DETASEMEN KESEHATAN WILAYAN 04.04.

01
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL

Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai asisten apoteker rumah sakit. Demikianlah permohonan
ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon

(...........................................)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK ASISTEN APOTEKER

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumkit Tk IV 04.07.01 Tegal.
Diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Elfie Susilowati.S Far Apt
Kualifikasi : Asisten Apoteker
Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

FORMULIR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NO Prosedur Tindakan Dimintakan Disetujui Ditolak Keterangan
M DS TA TK
1. Melaksanakan prosedur pencatatan
dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
a. MembantuPimpinan Unit membuat
dokumen perencanaan
b. Mengarsipkan dokumen
2. Melaksanakan prosedur pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
a. Mengumpulkan data vendor
b. Memonitor order pengadaan
3. Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produks
a. Mencatat kebutuhan yang sudah
ditetapkan
b. Membantu dalam produksi obat
 c. Membantu persiapan pelaksanaan
prosedur produksi sesuai SPO
d. Melakukan produksi di bawah
pengawasan Apoteker
e. Mengirim produk ke gudang dan
membuat dokumentasi
f. Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
4. Melakukan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
5. Melaksanakan penyimpanan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
6. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang RS sesuai
SPO
7. Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
8. Melaksanakan prosedur dispensing
obat berdasarkan permintaan dokter
sesuai SPO dibawah supervisi
Apoteker / Pimpinan Unit

a. Menyiapkan obat
b. Melakukan peracikan
c. Melakukan pengemasan

d. Memberikan etiket
e. Memeriksa kesesuaian obat dengan
resep
9. Melaksanakan prosedur
penyerahan obat unit dose / resep
individu dibawah pengawasan
Apoteker/ Pimpinan Unit
10. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor
stock sesuai SPO dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
a. Melakukan pengemasan
b. Memberikan etiket
c. Memeriksa kesesuaian obat dengan
resep
11 Melakukan pencatatan semua data
yang berhubungan dengan proses
dispensing dibawah supervise
Apoteker / pimpinan unit

Keterangan
M: Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak ada alat
TK : Tidak ada kompetensi
Komentar
(Pemohon )

Tanda tangan Tanggal

( Pemohon)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan

pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

( ...................................... )
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAN 04.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL

Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinik
dan Rincian Kewenangan Klinik Kepala RS TK IV 04.07.01
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf Farmasi di RS Tk IV 04.07.01 Tegal setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan
Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan
Surat Penugasan klinik atas;
Nama : PNS Elfi Susilowati,S.Farm.Apt
Keahlian : Asisten Apoteker

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Asisten Apoteker dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Tk IV 04.07.01 Tegal
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : PNS Elfi Susilowati,S.Farm.Apt
Kualifikasi : S1 Farmasi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAN 04.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL

FORMULIR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NO Prosedur Tindakan Dimintakan Disetujui Ditolak Keterangan
M DS TA TK
1. Melaksanakan prosedur pencatatan
dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
a. Membantu Apoteker / Pimpinan Unit
membuat dokumen perencanaan
b. Mengarsipkan dokumen
2. Melaksanakan prosedur pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
a. Mengumpulkan data vendor
b. Memonitor order pengadaan
3. Melaksanakan prosedur pencatatan
pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang bersifat
droping, hibah dan produks
a. Mencatat kebutuhan yang sudah
ditetapkan
b. Membantu apoteker dalam produksi
obat
c. Membantu persiapan pelaksanaan
prosedur produksi sesuai SPO
d. Melakukan produksi di bawah
pengawasan Apoteker
e. Mengirim produk ke gudang dan
membuat dokumentasi
f. Membimbing AA Muda dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut di
atas
4. Melakukan prosedur penerimaan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
5. Melaksanakan penyimpanan
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai SPO
6. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan dari gudang RS sesuai
SPO
7. Melaksanakan prosedur penyiapan
sediaan farmasi sesuai SPO
8. Melaksanakan prosedur dispensing
obat berdasarkan permintaan dokter
sesuai SPO dibawah supervisi
Apoteker / Pimpinan Unit

a. Menyiapkan obat
b. Melakukan peracikan
c. Melakukan pengemasan

d. Memberikan etiket
e. Memeriksa kesesuaian obat dengan
resep
9. Melaksanakan prosedur
penyerahan obat unit dose / resep
individu dibawah pengawasan
Apoteker/ Pimpinan Unit
10. Melaksanakan prosedur distribusi
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan untuk keperluan floor
stock sesuai SPO dibawah
supervise Apoteker / pimpinan unit
a. Melakukan pengemasan
b. Memberikan etiket
c. Memeriksa kesesuaian obat dengan
resep
11 Melakukan pencatatan semua data
yang berhubungan dengan proses
dispensing dibawah supervise
Apoteker / pimpinan unit

Keterangan
M: Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak ada alat
TK : Tidak ada kompetensi
Dmikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Tegal, Juli 2016

Mengetahui
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain Ketua Sub Komite Kredensial

(.........................................) (.........................................)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAN 04.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Apoteker dalam menjalankan
prosedur tindakan keperawatan di Rumkit Tk IV.04.07.01 Tegal diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika Apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Naniek Noviyanti, S.Farm.Apt.
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan farmasi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut;

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Kepala Rumah Sakit Tk.IV 04.07.01

dr. Asep Yogie K.L Sp.M

Mayor Ckm NRP 110300010321273
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAN 04.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL

FORMULIR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NO Prosedur Tindakan Dimintakan Disetujui Ditolak Keterangan
M DS TA TK
1. Mampu menerapkan praktik
kefarmasian secara legal dan
profesional sesuai kode etik.
a. Mampu memberikan informasi
yang tepat,jelas dan tidak bias
terkait keamanan obat dan alat
kesehatan uang digunakan
pasien.
b. Ketepatan penjelasan obat yang
akan dibeli pasien secara
mandiri.
2. Mampu mengelola informasi yang
ada dalam diri untuk
dikomunikasikan.
a. Melakukan komunikasi informasi
yang relevan
b. Verifikasi bahwa informasi yang
diberikan telah diterima dan
dipahami.
3. Melakukan komunikasi dengan
pasien sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Melakukan komunikasi dengan
tenaga kesehatan sesuai dengan
area kopetensinya
5. Mampu menunjukan bentuk
komunikasi tertulis dalam Rekam
Medis (Medical Record) atau
rekam kefarmasian (Medication
Record)
6. Mempersiapkan sarana
prasarana dan kelengkapan baik
fisik maupun indifidu yang akan
terlibat dalam konseling.
7. Melaksanakan konseling farmasi.
a. Melakukan identifikasi masalah
kepatuhan obat pasien
b. Menjelaskan dan diskusi masalah
kepatuhan obat
8. Melakukan evaluasi pemahaman
materi konseling oleh pasien.
9. Membuat dokumentasi
permasalahan penggunaan obat
dan kegiatan yang dilakukan
10. Mampu melakukan penelusuran
riwayat pengobatan pasien
(patien medication history)
Keterangan
M: Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak ada alat
TK : Tidak ada kompetensi
Komentar
(Pemohon )

Tanda tangan Tanggal

( Pemohon)