理論的基盤

家族志向のプライマリケアを通して
家庭医療学全体を見渡せるか？

勤医協中央病院 総合医コース 後期研修医

佐藤健太 dr.kenta.sato@gmail.com
事例の基本情報 AD・喫煙 元気

《年齢・性別》1歳3ヶ月、女児 31 3

30
BA
《基礎疾患》
 切迫早産で2ヶ月間入院の末、36周AFDで出産。
 現在低身長・低体重で、有意語・歩行も見られない。
 難聴で医大耳鼻科にかかる以外、かかりつけなし。
 生後10ヶ月で再発性無熱性痙攣の既往がある。
 保育園通園はないが、この6ヶ月は月に１～２回の頻度で上
気道感染を繰り返している。
 事例の基本情報
《現病歴》
今回も発熱・呼吸苦のため外来を受診し入院となった。
鼻閉と喘鳴を認め、細気管支炎の診断でβ刺激薬吸入と鼻汁吸
引を開始し、改善してきている。

鼻根部平低・眼裂間開大・高口蓋・副耳を認め、
つかまり立ちも怪しく有意語の発語もない。
一見して先天奇形を疑う見た目であるにもかかわらず、
外来担当医による外見や発達に関する質問に対して、
母親はあまり関心を示さず気にしていない様子であった。
アセスメント
 #１．先天奇形の疑い
 体表小奇形＋難聴＋発達障害
 気道・食道系の先天奇形も考えられる

 #２．家族に問題が潜在する可能性
 医療者に相談してこない
「障害児の母親ってもっと丌安でいっぱいじゃないの？」という医療
者のイメージと合わない
 母親以外の家族とコンタクトをとれていない
↓

まずは情報収集を！
情報収集 #１．奇形
 体表や発達の異常については大学病院で詳
しく説明を受け、発達障害専門家への紹介も
され、療育担当のリハビリ技師にも会ってる
 すでに手厚いケアを受けていると考えていた
ので「困ったことはない」と答えていた

 生まれた当初は、自分を責めうつ病の内服治
療も受けた
 今は「この子なりのスピードで一生懸命成長し
ている」と前向きに捉えている

 なぜ、そこまで前向き？
情報収集 #２．家族問題
 問題が複雑そうなため、FOPCの手順を踏んだ

1．知識面の再確認
「家族志向のプライマリケア」読み直し、アプローチ方法を再確認

2．面談の準備
別紙①の質問用紙を作成し、もれなく面談できるよう準備した

面談開始時に、「家庭医療の勉強のために質問につきあってほしい」という

ことと、「今後スタッフ全員でご家族の困難に対応したい」と説明

3．面談の実施
質問用紙に従って、事実関係とFIFEの確認、FOPCに関する情報収集に重点

4．面談で得た情報の整理
家族図・家族システム・家族ライフサイクルを評価、問題点をあぶり出した
家族図 家族の解剖学

ポイント
・疾患
・健康リスク
・人間関係
・非同居家族
家族システム 家族の生理学
 構造（全体の構造）

 ヒエラルキー、境界は明瞭

 役割選択（個人の役割）

 ﾍﾙｽｴｷｽﾊﾟｰﾄ：母＋医師に方針決定権を集中

 病者役割、稼ぎ手、子育て役、心理的支援役が明確

 家族プロセス（関係の質）

 纏綿状態に近いが、この時期としては適切

 母子間の同盟があるが、周囲からは肯定的に認められている。

 家族パターン（力の流れ、時間の流れ）

 第二子を支える流れが明確 →第１子が寂しい？

 上が女系家系なので、それがこの世代に投射されると夫にストレスがかかるかもしれない？
 家族ライフサイクル 家族の発達学
 人生経験丌足から対象家族の状況を理解しにくい場合、特に有用。

 「小さな子供のいる時期」
 発達課題「家族システムに加わる新しいメンバーを受け入れる」

 乗り越えるために必要な３つの変化

1．家族内に子供のための空間を作る

2．子育てや経済的課題・家事の分担などに取り組む

3．家族内で親や祖父母としての役割を確立するため、互いの関係について話し合う

 この家族は第一子誕生の時点で発達課題を乗り越えており、すでに安定期に
入っていた
 第二子(患児)誕生のときには家族システムの変更を最小限に済ませることができ、その余
力を障害児への対処に割くことができたと考えられる
アセスメントの結論
 主病名への専門的対応はなされていた
 それ以外の日常的な問題は、母が意思決定している

 安定した家族システムがストレスのかかる母親を支え、患児
の療育の力になっていた
 専門医療以外の幅広いニーズに当院が応えることで、母親
と家族をさらに外から支えるのは有用だろう

 将来、長男や夫に問題がでてくる可能性が考えられる
実際の介入と転帰
 外来スタッフカンファレンスでの情報共有
 患児・家族の全体をチーム全員が理解し、困ったときだけでなく日
常的に立ち寄れる場所になろうという結論になった
 専門医との連携
 各専門医・専門施設との連携センターになる
 頻回の手紙のやりとりで、情報一元化と役割確認

 その後の経過
 上気道感染での繰り返し受診はあるが、より早期に気軽に 受診
するおかげで入院は減った
 鼻吸引の手技なども向上
 どのスタッフが対応しても「安心感がある」
介入後の状況

大学

こども
病院

当院
介入のまとめ
 いつでも立ち寄って相談できる
「かかりつけ診療所」になれた！
↓

「 The Patient-centered
Medical Home」
 The Patient-centerd Medical Home（PC-MH）

 基本コンセプト
「Chirdren with special health care needs(CSHCN)に対して、
家庭医的な対応をする診療所」
 歴史
 1967年、米国小児科学会(AAP)が

CSHCNに対してのChronic-careの概念として提唱

 2002年、米国のすべての若年者に対して概念を拡張し、

その定義も明らかにした（後述）

 2004年に家庭医療学会(AAFP)が、

2006年には内科学会(ACP)も同様の概念を提唱

 2007年AAP・AAFP・ACP・AOA(整形)のﾌﾟﾗｲﾏﾘ系4学会で、

全アメリカ人に対する概念として合同声明を出した。
AAPの論文 (2002)
 「The medical home.」Medical home initiatives for children with special
needs project adcisory committee. Pediatrics 2002;110;184-186

 Medical Homeに望まれる7つの性質

 Family centered(FOPC)

 Accessible (PC)

 Continuous (PC)

 Comprehensive(PC)

 Coordinated (PC)

 Compassionate (PC)

 Culturally effective(Narrative+Context)
４学会合同声明 (2007)
 「Joint principles of the Patient-Centered Medical Home March 2007」
AAFP, AAP, ACP, AOA (各学会HPより閲覧可能)

 PC-MHの7つの原則
１．Personal Physician （relationship, well trained physician）

２．Team approach
３．Whole person orientation (Comprehensive,Continuation)

４．Coordination / Integration (Health care system, Community)

５．Quality and Safety (Patient centered/participation, EBM, CQI, IT)

６．Enhanced access (Accessibility)

７．Payment
PC-MHの概念モデル

③ 大学

⑥ ⑤
①
② こども
④ 病院

当院
PC-MHの位置づけ
 場所の対比
 Specialistの「病院」
 Family physicianの「診療所」

 対象の対比
 FOPCによる医師の「見立て」
 PC-MHによる全員での「介入」

 PCCM/FOPC/COPCもPC-MHも手段・戦略である。
 家庭医のあるべき姿・ビジョンとなる理論はあるのか？
The Future of Family Medicine(FFM)
 1996年に米国のIOM(Institute of medicine)が
プライマリケア医丌足を指摘
◦ しかし専門医/PC医の比率は悪化しつづけた

 2001年の「the Chasm Report」で、現在の

医療システムに欠陥があることを指摘
◦ 21世紀のヘルスケアの6つの目標
◦ KeystoneⅢプロジェクトで徹底した現状調査
↓
 2004年「The Future of Family Medicine」をプロ
ジェクトチームが発表
KeystoneⅢの調査結果から浮かび上がった

現在の家庭医の「5つの特性」
１．A deep understanding of the dynamics of the whole person
あらゆる疾患・健康リスクへの包括的対応(横方向・包括性・非選択性)

２．A generative impact on patients’ lives

一生のライフイベントに寄り添い、病気の治療も
しつつ健康増進に継続的に取り組む(縦方向・継続性)

３．A talent for humanizing the health care experience

長い期間人情味あふれる付き合いを続けることで、複雑な
問題に対して背景も踏まえながらわかりやすく伝え、
よりよい介入ができる（関係性）

４．A natural command of complexity

複雑性・丌確実性を苦にせず、薬や手技だけに頼らず
すべての健康に関わる要素を考慮して対応できる（複雑性の専門家）

５．A commitment to multidimensional accessibility

患者・家族・その友人への物理的アクセスに限らず、ケアにかかわるすべての
人にあらゆる方法で質の高いコミュニケーションができる（アクセス）
FFMが提唱する

新しい家庭医の「11の特徴」
 診療姿勢・能力
◦ Patient-centered care
◦ Whole-person orientation
◦ Care provided within a community context
◦ Elimination of barriers to access
◦ Commitment to provide family medicine’s basket of
services

 診療システム・マネジメント
◦ Advanced information systems
◦ Redesigned offices
◦ Enhanced practice finance
◦ Emphasis on quality and safety
◦ Team approach
◦ Personal medical home
新しい家庭医が提供する

「サービスパック」
 家庭医なら必ず提供できる、
14項目からなる「セットメニュー」
family medicine’s basket of services

◦ 健康評価、疾患予防、健康増進、患者教育
◦ 急性疾患・傷害の診療、慢性疾患の診療、終末
期ケア
◦ 小児・成人のケア、産科ケア
◦ メンタルヘルスケア
◦ コンサルト、ケアの統合（Coordination）
◦ 患者権利の擁護
◦ QI＋Practice based research
FFMの概念モデル(オリジナル)
参考文献
 「家族志向のプライマリケア」松下明(訳)

 「スタンダード家庭医療マニュアル」葛西 龍樹

 「Textbook of family medicine 3rd edition」Ian R. McWhinney

 Wikipedia（英語版）のMedical Homeのページ

 http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_home

 AAFPホームページのPC-MHコーナー（チェックリストがある）

 http://www.aafp.org/online/en/home/membership/initiatives/pcmh.html

 「The medical home.」Medical home initiatives for children with special needs project advisory committee.
Pediatrics 2002;110;184-186

 「Joint principles of the Patient-Centered Medical Home March 2007」 AAFP, AAP, ACP, AOA (各学会HP
より閲覧可能)

 「The medical home, access to care, and insurance: A review of evidence」Barbara Starfield and Leiyu
Shi. Pediatrics 2004

 「A review of the evidence for the medical home for children with special health care needs」Charles J.
Homer, et. al. Pediatrics 2008

 「The future of family medicine: A collaborative project of the family medicine community」Future of family
medicine project leadership committee. 2004. Ann of FM.