.308
209 Q-5-30-0INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 858.238
210 Q-5-31-0FRAKTUR 305.661
211 Q-5-32-0SALURAN KEMIH AKUT 356.280
212 Q-5-33-0HEMATOLOGI AKUT 371.929
213 Q-5-34-0INFEKSI VIRUS HIV 530.998
214 Q-5-35-0INFEKSI AKUT 599.265
215 Q-5-36-0KEKACAUAN METABOLIK AKUT 701.636
216 Q-5-37-0CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 368.792
217 Q-5-38-0PARU AKUT 476.524
218 Q-5-39-0KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 303.824
219 Q-5-40-0INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 298.585
220 Q-5-41-0PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 411.222
221 Q-5-42-0PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 324.445
222 Q-5-43-0PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 465.329
223 Q-5-44-0PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 378.878
224 T-2-10-0PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 201.687
225 U-2-10-0PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.233.139
226 U-2-11-0PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.842.945
227 U-2-12-0PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 422.706
228 U-2-13-0PROSEDUR KELENJAR LUDAH 437.782
229 U-2-14-0PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 837.290
230 U-2-15-0PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 474.634
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
231 U-2-21-0 1.071.744
TENGGOROKAN
 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
232 U-2-22-0 553.647
TENGGOROKAN
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.725.307
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.180.492
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 449.976
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 451.427
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 361.458
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
238 U-3-10-0 456.531
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
239 U-3-11-0 432.079
TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 202.451
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
241 U-3-13-0 444.679
DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
242 U-3-14-0 408.480
TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
243 U-3-15-0 356.516
TENGGOROKAN
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 403.236
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.821.776
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 541.764
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.735.259
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 622.405
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 766.270
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 364.404
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 875.084
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-
252 V-3-11-0 1.506.929
LAKI
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.068.329
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 390.689
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 996.414
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.851.256
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 296.908
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.721.518
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 391.357
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.305.979
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.287.130
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
262 W-2-32-0 3.006.759
INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.277.912
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 434.640
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.056.345
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 844.411
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 391.357
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.430.687
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI
269 Z-3-11-0 3.386.457
DAN SALURAN EMPEDU
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 565.456
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.450.569
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 682.285
 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

Kode INA-
No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
CBG
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 445.461
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.429.795
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 600.259
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 578.338
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 601.937
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 409.392
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 391.357
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 441.220
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 459.569
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 902.962
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 402.178
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 454.541
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 433.963
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 445.461
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.283.899
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 176.200