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Un modelo de Atención Primaria

en Salud para garantizar el derecho
a la salud en Bogotá
 Desde el punto de vista operativo, en el marco del SGSSS, la integración de los servicios preventivos y curativos
se logrará por medio de la articulación de los planes de beneficios según las fuentes de financiación (PAB, POSc,
POSs, actividades no POS, actividades de promoción y prevención de los regímenes de aseguramiento). Los
recursos del PAB y, en algunas ocasiones, de las localidades y de los de riesgos profesionales, permitirán realizar
los proyectos relacionados con la construcción de espacios sociales y ámbitos saludables como el hogar, la escuela,
el trabajo y el espacio público. Éste será el aporte financiero del sector a la transectorialidad necesaria para la
transformación de las condiciones de vida. Para el fortalecimiento del ejercicio de ciudadanía se aprovecharán
todos los espacios y recursos disponibles, tanto en el sector como en las entidades distritales y territoriales.

META Y PROGRESIVIDAD

C omo se puede apreciar, el desarrollo Salud a su hogar, entendido como un modelo de APS con enfoque
familiar y comunitario para Bogotá, implica cambios profundos en el modo de atención y de gestión de la
salud. Con el fin de dar viabilidad a la propuesta, se iniciará una primera fase de desarrollo en algunas
zonas de las localidades en emergencia social, con población afiliada al Régimen Subsidiado y población no
asegurada o vinculada, por medio de la red hospitalaria adscrita. En tal sentido se ha iniciado la formación en
servicio de equipos básicos con la metodología de la Universidad de Toronto (Canadá), que implica procesos de
multiplicación y de observación por parte de acompañantes de universidades de la ciudad con experiencias previas.

En esta primera fase se pondrán a prueba los instrumentos de trabajo con las familias y las comunidades, el
2 sistema de información, las formas de contratación y pago de los prestadores, los indicadores de seguimiento y 27
evaluación, y los mecanismos de trabajo en redes. Para poner en marcha el modelo, la SDS ha dispuesto un
Alcalde Mayor de Bogotá equipo de trabajo permanente con participación de todas las áreas misionales y algunas de apoyo, y de los hospitales
Luis Eduardo Garzón de la red pública adscrita, para producir en el corto plazo los referentes técnicos que demanda una puesta en
Secretario Distrital de Salud
Román Rafael Vega Romero marcha gradual del modelo. En este proceso, se ha avanzado en la integración de planes de beneficios para articular
Subsecretario las intervenciones propias del sector salud, con las acciones de tipo transectorial que deben ejecutarse para
Mario Andrés Urán Martinez responder de forma integral a las necesidades sociales detectadas, en el cálculo de costos y la definición de
Directora de salud pública mecanismos de contratación y de pago entre aseguradores y prestadores, en el diseño del sistema de información,
Nancy Janeth Molina Achury y en la integración entre gestión de la APS y gestión social del territorio. De manera progresiva se hará la
Director Desarrollo de Servicios divulgación necesaria de cada uno de estos componentes para su debate y precisión con todos los agentes del
Juan Carlos Alandete Manotas SGSSS en Bogotá.
Director de Planeación
Mario Esteban Hernández Alvarez
Dado el papel que juegan los hospitales de la red pública adscrita en los procesos de planeación local en la
Director de Aseguramiento
Jorge Bernal Conde actualidad, la articulación transectorial y a las redes sociales se hará desde los equipos básicos con el apoyo de
Asesor del Despacho profesionales y recursos del nivel central de la SDS. No obstante, en la medida en que avance la descentralización
Armando De Negri Filho administrativa, se construirán mecanismos de articulación mayor con las alcaldías locales, referentes claves de la
Coordinación editorial gestión social del territorio. Con base en la evaluación de la primera fase, en calidad de efecto demostrativo, se
Alejandra Maldonado R. buscará el vínculo progresivo de toda la población de los estratos 1 y 2, equivalente a cerca de dos y medio
Oficina de comunicaciones millones de personas. Poco a poco se irá involucrando a las IPS privadas, a todas las ARS y las EPS, para lograr
Diseño e impresión la universalización de la APS en Bogotá.
Giro P&M
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C.
Página web saludcapital.gov.co
2004
 INTRODUCCIÓN

La salud familiar se enmarcará en la perspectiva de la APS, de manera que los equipos no estarán aislados. Por
el contrario, su trabajo permitirá organizar la atención según redes de servicios y redes de apoyo, articuladas a
redes sectoriales y sociales. Entre las primeras están, en primer lugar, la red de APS, pero también la de atención
especializada, la de urgencias y la de hospitalización. Entre las de apoyo se encuentran la de servicios farmacéuticos,
la de vigilancia en salud, la de rehabilitación y la de ayudas diagnósticas. Todas las redes se activarán según líneas
de atención definidas según las necesidades sociales en territorios específicos, como se aprecia en la figura 3.
Además de las líneas de atención se incluirán proyectos de desarrollo de la autonomía según el ciclo vital y las
necesidades detectadas. La construcción de este complejo andamiaje de redes, líneas y proyectos será un proceso
lento y adaptado a las condiciones y necesidades de las poblaciones en territorios específicos.
Figura 3
E nUnión
septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de Kazakhstan, provincia del suroriente de la
Soviética, 134 países firmaron entusiastas un pacto internacional esperanzador denominado “Declaración
de Alma Ata de la Primera Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud” (APS). El documento
significaba la culminación de un proceso de más de tres años impulsado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para cumplir con el propósito aprobado por
la Asamblea Mundial de la Salud de 1975 de alcanzar la “Salud para todos en el año 2000” (SPT-2000). La APS
se entendió entonces como la estrategia central para lograr la SPT-2000, en la medida en que permitía una
articulación favorable entre salud y desarrollo socioeconómico, y servía de puerta de entrada a los sistemas de
salud. La SPT-2000 hacía parte de una perspectiva universalista de la salud que se expresó como un conjunto
de indicadores mínimos deseables para lograr, como afirmaba el Director de la OMS en su momento, Halfdan
Mahler, “alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni marginaciones, llevar una vida
social y económicamente productiva”.

Redes y líneas de atención18 A pesar del entusiasmo, el balance al final del milenio no fue halagüeño. La OMS tuvo que aceptar que el
cumplimiento de esos mínimos estaba lejos en muchas partes del mundo y que, por el contrario, las distancias
entre países ricos y pobres habían crecido de manera considerable. Esta constatación llevó a ese organismo a
formularse una nueva meta: superar las desigualdades injustas y evitables en materia de salud, para lo cual debía
recuperarse la vieja propuesta de la APS, ahora más articulada a la construcción colectiva de condiciones de vida
RED APS dignas para todos y todas. El Informe sobre la salud en el mundo 2003 de la OMS comienza afirmando: “Mientras
que la esperanza de vida de una niña nacida hoy en el Japón es de unos 85 años, la de otra nacida en Sierra Leona
es de 36 años […] para que se logren progresos reales en materia de salud se requieren sistemas mejores basados
RED ESP en la atención primaria”. En marzo de 2004, el Director de la misma organización, Lee Jong-wook, advertía a
RED FAR la Asamblea Mundial de la Salud que “el defecto más importante de los actuales sistemas de salud es la falta de
26 equidad, tanto en el interior de los países como entre ellos. Si perdura esta situación, se desvanecerán las esperanzas 3
RED URG de paz y seguridad en el mundo [...] Tenemos que ocuparnos de las relaciones entre la salud, la equidad y el
desarrollo”1
RED VS
En muchas regiones del planeta se entendió mal el concepto de APS, y Colombia no fue la excepción. En inglés,
RED HOSP “primary care” significa “cuidado primordial” o esencial, según las particularidades sociales y culturales de cada
RED Rhab región. Pero se confundió APS con la atención primitiva, de primer nivel y escasa capacidad resolutiva. Por esto,
David Tejada de Rivero, subdirector de la OMS de esos años y principal organizador de la conferencia, propuso
en la celebración de los 25 años de la Declaración redefinir la APS como “el cuidado integral de la salud para
RED ADx todos y por todos”. Para el reconocido líder de la salud mundial, la APS es hoy “una necesidad, no sólo en el
Cardiología, ámbito de la salud, sino para el futuro de los países que aspiran a seguir siendo naciones, estados soberanos en
traumatología, un mundo cada día más injusto”2
pediatría, etc.
Líneas de atención En Colombia, el Sistema Nacional de Salud avanzó parcialmente en el cumplimiento del compromiso internacional
de la SPT-2000, hasta su desaparición en 1993. El nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),
creado por la Ley 100 de 1993, tampoco ha logrado las metas de salud para toda la población, aunque existan
RED FAR: RED DE SERVICIOS FARMACÉUTICOS
RED VS: RED DE VIGILANCIA EN SALUD
familias y grupos sociales que comparten los indicadores del mundo desarrollado. Bogotá no escapa a este
RED Rhab: RED DE REHABILITACIÓN EN SALUD panorama. Si bien los indicadores de salud de la población bogotana han mejorado de manera global, existen
RED ADx: RED DE AGENDAS DIAGNÓSTICAS desigualdades enormes entre las localidades que no pueden enorgullecer a ningún ciudadano.
RED APS: RED DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
RED ESP: RED DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
RED URG: RED DE URGENCIAS
Por lo anterior y en el contexto de un nuevo gobierno distrital que ha manifestado claramente su orientación
RED HOSP: RED DE HOSPITALIZACIÓN por la superación de la pobreza, la inequidad y la exclusión, la Secretaría Distrital de Salud (SDS) presenta al
público bogotano su propuesta de política pública, orientada hacia la garantía del derecho a la salud y apoyada
18 Tomado de De Negri, op. cit. pág 54
1 Alocución del Director General de la OMS ante la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 17 de mayo de 2004. En: http://www.who.int/dg/lee/speeches/2004/wha57/es/

2 Organización Panamericana de la Salud. A 25 años de la conferencia de Alma-Ata: ¿qué fue del lema "salud para todos"?. Comunicado de Prensa, Washington D.C., 28 de Agosto
de 2003. En: www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ps030828.htm.
 en la APS como la estrategia fundamental para su realización. Se trata de una APS basada en la idea de integralidad
de la atención según las necesidades de las personas y en el principio de equidad como orientador de la acción
comunitaria. La denominación “Salud a su hogar” implica la intención de aproximar el sector salud a la vida
cotidiana de las personas, superando las barreras de acceso a los servicios hoy reconocidas. Para poner en macha
esta estrategia de APS, en la Bogotá de comienzos del tercer milenio, se desarrollará un cambio radical, tanto en
el modo de organización y orientación del sistema como en el modelo de atención en salud. En efecto, se propone
un modo promocional de la calidad de vida y la salud que permita superar las restricciones del enfoque de los
servicios hacia la enfermedad y la atención individual, y avance en una perspectiva colectiva de la salud, es decir,
de una verdadera salud pública. Este será un componente central de la política de salud para el período 2004-
2008 de la administración del alcalde Lucho Garzón y de su secretario distrital de salud, Román Vega Romero.

4 25

Visita del Alcalde Mayor

con el grupo de
Salud a su Hogar
Barrio el Paraiso
Ciudad Bolivar
 Para cumplir estas funciones se acudirá a los recursos de la salud familiar. La atención familiar y comunitaria se
fundamenta en principios que contribuyen al desarrollo de la APS y del modo promocional. Estos son: la
accesibilidad, tanto geográfica como económica, cultural y organizacional, a los medios y servicios de salud según
la necesidad de las familias, grupos sociales y comunidades; la integralidad, tanto de las personas, como de las
necesidades y los procesos de atención, pues la vida, la enfermedad y la muerte ocurren en la síntesis de la
cotidianidad y no en las partes de los procesos administrativos; la continuidad, en la medida en que las soluciones
a los problemas de salud requieren seguimiento y permanencia hasta su superación completa; la longitudinalidad
de la atención, entendida como la permanencia en el tiempo de la relación entre los equipos de atención, las
personas y las comunidades, para garantizar la resolución de los problemas y una mejor calidad de vida; la
corresponsablidad social, en la medida en que los resultados en salud son productos sociales y no solamente
derivados de la acción estatal.

Para tal efecto se crean los equipos básicos de atención familiar y comunitaria, conformados, como mínimo, por
un médico, una enfermera profesional y tres promotores, con algunas variaciones que dependerán de los recursos
disponibles y las particularidades territoriales. Cada equipo tendrá a su cargo entre 800 y 1000 familias, con un
promedio de 3500 a 4000 personas, según la composición familiar en Bogotá. Las familias serán adscritas a los
equipos y éstos estarán en conexión permanente con una red o complejo de APS que incluye la vinculación a
las UBA, UPA y CAMI, para el caso de la red hospitalaria pública adscrita, como se muestra en la figura 2. Se
impulsará el desarrollo de complejos similares entre las IPS privadas para ampliar progresivamente la cobertura.
La primera actividad de los equipos será la caracterización de las familias y de las necesidades sociales en el
territorio. Progresivamente, los equipos elaborarán y desarrollarán planes de atención familiar y comunitaria que
integran las funciones señaladas anteriormente. Este esquema permitirá, sin lugar a dudas, superar muchas barreras
de acceso a los servicios de salud del actual sistema. De allí la denominación “Salud a su hogar” del modelo.
24 5
Figura 2

Complejo de APS

Organizaciones Organizaciones Organizaciones

sociales sociales sociales

Equipos Equipos Equipos

básicos básicos básicos

UBA/UPA UBA/UPA UBA/UPA

Reunión Comunitaria
sector Buenavista,
CAMI
Localidad de Usaquén
 EL PUNTO DE PARTIDA: BALANCE DE LA SALUD EN BOGOTÁ

ara presentar la política de salud para el periodo 2004-2008, construida en un proceso de consulta a los
P actores del SGSSS, es necesario partir de un balance de la salud en la ciudad, tanto desde el punto de vista
de la situación de calidad de vida y salud de la población como de la respuesta social e institucional existentes.

Una ciudad más moderna y más desigual

Bogotá ha cambiado en muchos aspectos en los últimos diez años. La inversión sostenida en infraestructura, en
transporte, servicios y espacio públicos, amen de los avances en cultura tributaria y ciudadana, permiten hablar
de Bogotá como una ciudad moderna o, por lo menos, en proceso de modernización. Pero también y sobre todo,
es una ciudad más desigual y más pobre que hace diez años. Sin duda, la población con necesidades básicas
insatisfechas (NBI) ha disminuido, gracias a la mayor cobertura de los servicios públicos básicos y a las inversiones
sostenidas en infraestructura. Sin embargo, ha aumentado el número de familias que no pueden pagar el costo
creciente de esos servicios básicos, como tampoco logran acceder a otros servicios más complejos como los de
salud y educación. En las localidades más pobres de Bogotá, cerca del 15% de los hogares no pudieron consumir
tres comidas diarias por falta de dinero, como lo muestra la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) de junio de
20033 . Esto significa que se ha incrementado la pobreza, pero la medida de NBI no logra captar el fenómeno.
Sólo si se mide por línea de pobreza (LP), es decir, por los ingresos familiares en contraste con el costo de la
canasta básica de bienes y servicios, el problema resulta alarmante: entre 1993 y 2003, la población por debajo
de LP pasó del 44,9% al 50%, lo que significó cerca de un millón de pobres más. Por debajo de la línea de
indigencia (LI), el aumento fue del 8 al 17% en el mismo período.4

Los ingresos de las familias se han visto afectados por el desempleo y la precariedad del trabajo. En Bogotá persiste
6 la más alta tasa de desempleo de las ciudades del país, además del alto subempleo e informalidad. En el año 2000, 23
la ciudad contaba con una población en edad de trabajar de 5.041.000 personas, una población económicamente
activa de 3.300.000, un total de desocupados de 667.000 y de inactivos de 1.742.0005. En 2003, la PEA ascendió
a 5,3 millones con un desempleo de 16,9%6. Estas cifras superan en más del 50% las registradas en las demás
ciudades. En Bogotá se concentra el 44.04% de la fuerza laboral de las siete principales ciudades y áreas
metropolitanas del país. Si a esto se suma el aumento de la población desplazada, el panorama se hace más turbio.
Aunque las cifras son discordantes, todas coinciden en reflejar un aumento considerable y constante de población
en desplazamiento forzado a la ciudad en la última década. Según la Red de Solidaridad Social, entidad encargada
de ofrecer los servicios a la población desplazada en los primeros seis meses, entre 1994 y junio de 2003 llegaron
a Bogotá 15.415 familias representadas en 62.628 habitantes. Según la Consultoría para los Derechos Humanos
y el Desplazamiento (Codhes), entre 1995 y 2002 arribaron a la ciudad 358.188 personas desplazadas7, diferencia
que muestra la gran dificultad del Estado para captar y responder a las necesidades de esta población. De hecho,
esta situación impone a la ciudad necesidades de atención en salud y en todos los frentes sociales que, sin duda
alguna, la desbordan.

El aumento de la precariedad ha sido desigual. La segmentación progresiva de la ciudad ha ubicado a los pobres
en unas localidades más que en otras, razón por la cual la Alcaldía Mayor ha acudido a la declaración de emergencia
social para seis de las 20. Esta desigualdad se expresa en severas inequidades en la situación de salud de la población
bogotana. Si bien los indicadores de mortalidad evitable han mejorado, el ritmo es lento y no ha sido igual para
todos. En 1993 ocurrieron 90 muertes maternas por cien mil nacidos vivos, mientras en 2002 se registraron 63. Grupo de
En el mismo período, las muertes de niños y niñas menores de un año disminuyeron de 26 a 15 por mil nacidos Salud a su Hogar
vivos. Las muertes por enfermedades evitables como la diarrea y la neumonía de los niños menores de cinco años Barrio el Paraiso
disminuyeron considerablemente: Ciudad Bolivar
3 Según cálculos realizados por el Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) de la Universidad Nacional de Colombia con base en la ECV-2003 del DANE.
4Alcaldía Mayor de Bogotá. Bogotá sin hambre. Un compromiso social contra la pobreza. Bogotá: Alcaldía Mayor de Bogotá, enero de 2004.
5DANE. Encuesta Nacional de Hogares. Informe trimestral preliminar a septiembre del 2000.
6DANE. Encuesta Nacional de Hogares, septiembre de 2003.
7El Tiempo. Sábado 8 de marzo de 2003: 1-18.
 creación de una EPS-ARS pública o mixta, con el uso eficiente de recursos del Fondo Financiero Distrital de
Salud (FFDS) para la población pobre no asegurada.

La red hospitalaria adscrita tendrá un proyecto de inversión específico para mejorar la infraestructura y la dotación
necesarias para afrontar los incrementos iniciales en la demanda de servicios como producto del modelo de APS
con enfoque familiar y comunitario, incluida la apertura de los nuevos hospitales de Engativa y Suba. En este
marco, pero también en la perspectiva de valorar y desarrollar una nueva centralidad urbana en el centro de la
ciudad, alrededor de los servicios especializados que prestan los nueve hospitales vinculados a la calle primera,
incluidos el Hospital san Juan de Dios y el Instituto Materno Infantil, se desarrollará el proyecto Ciudad Salud,
o complejo hospitalario del centro, tanto para el sur de la ciudad como para la región central y la exportación.
Como base fundamental de la política, en la programación se incluye un proyecto de dignificación del talento
humano en salud para mejorar la calidad del trabajo en el sector y propiciar el compromiso de los trabajadores
y profesionales con el imperativo de responder a las necesidades de las personas de la mejor manera.

La propuesta de APS con enfoque familiar y comunitario para Bogotá

El punto de partida consiste en ubicar territorios específicos para organizar la respuesta a partir de las necesidades
sociales. Existe un ejercicio reciente de actualización de los diagnósticos locales con participación social por parte
de los hospitales de primer nivel de la red pública con recursos del PAB, el cual ha servido como punto de
referencia para la planeación local en curso y para la identificación de zonas de condiciones de vida y salud para
cada localidad. Estas zonas muestran déficits de respuesta social e inequidades que permiten orientar las prioridades
de intervención, sectorial y transectorial.

22 Desde una estrategia promocional de la calidad de vida y la salud, se definirán agendas de gobierno transectoriales 7
en las localidades, con base en la participación social organizada en círculos de gestión territorial de la salud y
con procesos de articulación entre las redes de servicios de salud, las redes sectoriales y sociales, orientadas hacia
la superación de inequidades. Un segundo ordenador de las acciones será la definición de metas de indiferencia
cero sobre las necesidades sociales para las cuales existen los medios técnico-científicos, económicos, sociales y
políticos, con el fin de sostener una agenda social y de gobierno. Éste será el aporte de salud a la gestión social
del territorio, elemento clave para la operación del Plan Distrital de Desarrollo Bogotá sin Indiferencia.

La nueva APS requiere una reorganización del trabajo en salud. No se trata de un primer nivel de atención con
escasa capacidad resolutiva y acciones aisladas de prevención y educación sanitaria. Se trata de la puerta de entrada
al sistema de salud, con una capacidad resolutiva tal que le permita ejercer las siguientes funciones:

Acogimiento de todas las demandas (en el sentido de nunca negar una respuesta).
Atención programada (primera y segunda consulta).
Atención de urgencias.
Articulación transectorial externa.
Referencia y contrareferencia (notas de referencia y contrarreferencia, interconsulta, supervisión y contacto
de seguimiento).
Articulación intrasectorial (referencia y contrarreferencia, como seguimento dinámico de los casos de
hospitalización y egresos)
Atención intradomiciliaria.
Vigilancia de la salud de los individuos y colectivos en territorios sociales para orientar las intervenciones
hacia la calidad de vida y la salud.
 en el mismo lapso, las muertes por diarrea pasaron de 30,9 a 6,5 por 100.000 y por neumonía de 78,7 a 21,1.
Estos son avances, pero si se compara con países que han logrado mejorar la calidad de vida de manera más
equitativa, la situación es otra. El Reino Unido tiene una mortalidad materna de siete por cien mil nacidos vivos
y una mortalidad infantil de seis por mil nacidos vivos. Chile tiene este último indicador en diez por mil y Suecia
en tres por mil.

A pesar de la disminución de estas tasas, la mayoría de los indicadores de salud muestran diferencias entre las
localidades que resultan, a todas luces, injustas y evitables. Por ejemplo, en Ciudad Bolívar se presentó una tasa
de mortalidad en niños menores de cinco años en 2002 de 250.9 por 100.0008, mientras que en Teusaquillo fue
de 166.08 por 100.000. Si se reconoce que se trata de vidas de niños y no sólo de tasas, resulta insoportable que
la diferencia sea de 217 a 12, mientras Suecia no reportó ninguna muerte de niños menores de cinco años en
1999. En Kennedy, se presentó una razón de mortalidad por causas perinatales de 809.9 por 100.000 nacidos
vivos en 2002, mientras en Teusaquillo fue de 235.89. En Kennedy, la razón de mortalidad por embarazo, parto
y puerperio fue de 83.27 por 100.000 nacidos vivos, esto es, 11 mujeres muertas ese año, mientras en Teusaquillo
no se reportaron muertes. Estas inequidades constituyen el principal problema de salud de la población bogotana.

Respecto de la situación nutricional, durante el año 2002 se estableció que por cada 100 niños nacidos vivos,
11 tuvieron bajo peso al nacer (menor de 2500 gramos); de éstos, 67% presentaron desnutrición intrauterina10.
En los niños menores de 7 años, según la Encuesta de Demografía y Salud de Profamilia (2002), la desnutrición
aguda alcanzó cifras de 0.5%; si este análisis se aplica a la población de los estratos 1, 2 y 3 que consultan a las
empresas sociales del Estado (ESE), se encuentra que dicha prevalencia aumenta al 6.3%11, lo que evidencia el
efecto de la inequidad social. Mientras en Usme, la tasa de desnutrición aguda en el total de la población fue
de 13,8% en 2002, en Usaquén sólo fue de 3,3%.
8 21
En cuanto al perfil de morbilidad, Bogotá muestra una combinación compleja. Aparece cada vez más el peso
de las enfermedades crónicas, relacionado con el acumulado de formas de vida deletéreas en una población que
vive más tiempo. Entre 1990 y 1995 la expectativa de vida al nacer era de 66,9 años para hombres y 74 para
mujeres; de 1995 a 2000, aumentó a 68,5 años para hombres y 75,2 para mujeres. Pero al mismo tiempo, persisten
las enfermedades infecciosas, emergentes y reemergentes, y aumentan las lesiones y muertes relacionadas con el
trauma y la violencia, en especial de los jóvenes. También son los jóvenes los más afectados por problemas
relacionados con la salud sexual y reproductiva, pero existe un enorme subregistro de estas patologías. Las
infecciones de transmisión sexual (ITS) sólo se notificaron hasta el año 2000 y por cada caso notificado de VIH-
SIDA se calcula que existen cinco más. En 2002 se presentaron 14.8 partos por 10.000 nacidos vivos12 en niñas
entre los 10 y los 14 años, y 657.4 partos por 10.000 nacidos vivos en adolescentes entre 15 y 19 años. Los
embarazos no planeados han aumentado considerablemente: según un estudio de la Secretaría de Salud y la
Fundación FES en las localidades de Santafé, Usme y Ciudad Bolívar, en 1998 el 58% de los embarazos fueron
no planeados, y aumentó a 65,9% en 2003. El aborto inducido registrado se mantiene alto: del 5% de los
embarazos en 1998 sólo bajó a 4,15% en 2003.

Un sistema de salud fragmentado y con barreras de acceso

El SGSSS definido por la Ley 100 de 1993 ha tenido su mayor desarrollo en Bogotá. El porcentaje de población
afiliada al Régimen Contributivo (RC) se ha sostenido cercano al 55% y, a diciembre 31 de 2003, se alcanzó
una cobertura de afiliación al Régimen Subsidiado (RS) de 1.369.970 personas, correspondiente a 19,95% de
la población total de Bogotá [6.865.997]. Sin embargo, no todos los cupos corresponden a personas: cuando se
toma el número de unidades por capitación pagadas en este régimen, el número baja a 1.099.164. Esto implica

8 Población Departamento Administrativo de Planeación Distrital (DAPD)

9 Nacidos vivos DANE
10 Certificados de nacidos vivos en Bogotá D.C. en 2002.
11 Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional SISVAN.
12 Población DANE
 Objetivos de la política de salud
Con el fin de asumir el reto que implica el enfoque de derechos humanos, con una perspectiva amplia de salud
que permita promover la calidad de vida de las personas, y resolver con ello los problemas de salud en Bogotá
anteriormente enunciados, la SDS se compromete a alcanzar los siguientes objetivos:

Afectar de manera significativa los determinantes del proceso salud enfermedad a través de la transectorialidad
y la articulación de salud a la gestión social del territorio.
Fortalecer el ejercicio de ciudadanía en salud.
Ejercer la rectoría del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Distrito Capital.
Orientar la atención a la salud hacia un sistema de atención integral que promueva la calidad
de vida y la autonomía de las personas.ü
Garantizar el acceso a los servicios de urgencias y a la APS, con enfoque familiar y comunitario.
Consolidar la red hospitalaria pública y las redes de atención de todo el sistema, según las
necesidades de atención de la población.
Desarrollar un sistema integrado de información en salud que permita hacer el seguimiento a
metas de salud, equidad y calidad de vida, como orientador de la política.

Cumplir estos objetivos implica serias transformaciones en la manera de pensar y ordenar los procesos de gestión
y de atención en salud, tanto en el interior de la Secretaría como en las relaciones con otros sectores del Estado,
en el marco de los tres ejes estructurales y el objetivo de gestión pública eficiente y humana del PDD. Al mismo
20 tiempo, requiere reordenamientos de las relaciones entre la SDS y los agentes del sistema de salud, incluidas las 9
comunidades. Para lograr esta transformación, el sector salud integrará sus acciones al PDD a través de un
programa central denominado “Salud para la vida digna” y once proyectos de inversión entre los cuales resalta
un proyecto prioritario denominado “Universalización de la atención integral en salud”. Cada uno de ellos tendrá
componentes de inversión, en el proceso de planeación y programación institucional que se adelanta en la
actualidad.

El proyecto Universalización de la atención integral en salud incluye componentes que permiten reorganizar el
trabajo en la SDS y en la red hospitalaria adscrita para articular la participación del sector en la formulación,
ejecución, seguimiento y evaluación de las políticas públicas que avanzarán en el mejoramiento de la calidad de
vida de la población bogotana, así como el desarrollo de acciones de educación y formación para la salud,
fortalecimiento de la ciudadanía en salud, espacios sociales y comunidades saludables, y la búsqueda del acceso
universal a la prevención y el manejo de los daños en salud. En este proyecto se desarrollará el modelo de APS
con enfoque familiar y comunitario, denominado Salud a su hogar, como una de las estrategias centrales para
la universalización, junto con el componente de acceso a medicamentos esenciales y la regulación de la atención
de urgencias, en el marco de la conformación de las redes de servicios y de la conformación del Sistema de
Emergencias Médicas.

Los diez proyectos restantes permitirán fortalecer la gestión efectiva y estratégica de la salud pública y del ejercicio
de la rectoría del sistema en el Distrito. Uno de los más importantes es el diseño, desarrollo y puesta en marcha
del Sistema Integrado de Información en Salud (SIIS) para la toma de decisiones, tanto en el ámbito local como
en el distrital. Desde el punto de vista del financiamiento, se desarrollará una estrategia de manejo de los recursos
que combina la administración de subsidios a la demanda del Régimen Subsidiado, incluida la posibilidad de
 que no todos los cupos adjudicados son utilizados por las personas, por razones no siempre controlables por el
asegurador o por la SDS. Y aún queda alrededor de un millón y medio de personas no aseguradas, población
denominada “participante vinculada”, que son atendidas en su mayoría por la red pública adscrita y por contratación
con la no adscrita, con recursos de la Nación y del Distrito administrados por el Fondo Financiero Distrital de
Salud (FFDS).

La oferta de servicios ha aumentado. En 2003 la SDS registró 12.502 prestadores en la ciudad13; de éstos, 2.196
corresponden a instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), 31 a entidades de transporte asistencial y
10.275 a profesionales independientes. Pero el mayor número de estos prestadores se ubica al norte de la ciudad
con una relación de 38 prestadores por cada 10.000 habitantes. Le siguen en su orden Centro Oriente con 10,
Sur Oriente con 6 y Sur con 4. El 78% de los prestadores se ubican en la zona norte y el 11%, 6% y 5% en las
zonas sur oriente, centro oriente y sur de la Ciudad, respectivamente. Esta distribución ha respondido a la
dinámica del mercado de servicios, siguiendo las preferencias de los oferentes más que las necesidades de atención
de la población, situación que hoy se reconoce como una seria barrera para el acceso a los servicios de los más
pobres.

Según la naturaleza jurídica, predomina el sector privado: de las 2.196 IPS, hay 185 [8,46%] de carácter público,
1.684 [76,60%] privadas, 326 [14,90]% son fundaciones sin ánimo de lucro y hay una [0,05%] mixta. El Distrito
Capital cuenta con 10.223 camas hospitalarias, de las cuales 6.304 pertenecen al sector privado y 3.919 al sector
público. Esta cifra arroja un promedio de 1.52 camas por 10 mil habitantes, acorde con los estándares observados
para los principales países de Latinoamérica. Además, para el 2004, el Distrito contará con cerca de 300 camas
nuevas en la red hospitalaria adscrita, las que sumadas a las actuales se constituyen en una cifra adecuada, en
número, para suplir en apariencia las necesidades hasta el año 2.010; sin embargo, la pésima distribución implica
10 una serie de barreras de acceso a los servicios para la población del sur de la ciudad que requiere decisiones de 19
regulación de la oferta de gran envergadura.

La red hospitalaria pública, adscrita a la SDS, está conformada por 22 instituciones, transformadas en Empresas
Sociales del Estado (ESE) mediante el Acuerdo 17 de diciembre de 1997 del Concejo de Bogotá, que constituyen
una fortaleza en nada despreciable. Por niveles de complejidad tecnológica, la distribución es la siguiente: cinco
corresponden al tercer nivel de atención, siete al segundo nivel y diez al primer nivel de atención; estas últimas
compuestas por centros de atención médica inmediata (CAMI), unidades primarias de atención (UPA) y unidades
básicas de atención (UBA). En total, la red pública cuenta con 137 puntos de servicios y 1.932 camas hospitalarias
distribuidas en las 20 localidades de la ciudad.

A pesar de los avances del desarrollo del Sistema, existen serios problemas en la respuesta institucional y social a
los problemas de salud en Bogotá. El más importante es la fragmentación. En diferentes escenarios y estudios
se reconoce que el sistema de salud está fragmentado en varios sentidos: en la acción de los agentes involucrados,
sean prestadores, aseguradores, moduladores o usuarios; en la disposición de los servicios, pues existen diferentes
planes de beneficios según la capacidad de pago de las personas, tales como el plan obligatorio de salud del
Régimen Contributivo (POSc), el plan obligatorio de salud del Régimen Subsidiado (POSs), el plan de atención
básica (PAB), otros planes complementarios ofrecidos por los seguros privados de salud, el plan de accidentes
de trabajo y enfermedad profesional (ATEP) del Sistema de Riesgos Profesionales y los servicios de los regímenes
especiales. También está dividido en las competencias de los entes territoriales y la Nación, lo que dificulta el
ejercicio de la rectoría territorial del sistema. En la actualidad, no es posible saber a ciencia cierta cuál es el perfil
de morbilidad de la población bogotana. La SDS recibe y analiza la información proveniente de la atención
prestada por las ESE y otras IPS, pero no obtiene información sobre la atención de la población en el régimen

13La cifra se obtuvo como resultado de la inscripción que realizaron los prestadores de servicios de salud en cumplimiento al plazo establecido por el Decreto 2309 de 2002.
La fecha de corte es junio 30 de 2003.
 Esta opción implica pasar de un modo de atención basado en la enfermedad, en el que predomina la gestión de
los servicios curativos, se filtran las demandas y se identifican las necesidades de la población de manera fragmentada,
hacia el imperativo ético de responder a las necesidades sociales por medio de un modo de promoción de la
calidad de vida y la salud, con un modo de gestión apropiado. Este reto requiere comprender las esferas de la
calidad de vida, en las que se expresan las necesidades sociales derivadas de los derechos humanos interdependientes,
como se observa en la figura 1. En la esfera individual, el valor ordenador es la autonomía, desplegada desde la
capacidad de valerse por sí mismo o autonomía funcional, hasta la posibilidad de lograr la suficiencia económica
o de ejercer una opción política emancipatoria. En la esfera colectiva, el valor central es la equidad, base de la
redistribución; en la esfera institucional, los valores son la transectorialidad, la integralidad y la democracia para
buscar la mayor eficacia social posible; en la esfera subjetiva se juega la construcción de los imaginarios sociales
y en la esfera ambiental se construye la sostenibilidad.

Figura 1

Las cinco esferas de la calidad de vida17

CALIDAD DE VIDA
Individuales
Satisfacción de las
Autonomía necesidades sociales de
calidad de vida y salud.

18 Derivadas de los
11
Colectivas
derechos humanos
Equidad interdependientes

Ambientales
Institucionales
Subjetivas
Sostenibilidad
Transectoralidad
Integralidad Construcción de
Democracia imaginario social

Responder a las necesidades sociales requiere su identificación minuciosa en territorios específicos, diferenciándolas
de las demandas de atención y comprendiendo sus particularidades según la clase social, el género, la etnia o el
ciclo vital. Requiere también una valoración de los déficits acumulados en la respuesta institucional y social, y
registrar las inequidades o desigualdades injustas y evitables que ordenarán el diseño estratégico de nuevas
respuestas.

Un modo promocional de la calidad de vida y la salud, orientado por la autonomía y una perspectiva de
universalización, se basa entonces en la equidad e integra los procesos de educación para la salud, de protección
de la vida, de prevención de las enfermedades, de atención curativa, de seguimiento y de rehabilitación. Este
modo promocional potencia la APS para garantizar el derecho a la salud, si se entiende por APS como “el cuidado
integral de la salud para todos y por todos”, siguiendo a Tejada de Rivero.

Tomado de: De Negri Filho, A. “Adoção de uma estratégia promocional da qualidade de vida e saúde: transetorialidade das políticas públicas”. En: Girotti Sperandio, A.M.
O Proceso de construção da rede de municipios potencialmente saudáveis. Campinas-São Paulo: IPES, Unicamp, OPS/OMS, 2004: 27.
 contributivo, que es la mayoría. Esta situación se debe a la decisión de centralizar esta información en el Ministerio
de la Protección Social a través de varios mecanismos no unificados, sin que los entes territoriales puedan utilizarla
para la toma de decisiones. De manera que no existe un sistema de información suficiente para ejercer la rectoría
del sistema en los territorios concretos y ésta se reduce a las labores de inspección, vigilancia y control en los
aspectos señalados por las normas.

El segundo problema grave es la existencia de serias barreras de acceso a los servicios, de tipo geográfico, económico
o administrativo, en especial para la población más pobre y vulnerable. Por ejemplo, cuando las aseguradoras
contratan prestadores dispersos y alejados de la residencia de los afiliados o establecen trámites administrativos
que dilatan la prestación del servicio y la entrega de medicamentos, se generan barreras inaceptables que ponen
en peligro la vida de las personas. Las cuotas moderadoras se han convertido en obstáculo para resolver necesidades
de los más pobres y más aún el copago y las cuotas de recuperación de los hospitales públicos. La atención de
urgencias tiene restricciones económicas y trámites administrativos injustos que la reducen a las intervenciones
mínimas e insuficientes. Hoy se calcula que cerca del 30% de la población no es suficientemente pobre para
recibir el subsidio del Estado, pero tampoco tiene los ingresos suficientes para sostener su afiliación al régimen
contributivo. Esta población va en aumento, si se tiene en cuenta la situación de desempleo, subempleo e
informalización laboral creciente.

En el marco del aseguramiento y en un modo de atención centrado en la enfermedad, el énfasis se ha puesto en

los servicios de atención curativa individual y se ha debilitado la capacidad preventiva. La inversión en acciones
preventivas por parte de las aseguradoras no alcanza los montos establecidos en la ley mientras en la SDS, la
dirección de salud pública sólo recibió el 8% del presupuesto en 2003. Esto se expresa en una capacidad muy
limitada para prevenir e intervenir sobre los problemas prioritarios de salud pública de la ciudad. El indicador
12 más importante al respecto es el de cobertura de vacunación: entre 1998 y 2003, las coberturas de las vacunas 17
del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) disminuyeron entre 5 y 25 puntos porcentuales. Aún hoy, a
pesar de las campañas y la vacunación casa a casa, Bogotá no cuenta con coberturas útiles, después de haberlas
logrado al comenzar los años noventa.

De otra parte, si bien la participación social en el sector salud ha aumentado, sigue siendo excesivamente
institucionalizada, al punto que está más orientada a las necesidades de las instituciones de salud que las de la
comunidad. Por otra parte, los mecanismos existentes producen una separación entre la participación como
usuario y como ciudadano que no resulta conveniente. Si bien existe un potencial acumulado en algunas
asociaciones de usuarios y comités de participación comunitaria, su articulación es escasa, su representatividad
es baja y la influencia en las decisiones públicas locales y distritales es aún precaria.

Con este panorama, el balance de la salud en Bogotá no puede considerarse positivo. Las inequidades crecientes
y la insuficiencia de la respuesta social e institucional del Sistema exigen una reorientación de fondo. Aún en el
marco estrecho del actual SGSSS, la administración distrital ha decidido dar pasos en firme, orientada por la
concepción de la salud como bien público, derecho humano esencial, deber del Estado y responsabilidad social.
 El enfoque de derechos implica asumir las obligaciones del Estado en todas sus dimensiones; esto es, la adopción
inmediata de medidas, con el máximo de recursos disponibles y la prioridad de las poblaciones más vulnerables,
la no discriminación y la no regresividad de los avances en materia de realización de los derechos. En salud, existen
obligaciones positivas y negativas, referidas al respeto, la protección y la realización, progresiva y efectiva, del
mayor nivel posible de salud física, mental y social de las personas y de la comunidad en general. El Comité de
derechos económicos sociales y culturales, en su Observación Nº 14 relativa al derecho a la salud, ha definido
las obligaciones básicas, como contenido mínimo del derecho a la salud, apoyadas en la Declaración de Alma
Ata de 1978 y expresadas de la siguiente manera:

a. Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud, sobre una base no discriminatoria,
en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados;
b. Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice
que nadie padezca hambre;
c. Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicos, así como a un suministro
adecuado de agua limpia potable;
d. Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de Acción
sobre Medicamentos Esenciales de la OMS,
e. Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud.
f. Adoptar y aplicar, sobre la base de pruebas epidemiológicas, una estrategia y un plan de acción nacionales
de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la población; la estrategia
y el plan de acción deberán ser elaborados y revisados periódicamente sobre la base de un proceso
16 participativo y transparente; esa estrategia y ese plan deberán prever métodos, como el derecho a indicadores 13
y bases de referencia de la salud que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; el proceso
mediante el cual se concibe la estrategia y el plan de acción, así como el contenido de ambos, deberá prestar
especial atención a todos los grupos vulnerables o marginados.15

La APS es un modo promocional de la calidad de vida y la salud

Para avanzar en la garantía del derecho a la salud, desde la perspectiva mencionada, es necesario reordenar el
modo de trabajo en el sector salud del Distrito Capital. La SDS ha adoptado el modo de atención “promocional
de la calidad de vida y la salud”16. Esto significa un ordenamiento de todos los procesos, tanto sectoriales como
transectoriales, tanto institucionales como sociales o comunitarios, tanto curativos como preventivos, educativos,
protectores o de rehabilitación, tanto individuales como colectivos, hacia el mejoramiento de la calidad de vida
de las personas y el favorecimiento del ejercicio de su autonomía para la realización de sus proyectos de vida.

El énfasis en la atención de la enfermedad, entendida como un servicio de consumo individual cuyo riesgo
económico se protege por la vía del aseguramiento en el marco del actual SGSSS, ha producido en Colombia una
confusión entre el derecho a la salud y los derechos contractuales establecidos entre agentes que se encuentran
en el mercado de seguros y de servicios curativos. Sobre estas bases, ha proliferado de manera progresiva la visión
y la materialización de la atención en salud como el proceso de compra y venta de una mercancía. Si se asume el
derecho a la salud en la dimensión que se ha propuesto, se hace necesario cambiar la orientación o el modo de
organización de los servicios de salud y asumir los modelos de prestación de servicios que más se adecuen a él.

15 Oficina en Colombia del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Derechos económicos, sociales y culturales. Bogotá: ONU, 2001: 211-212.
16 Expresión acuñada por el doctor Armando De Negri Filho, médico salubrista brasileño ex coordinador de planeación en salud de la Secretaría de Salud de Porto Alegre,
actual asesor de la SDS para la formulación de la política distrital de salud.
 UNA POLÍTICA DE SALUD PARA AVANZAR EN LA GARANTÍA DEL DERECHO

Los fundamentos
os tres mensajes centrales del alcalde Lucho Garzón dan buena cuenta de su visión de ciudad. “Bogotá
L moderna y humana” apunta al reconocimiento de la modernización al tiempo que afirma la prioridad de
las personas. “Bogotá sin hambre” plantea una concepción de la pobreza que reconoce las precariedades
simultáneas de los pobres y su estrecha relación con el ingreso y el empleo de las familias. Y “Bogotá sin
indiferencia”, mensaje que dio finalmente título al Plan Distrital de Desarrollo aprobado por el Concejo, expresa
la necesidad de la confluencia entre el Estado Social de Derecho y la sociedad para la superación de la pobreza
y la exclusión. Se trata de un llamado a la acción colectiva, sobre la base de la solidaridad, que no es otra cosa
que ponerse en el lugar del otro o de la otra, desde la consideración de la igualdad de la dignidad humana. De
hecho, el plan de desarrollo es una convocatoria a superar las desigualdades injustas y evitables por medio de la
“construcción de las condiciones para el ejercicio efectivo, progresivo y sostenible de los derechos humanos
integrales, establecidos en el pacto constitucional y en los convenios e instrumentos internacionales”14.
En este marco de referencia, la Secretaría Distrital de Salud avanzará en la garantía del derecho a la salud de los
y las habitantes de Bogotá, según el proyecto definido en la Constitución Política de 1991 y los pactos internacionales
firmados por el Estado colombiano, obligantes para la gestión pública en todo el territorio nacional.
La salud se afecta con la enfermedad, pero no se reduce a la ausencia de enfermedad. Cuando la gente no está
enferma, está viviendo o tratando de vivir de la mejor manera. Incluso, si una persona padece una enfermedad
o se encuentra con alguna limitación física o mental, está construyendo la vida, propia y la de sus próximos, con
una idea de calidad de vida y actúa en consecuencia. Esa vida ocurre en relaciones sociales y en condiciones
materiales que la hacen posible, de manera que tanto la salud como la enfermedad están determinadas por
condiciones y medios, más o menos disponibles, según el lugar que se ocupa en la sociedad. Por esto, pensar en 15
14 salud requiere tener en cuenta la calidad de vida de las personas y las opciones autónomas que conducen a ella,
aún en situación de enfermedad o discapacidad. Desde esta perspectiva, la política de salud en el Distrito adoptará
una estrategia promocional de la calidad de vida y la salud de las personas, y no solamente la atención y la
prevención de sus enfermedades o lesiones corporales o mentales. Esta perspectiva reconoce la necesidad de la
interacción permanente entre el sector salud y otros sectores del Estado, tanto como el papel de las personas y
las organizaciones sociales en la producción de la salud.
Si se pretende disminuir las desigualdades injustas y evitables en este campo es necesario entender la salud como
un bien público, un derecho humano esencial, por su conexidad con la vida, obligación del Estado y responsabilidad
social, que se realiza en la interdependencia de la realización de otros derechos humanos, y en particular, de los
derechos a la vida, a la asistencia sanitaria integral, a las condiciones para el bienestar y a la participación.
El enfoque de derechos humanos para la política de salud es una opción para superar las inequidades, tanto en
los resultados como en el acceso a los servicios de salud. Por tanto, se requiere combinar, de manera conciente
y sistemática, el esfuerzo colectivo para redistribuir los recursos disponibles en la sociedad y, al mismo tiempo,
reconocer las diferencias entre las personas. Esta combinación entre redistribución y reconocimiento se basa en
la articulación de cuatro principios que sustentan la política de salud para el actual período. La equidad, entendida
con la máxima “de cada cual según su capacidad y a cada cual según su necesidad”, será el principio orientador
de las prioridades de intervención. La solidaridad, basada en la igualdad de la condición humana, nos permitirá
ponernos en el lugar del otro y de la otra, sin importarnos cuál es nuestro propio lugar. La autonomía, sustento
del ejercicio de la libertad y la autodeterminación de las personas, permitirá reconocer en cada uno el sujeto
actuante que es, con todas las capacidades disponibles. Y el reconocimiento de las diferencias, permitirá comprender
y ajustar las decisiones públicas a la diversidad cultural, étnica, política, de género o de ciclo vital.

14 Alcaldía Mayor de Bogotá, Distrito Capital. Plan de desarrollo económico, social y de obras públicas, Bogotá 2004-2008. Proyecto de acuerdo. Bogotá sin indiferencia. Un compromiso
social contra la pobreza y la exclusión. Bogotá, abril 30 de 2004. Art. 1º.