Curso: Cuidados nutricionais e metabólicos pré e pós-cirurgia bariátrica

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Manejo nutricional pós-cirurgia bariátrica

Desde 1950, várias cirurgias já foram realizadas com o intuito de tratar a obesidade grave.
Algumas se tornaram obsoletas por não resultarem em perda de peso adequada ou por
apresentarem um grande número de complicações a longo prazo.
As técnicas usadas para induzir a perda de peso podem ser divididas em 3 categorias. As
restritivas consistem em redução da câmara gástrica e objetivam a obtenção da saciedade com
pequenas quantidades de alimentos. Os procedimentos disabsortivos que modificam a anatomia
e o tamanho da alça de intestino delgado, resultando em uma redução da taxa de absorção de
nutrientes. Existem ainda os procedimentos que combinam aspectos disabsortivos e restritivos.
A perda de peso pós-cirurgia bariátrica pode ser atribuída à redução da ingestão calórica
ou da capacidade absortiva ou a ambas. Assim, os riscos de complicações nutricionais pós-
cirúrgicas aumentam quando não há um acompanhamento nutricional adequado para prescrição
dietética e monitorização do estado nutricional.
As duas técnicas cirúrgicas mais utilizadas são a banda gástrica ajustável realizada por
laparoscopia e o bypass gástrico com Y de Roux. A primeira é puramente restritiva, enquanto a
segunda é mista. Existem ainda procedimentos mais antigos como a gastroplastia vertical e a
duodenal Switch. O risco de complicações é maior para as cirurgias disabsortivas, sendo estas
menos utilizadas.

Protocolos para progressão da dieta no pós-operatório

A dieta pós-operatória para a cirurgia bariátrica deve ser iniciada com água, líquidos claros
e bebidas sem açúcar, sendo que, no início, devem ser dadas apenas pequenas porções. Em dois
dias, a dieta deve ser alterada para dieta líquida completa, na qual são incluídas fontes de
proteínas como leites e suplementos protéicos. A dieta leve, constituída por purês e alimentos
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9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o
material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e
intelectual.
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pastosos e liquidificados, deve ser introduzida por volta da segunda à terceira semana. O tamanho
da porção também deve ser aumentado. O momento exato para a progressão da consistência e o
tamanho da porção depende da tolerância de cada paciente, mas costuma seguir o padrão
descrito na Tabela 1.

Tabela 1 – Resumo da progressão dietética pós-cirurgia bariátrica

Tamanho Alimentos
Dieta Duração Alimentos permitidos
da porção proibidos

Líquidos claros 1 a 2 dias 30ml Líquidos claros sem açúcar Açúcar e cafeína
Todos líquidos, leite
1a2
Dieta líquida 30 a 60ml desnatado e suplementos Gordura
semanas
protéicos
Bebidas, clara de ovo,
1a2 Ovo inteiro, doces
Dieta leve 60ml queijo branco e alimentos
semanas e gorduras
liquidificados
o resto da
Dieta geral 120ml Alimentos hipogordurosos Doces e gorduras
vida

Muitos ajustes nas preferências alimentares são necessários para a perda de peso bem
sucedida e livre de complicações pós-cirúrgicas. A comida deve ser bem mastigada e consumida
bem lentamente. Não se deve consumir líquidos junto com sólidos, nem sequer em um intervalo
de 30 minutos antes e após as refeições. As comidas hipercalóricas devem ser evitadas para
garantir perda de peso adequada.

Regras de alimentação
1. Parar de comer ou beber sempre que sentir plenitude.
2. Nunca comer e beber ao mesmo tempo.
3. Sempre medir a quantidade de bebida ou comida antes para evitar excessos.

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4. Mastigar pelo menos 30 vezes antes de engolir.

5. Comer primeiramente as fontes protéicas.
6. Não comer doces, bolos, tortas, sorvetes, geleias, mel, xaropes e cookies.
7. Não comer mais de 5 gramas de gordura ao dia.
8. Não utilizar mais de 3 porções ao dia dos seguintes alimentos: maionese, margarina,
molhos de salada, óleos, cream cheese.
9. Comer de 4 a 6 vezes ao dia.
10. Incluir vegetais e frutas em pequenas porções em todas as refeições.

Complicações nutricionais precoces

A maioria das complicações precoces ocorre devido ao não seguimento das

recomendações pós-operatórias e estão sintetizadas na tabela 2.

Tabela 2 – Complicações precoces no pós-operatório de cirurgia bariátrica e sua prevenção

Complicação Causas possíveis Prevenção

Baixa ingestão líquida

Beber no mínimo 1,5 l/líquidos/dia
Desidratação Vômitos
Respeitar o tamanho das porções
Mastigação ineficaz
Mastigar no mínimo 30 vezes
Alimentos em excesso Adicionar um novo alimento de cada
Náuseas e
Intolerância alimentar vez
vômitos
Estenose da anastomose Avaliação médica para afastar
estenose
Comer grande quantidade de
Dumping Evitar doces
alimentos ricos em açúcar

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Náuseas e vômitos - São geralmente causados por alimentação excessiva ou mastigação ineficaz.
É mais comum após cirurgias restritivas. Devido à diminuição da capacidade gástrica, alimentos
mal mastigados não conseguem transpor o estômago e provocam vômito. Apesar das náuseas e
vômitos serem, em geral, decorrentes do mau comportamento alimentar, quadros mais graves
devem ser avaliados quanto a possibilidade de estenose. Pacientes que evoluem com piora dos
vômitos e intolerância a qualquer alimento sólido necessitam de pronta avaliação cirúrgica para
exclusão de complicações relativa à cirurgia em si.

Desidratação - É uma complicação muito comum em todas as técnicas de cirurgia bariátrica e

geralmente é decorrente da diminuição da ingestão hídrica. A diarréia e os vômitos podem
agravar a desidratação. Os pacientes devem ser aconselhados a beber pequenas quantidades de
líquidos com muita frequência. Nos primeiros meses após a cirurgia, os pacientes não sentem sede
e costumam beber quantidades mínimas de líquidos. O aconselhamento do mínimo de 1,5
litro/dia pode ser útil na prevenção da desidratação.

Síndrome de dumping - A ingestão de alimentos gordurosos e doces pode levar a esta síndrome.
Assim, os sintomas podem ser encarados como algo positivo para conscientização do paciente
quanto a estas proibições, pois são consequência da rápida saída do fluido intersticial para o
lúmem intestinal em resposta a substâncias hiperosmolares na luz intestinal. Os sintomas incluem
palpitações, sudorese, cefaleia e, em alguns casos, diarreia. Para prevenção da síndrome de
dumping, pacientes devem ser orientados a não ingerirem alimentos ricos em gordura ou açúcar.
Muitos pacientes tentarão comer este tipo de alimento após a cirurgia, mas poucos continuarão
comendo após apresentarem sintomas da síndrome de dumping e, com o passar do tempo, o
intestino tende a se adaptar aos alimentos de maior osmolaridade e a síndrome de dumping
torna-se mais rara.

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Intolerância à lactose - É muito comum após todas as cirurgias bariátricas. A intolerância pode ser
aguda ou crônica e é facilmente resolvida com a restrição do leite. O leite a base de soja ou o com
baixo teor de lactose são boas alternativas por possuírem quantidades similares de proteína sem a
presença da lactose.

Outras intolerâncias alimentares - Os alimentos secos, defumados e melados são mal tolerados,
especialmente derivados do porco, pães ou massas e vegetais crus. Pacientes devem ser
aconselhados a incluírem apenas um novo alimento por vez durante as primeiras fases do pós-
operatório. Isto ajuda na identificação dos alimentos mal tolerados. Com o passar do tempo, as
intolerâncias tendem a desaparecer. Todavia, pacientes devem ser desencorajados a testarem
frequentemente alimentos sabidamente não tolerados para evitar vômitos e possível
desidratação. Novas tentativas com o mesmo alimento devem aguardar pelo menos um mês antes
de serem realizadas.

Complicações nutricionais tardias

As complicações nutricionais tardias podem ser consequência de vários fatores, incluindo o não
seguimento das orientações dietéticas, a diminuição da ingestão de determinados tipos de
alimentos e a má absorção intestinal.
Estudos mais recentes apontam que os obesos graves já podem apresentar deficiências
nutricionais no pré-operatório, devido ao consumo de uma dieta pobre em vitaminas e rica em
gorduras e açúcares por longo período de tempo. Na revisão de Roust & DiBaise (2017) foi
encontrada uma alta prevalência da deficiência de micronutrientes, especialmente vitamina D,
B12, folato e ferro no pré-operatório de pacientes candidatos a cirurgia bariátrica. Em um outro
estudo do tipo retrospectivo, Schaaf e colaboradores (2017) encontraram que 22% dos pacientes
no pré-operatório de bypass gástrico com Y de Roux já apresentavam deficiência de vitamina D, e
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esse grupo foi associado com menor perda de peso quando comparado ao grupo de pacientes não
deficientes da vitamina. Os autores desses estudos recomendam a investigação de deficiências
nutricionais através da realização de exames em todos os indivíduos candidatos ao procedimento,
independentemente da técnica cirúrgica.

Deficiência de micronutrientes - Em geral, um polivitamínico completo é prescrito para todos os

pacientes pós-cirurgia bariátrica e irá geralmente manter o estado nutricional adequado. Até os
dias atuais, existem poucos estudos explorando a eficácia desta suplementação, bem como o tipo
e dose do suplemento a ser utilizado. A diretriz da Sociedade Britânica de Cirurgia Metabólica
(BOMSS) recomendou no ano de 2014 que todos os pacientes devem fazer uso de polivitamínicos
orais no pós-operatório. Entretanto, é preciso ter atenção a quantidade de cápsulas ofertadas
diariamente, pois a dose do medicamento deve ser adaptada dependendo da técnica cirúrgica
realizada, conforme descrito na Tabela 3. Todos os pacientes devem iniciar a suplementação
polivitamínica com suplementos da forma mastigável. Posteriormente, pode-se trocar para um
suplemento polivitamínico regular, dependendo de cada caso e sempre lembrando da
preocupação com a absorção. Apesar da informação sobre a absorção em geral estar disponível na
maioria dos polivitamínicos, ainda há poucos estudos comparativos entre os polivitamínicos para
os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. Porém, muitas empresas criaram polivitamínicos
específicos para esta população. Uma breve comparação destes polivitamínicos, bem como a RDA
está listada na Tabela 4.

Deficiência protéica - Uma comparação entre suplementos protéicos específicos está ilustrada na
Tabela 5.

Ferro - O risco da deficiência de ferro ocorre em todos os tipos de cirurgia bariátrica, embora as
cirurgias disabsortivas possuam maior risco. O risco continua e provavelmente aumenta com o
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passar do tempo devido à diminuição dos estoques de ferro no organismo. A deficiência de ferro
parece mais prevalente em mulheres pré-menopausa, mas pode ser vista frequentemente em
homens e mulheres pós-menopausa. Conforme orientações da Associação Brasileira para Estudo
da Síndrome Metabólica e Obesidade ABESO (2016) a reposição de ferro deverá ser feita baseada
no hemograma e dosagem de ferritina. Recomendações quanto a suplementação de ferro gira em
torno de 40 a 65 mg/dia. A RDA de ferro para mulheres em idade reprodutiva é de 15 mg, que é a
dose encontrada na maioria dos polivitamínicos. Apesar disso, tem sido observado que, mesmo
com uso diário de polivitamínicos, pacientes têm apresentado deficiência de ferro. Assim, o ferro
pode ser suplementado separadamente ao polivitamínico. Num estudo duplo cego randomizado
envolvendo 29 pacientes pós-cirurgia bariátrica [Brolin et al], os autores mostraram que a
suplementação profilática de 320 mg de sulfato ferroso oral, 2 vezes ao dia, preveniu a deficiência
de ferro. Nota-se que apesar da deficiência de ferro ter sido evitada no estudo, a anemia sem a
presença da deficiência de ferro surgiu em 14% dos pacientes.

Tabela 3 - Recomendação de polivitamínicos e minerais no pós-operatório de cirurgia bariátrica

adaptado conforme a técnica cirúrgica

Bypass gástrico Gastrectomia vertical Derivações

(Sleeve) Biliopancreáticas

Polivitamínicos Sim (2 doses/dia) Sim (1 dose/dia) Sim (2 doses/dia)

Ferro Sim (quando indicado) Sim (quando indicado) Sim

Vitamina B12 Sim Sim Sim

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Sim, como parte do Sim, como parte do Sim, como parte do

Ácido fólico
polivitamínico polivitamínico polivitamínico

Citrato de cálcio e
Sim Sim Sim
vitamina D

Sim, como parte do Sim, como parte do Sim, como parte do

Zinco e cobre
polivitamínico polivitamínico polivitamínico

Sim, como parte do Sim, como parte do Sim, como parte do

Selênio
polivitamínico polivitamínico polivitamínico

Outras vitaminas
Não Não Sim
lipossolúveis

Fonte: ABESO 2016; British Obesity and Metabolic Surgery Society 2014

Tabela 4 – Recomendação de alguns micronutrientes e composição de polivitamínicos disponíveis

no mercado

Vitergan
Micronutriente RDA Materna® Centrum®
Master®

retinol (vit. A) 800 a 1000 mcg 5000 UI 5.000 UI 4.000 UI

ácido fólico 300 a 400 mcg/d 1 mg 400 mcg 0,4 mg

piridoxina (vit. B6) 1,0 a 1,7 mg/d 10 mg 2 mg 1 mg

cianocobalamina (vit. B12) 1,8 a 2,4 mcg/d 12 mcg 6 mcg 1 mcg

Niacina 12 a 16 mg/d 20 mg - -
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riboflavina (vit. B2) 0,9 a 1,3 mg/d 3,4 mg 1,7 mg 2 mg

tiamina (vit. B1) 0,9 a 1,2 mg/d 3,0 mg 1,5 mg 2 mg

cálcio 1000 a 1300 mg/d 250 mg 162 mg 103,5 mg

ferro 10 a 15 mg/d 60 mg 18 mg 10 mg

Tabela 5 – Comparação entre suplementos protéicos indicados no pós-operatório de cirurgia

bariátrica

Suplemento Quantidade Calorias Proteina (g)

Resource protein® 1 colher medida (3g) 10,8 2,7

Caseical® 1 colher medida (3g) 10,56 2,64

Ácido fólico e vitamina B12 - O risco da deficiência de folato e vitamina B12 acontece mais
frequentemente nos procedimentos disabsortivos. Por este motivo muitos recomendam a
suplementação destas vitaminas acima da RDA para este tipo de paciente: em geral, 800 a 1000
mcg de folato ao dia. Quanto à vitamina B12, não existe uma recomendação padrão. As
publicações recomendam para prevenção de deficiência de B12 a dose de 350 mcg/dia ou 1000
mcg/semana na forma oral ou 1000 mcg/mês ou 3000 mcg a cada 6 meses na forma
intramusucular. Já para tratamento da deficiência, as doses recomendadas são 1000-2000 mcg/dia
por via oral ou 1000 mcg/semana intramuscular até a correção dos sintomas.
Cálcio e Vitamina D - Pacientes submetidos a cirurgias bariátricas apresentam alto risco de
deficiência de cálcio e vitamina D. Estas deficiências manifestam-se clinicamente por osteoporose,

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osteomalácia ou hiperparatireoidismo secundário. A taxa de ocorrência destas deficiências não é

bem estabelecida, particularmente porque a desmineralização óssea leva muitos anos para se
manifestar clinicamente. A recomendação atual de cálcio é de 1000 a 1500 mg ao dia. A
recomendação de vitamina D pode variar de 1000U por dia até doses mais altas como 150.000
unidades por semana, dependendo dos níveis laboratoriais de cálcio, vitamina D e paratormônio
(PTH) – ABESO 2016. Apesar de um recente estudo indicar que a suplementação de cálcio e
vitamina D não suprime o hiperparatireoidismo em mulheres na fase pós menopausa submetidas
a cirurgia bariátrica, se fazem necessários mais estudos. O citrato de cálcio é a forma preferida
para a suplementação de cálcio por ser melhor absorvido que o carbonato. Numa metanálise
sobre a biodisponibilidade do cálcio, concluiu-se que o citrato de cálcio é melhor absorvido em 22
a 27 %.

Tiamina - O desenvolvimento da deficiência de tiamina, conhecida por encefalopatia de Wernick,

é rara, porém potencialmente fatal e ocorre em cirurgias bariátricas tardiamente. A diminuição
drástica da ingestão e a presença de vômitos parecem ser os principais fatores para o
desenvolvimento da encefalopatia. Os sintomas incluem ataxia, confusão e sonolência. O
tratamento envolve administração imediata de tiamina via parenteral, especialmente antes da
administração de fluidos contendo glicose.

Vitamina A e outras vitaminas lipossolúveis - A deficiência de vitamina A foi reportada apenas em

cirurgias em que houve derivação biliopancreática. Para tratar a deficiência é recomendado a
suplementação oral de 5000-10,000 UI por dia (BOMSS, 2014). Outras vitaminas lipossolúveis
como E e K, também podem estar deficientes em pacientes submetidos a procedimentos
disabsortivos e podem se manifestar como rash cutâneo incomum. Deve-se notar que a
deficiência de vitamina D, como foi discutido anteriormente, pode ser causada pela má absorção

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de gordura. A administração de enzimas pancreáticas geralmente resolve a má absorção, mas

pode resultar em ganho de peso.

Deficiência de proteína - A deficiência de proteína é encontrada mais comumente em

pacientes submetidos a cirurgias disabsortivas. A ingestão mínima de proteína deve ser de 60 a 70
g ao dia. O consenso da Sociedade Americana (2013) orienta que a oferta de até 1,5 g/kg de peso
ideal por dia deve ser adequada para suprir as necessidades nutricionais. Quantidades maiores de
proteínas (até 2,1g/kg peso ideal/dia) precisam ser avaliadas individualmente. A suplementação
protéica geralmente é útil para atingir esta recomendação, embora deva-se tomar cuidado com o
uso de suplementos que também contenham muitas calorias. Muitos suplementos hiperprotéicos
são também hipercalóricos, devido ao fato de serem destinados a pacientes com deficiência
calórico-protéica. Devido ao aumento recente do número de cirurgias bariátricas, algumas
empresas começaram a fazer suplementos protéicos específicos para pacientes pós-cirurgia
bariátrica. Estes suplementos possuem alta quantidade de proteína, mas, ao mesmo tempo, são
pobres em açúcar e calorias.

Conclusão

A cirurgia bariátrica é o método mais efetivo para uma perda de peso sustentada em
pacientes com obesidade grave. Para muitos pacientes, os benefícios da perda de peso, como
diminuição do colesterol e da pressão arterial, superam os riscos de complicações cirúrgicas. A
maioria das complicações nutricionais pós-cirúrgicas pode ser prevenida pela adesão a hábitos
alimentares saudáveis e à ingestão de suplementos. A monitorização do estado nutricional
frequente se faz necessária para prevenir deficiências clínicas graves.

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