You are on page 1of 2

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

PROGRAM NASIONAL PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL HEMATOLOGI SIKLUS 1 TAHUN 2019


Penyelenggara : Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya Jalan Karangmenjangan No, 18 Surabaya - 60286
Telepon : (031) 5021451 | Fax : (031) 5020388
Web Online : simultan.bblksurabaya.com Email :
pme.bblksub@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN PROGRAM NASIONAL PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN
SURABAYA
HEMATOLOGI SIKLUS 1 TAHUN 2019

Kode Peserta : Kode Bahan :


Tanggal Penerimaan :
Kualitas Bahan :
Tanggal Pemeriksaan :
Pendidikan Pelaksana PME :

No Parameter Instrument Metode Pemeriksaan Hasil

1 Hemoglobin (g/dL)

2 Lekosit (10³/µL)

3 Eritrosit (10 6/µL)

4 Hematokrit (%)

5 MCV (fL)

6 MCH (pg)

7 MCHC (g/dL)

8 Trombosit 10³/µL

Catatan : Nama Penanggung Jawab :

Mengetahui, .......................... , ...................


Pimpinan Laboratorium
Penanggungjawab Pemeriksaan

Nama ................................... Nama ...................................


NIP ....................................... NIP .......................................