Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai Radiografer rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon

(..ADE DAHLAN....Amd.Rad )

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK RADIOGRAFER

Rincian Kewenangan klinik untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur tindakan di

Rumah Sakit Umum Tk IV 04.07.01 Tegal diajukan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Ade Dahlan Amd.Rad
Kualifikasi : Radiografer
Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

FORMULIR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NO Prosedur Tindakan Dimintakan Disetujui Ditolak Keterangan

M DS TA TK
1. MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a. Melaksanakan permitaan
pembekalan logistic untuk radiologi
2. MELAKSANAKAN RADIOLOGI
KONFENSIONAL KLINIS
a. Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan alat gerak atas (Ext.
Superior)
b. Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan alat gerak bawah (Ext.
Inferior)
c. Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan perut (Abdomen)
d. Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan dada (Thorax)
e. Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan kepala
(schedel/cranium)
f. Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang belakang
(columna vertebralis)
g. Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang wajah (facial
bone)
h. Melaksanakan pelayanan
pemeriksaan tulang panggul (pelvis)
 i. Melaksanakan pelayanan Belum
pemeriksaan Bone Survey mendukung
j. Melaksanakan pelayanan Fasilitas
pemeriksaan gigi geligi (panoramic) belum
mendukung
k. Melaksanakan pelayanan Belum
pemeriksaan mendukung
perkencingan (tractus urinarius)
l. Melaksanakan pelayanan Belum
pemeriksaan mendukung
pencernaan (tractus digestivus)
m. Melaksanakan upaya proteksi
radiasi
n. Melaksanakan implementasi QA/QC Belum
Fasilitas mendukung
3. MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
(HARIAN,BULANAN,TAHUNAN)
Keterangan
M: Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak ada alat
TK : Tidak ada kompetensi
Komentar

Tanda tangan Tanggal

( Pemohon)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan pertimbangan

dalam melakukan proses kredensial

Ketua Komite Kredensial Pemohon

(.................................) ( ...................................... )