JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Darma Putra R. S. Tempat Praktik : Dahlia 2
NIM : 180070300111059 Tgl. Praktik : 10 Juni – 20 Juli 2019

1. Identitas Klien
Nama : Tn.A.................................. No. RM : 228113

Usia : 60 tahun Tgl. Masuk : 23 Juni 2019

Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 25 Juni 2019

Alamat : Dander, Talun, Blitar......... Sumber informasi : Istri dan pasien

No. telepon : -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny M.

Status pernikahan : Menikah............................

Agama : Islam................................. Status : Menikah

Suku : Jawa................................. Alamat : Blitar

Pendidikan : SD....................................
Pekerjaan : Kuli bangunan..................
Lama berkerja : ±30 tahun.........................

2. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama saat MRS..........: Pasien mengeluh badannya lemas dan terasa nyeri di seluruh
tubuh
P : CKD, Anemia
Q : Nyeri tumpul
R : Seluruh tubuh
S : skala 6, nyeri tidak menjalar
T : hilang timbul, durasi <30 menit, nyeri ketika malam hari
2. Lama keluhan : 3 hari terakhir...........................................................................................
3. Kualitas keluhan : keluhan menyebabkan pasien lemas seluruh tubuh, tidak bisa
melakukan aktivitas
4. Faktor pencetus : CKD.........................................................................................................
 5. Faktor pemberat : HT, CVA, Anemia .....................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : Mengistirahatkan kemudia dibawa ke IGD RSUD Ngudi
Waluya

7. Diagnosa medis :
a. General Weakness
b. CKD stg V
c. CVA Squele
d. Anemia
e. Hiperkalemi

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang di IGD Ngudi Waluyo dengan keluhan nyeri dan lemas seluruh tubuh pada tanggal 23
juni 2019. Makan hanya sedikit , BAK, BAB dan flatus (+). Pasien memiliki riwayat CVA pada
tanggal 28 Mei 2019. Wajah dan ekstremitas kaki tampak bengkak. Kemudian pasien dibawa ke
IGD RSUD Ngudi Waluya. Di IGD dilakukan pemberian terapi pemberian IVFD NS 20 tpm, injeksi
IV ketorolac 20 mg, dan injeksi IV Omeperazole 40 mg. Pasien dipindah ke ruang Dahlia 2 pada
tanggal 24 Juni 2019. ketika pengkajian pada tanggal 25 Juni 2019 November 2018 yang
dikeluhkan oleh klien adalah nyeri dan terasa lemas

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Jatuh dari atap, 2 tahun yll..............................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah...................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : HT.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 Akut : CKD, CVA, Anemia, Hiperkalemi...........................................................

d. Terakhir masuk RS : terakhir HD tanggal 9 Juni 2019.................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada............. Tidak ada............... Tidak ada.................
3. Imunisasi: Pasien tidak mengetahui

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sering........................ 1 pack sehari................... dari muda – sakit CVA.....
Kopi Sering........................ 3-5 gelas sehari............... dari muda – sakit CVA.....
 Alkohol tidak pernah...............

5. Obat-obatan yg digunakan: Pasien lupa nama obat

5. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan ada yang mengalami penyakit Hipertensi.
 GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
Tn. A
= garis keturunan

6. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan disapu setiap hari........................... Kotor
 Bahaya kecelakaan tidak ada,....................................... ada, benda tajam, ketinggian.........
 Polusi tidak ada........................................ ada, debu.......................................
 Ventilasi cukup............................................. cukup.............................................
 Pencahayaan baik................................................ baik................................................

7. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 2.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 2.................................................. 2..................................................
 Toileting 2.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2..................................................
 Berpindah 2.................................................. 4..................................................
 Berjalan 2.................................................. 4..................................................
 Naik tangga 2.................................................. tidak terkaji..................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang lain, 3 = dibantu 2 orang lain,
4 = tidak mampu

8. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi....................................... diet halus bubur........................
 Frekuensi/pola 3x/hari................................... 3x/hari......................................
  Porsi yg dihabiskan
 Komposisi menu
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu (area)
 Riw. masalah penyembuhan luka
1 porsi................................... 1 porsi......................................
nasi, ikan, sayur.................... nasi, lauk, sayur.......................
baik....................................... menurun..................................
pasien tidak mengukur.......... pasien tidak mengukur.............
air putih,................................ air putih....................................
4-5 x/hari............................... sedikit minum...........................
4-5 gelas/hari........................ 1 gelas/ hari .............................
tidak ada................................ tidak ada..................................
tidak ada................................ tidak ada..................................
tidak ada................................ tidak ada..................................

9. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari......................................... Belum BAB...............................
- Konsistensi padat........................................... Belum BAB...............................
- Warna & bau khas feses................................... Belum BAB...............................
- Kesulitan tidak ada..................................... Belum BAB...............................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... Belum BAB...............................
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-5x/hari...................................... ON DC......................................
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
- Warna & bau kuning,........................................ Merah keruh.............................
- Kesulitan tidak ada..................................... ON DC......................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... ON DC, dibantu keluarga..........

10. Pola Tidur-Istirahat

 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
tidak pernah.......................... 4 jam...........................................
jarang tidur siang.................. 09.00- 11.00 n 13.00-15.00......
tidak terkaji........................... kurang nyaman.........................
4 jam..................................... 2 jam...........................................
24.00 – 04.00........................ 03.00-05.00...............................
nyaman................................. kurang nyaman.........................
tidak ada............................... tidak ada...................................
tidak bisa tidur...................... nyeri seluruh tubuh....................
memaksa tidur...................... mengurangi aktivitas.................
11. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2-3x/hari................................... Belum mandi/seka....................
- Penggunaan sabun menggunakan sabun.............. Belum mandi/seka..................
 Keramas: Frekuensi 1-2x/minggu............................. Belum mandi/seka....................
- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo......... Belum mandi/seka..................
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari...................................... Belum mandi/seka....................
- Penggunaan odol iya........................................... Belum mandi/seka..................
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari...................................... 1 kali sehari..............................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ belum memotong
................................................. kuku.........................................
 Kesulitan kelemahan ekstremitas............ kelemahan tubuh,
ekstremitas
 Upaya yg dilakukan dibantu keluarga....................... keluarga membantu

12. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan : Istri...............................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
perawatan diri pasien
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : bercerita kepada istri, namun tidak
banyak karena agak kesulitan dalam berbicara..................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera sembuh dan pulang..................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat beraktivitas seperti biasanya................................

13. Konsep Diri

1. Gambaran diri: klien merupakan seorang suami dan ayah yang inigin segera sembuh dan
berkumpul dengan keluarga...............................................................................................................
2. Ideal diri: sebagai suami dan ayah harusnya klien ingin dirumah dan berkumpul bersama
keluarga dan bekerja..........................................................................................................................
3. Harga diri:klien sedih dengan penyakitnya takut tidak sembuh dan tidak dapat berkumpul
dengan keluarga lagi..........................................................................................................................
4. Peran:sebagai seorang ayah suami, dan pemberi nafkah..................................................................
5. Identitas diri : Tn. A berusia 60 tahun yang berperilaku dan berpakaian sesuai dengan jenis
kelaminnya.........................................................................................................................................

14. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai ayah dan suami bagi anaknya...........................................................
 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Anak
dan istrinya
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
( )Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( )Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, : tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: klien selalu ingin
pulang dan sembuh............................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: diberi dukungan oleh suami dan anak....................................
15. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( v ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia.....................
(v ) Tidak jelas/tidak keras ( ) Bahasa daerah:Jawa.........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
(v) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: tumpul.......................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√)Bersama orang lain, yaitu: anak dan istri.......................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Jawa........................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:Tidak ada, Islam.........................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( √)Rp. 500.000 – 1 juta () > 2 juta
16. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( v) perhatian (v) sentuhan (√) lain-lain, seperti,.............................................................

17. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Solat 5.............................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Solat 5 waktu

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada.....................................
18. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien lemah, berbaring di tempat tidur , terpasang iv plug di tangan kanan............

Kesadaran: somnolen,GCS 456....................................................................................................

Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 190/111 mmHg - Suhu : 36,1 oC
 - Nadi : 80 x/menit - RR : 16 x/menit

Tinggi badan: 55............................... cm Berat Badan:165..................kg
  MAP = (Sistole + 2Diastole) :3
IMT = 55 : (1,5)2 kg/m2
= (190 + 2. 111): 3
= 55 : 2,7, = 417 : 3
= 137 mmHg (N= 70-100 mmHg)
= 20,3 (normal)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam dan terdapat uban serta
tersebar merata dan tidak ada luka bekas operasi, rambut tidak berketombe. Tidak teraba
adanya massa, wajah tampak odem non pitting.
b. Mata:
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada katarak, pupil isokor 3mm/3mm,
pupil mau bergerak mengikuti jari pemeriksa, penglihatan mata normal.
c. Hidung:
Tidak ada perdarahan, tidak ada abrasi, tidak ada memar.
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir lembab, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi atau gusi
membengkak, tidak ada gangguan berbicara,
e. Telinga:
Tidak ada luka dan fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher:
Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba massa di leher, letak trakea di tengah.

3. Thorak & Dada:


Jantung
- Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, tidak ada pembesaran vena jugularis.
- Palpasi: nadi 84 x/menit teraba di ictus cordis.
- Perkusi: kanan atas : ICS 2 midclavikula dextra Kiri atas : ICS 2 midclavikula Sinistra.
Kanan bawah : ICS 5 midclavikula dextra Kiri Bawah : ICS 5 midclavikula sinistra.
- Auskultasi: S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra. S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal, Murmur (-), gallop
(-).

Paru
 - Inspeksi: Dada kanan dan kiri simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, pernafasan
otot bantu dada (-), bentuk dada normal, RR 16 x/menit.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada.
- Perkusi: Terdengar bunyi sonor.
- Auskultasi:
- - - -
Ronkhi - - Wheezing - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak/pembesaran, tidak ada nyeri tekan,
dan kondisi payudara simetris kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.Tidak
ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.
Palpasi : Tidak ada nyeri
6. Abdomen

Inspeksi: perut tidak terdapat distensi, tidak terdapat luka/lesi.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan,

Perkusi: suara timpani, tidak terdapat ascites.

Auskultasi: bising usus (+) 7 x/mnt

7. Genetalia & Anus


Inspeksi: terpasang DC hari ke tiga, produksi urin keruh merah, tampak kotor dan bau

Palpasi: nyeri tekan tidak ada

8. Ekstermitas

Atas: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan normal, warna
kulit sawo matang dan akral dingin, terdapat kapalan pada tangan terpasang IV plug pada
tangan sebelah kanan

Bawah: Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki, tidak ada luka, pergerakan
normal, warna kulit sawo matang dan akral dingin. Dan edema non pitting pada kedua kaki,
terdapat kapalan pada beberapa bagian, kulit terasa keras
Kekuatuatan otot
5 2
5 2

9. Sistem Neorologi
 GCS E4V5M6

10. Kulit & Kuku


Kulit: Warna coklat,

Kuku: Kuku klien panjang, belum dipotong, CRT >2 detik (4 detik)

11. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRESTASI
Hematology 23/06/2019
Hb 6,0 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit 2,38 106/ʮL 4,0 – 5,5
Hematokrit 18,2 % 40 – 47
Trombosit 548 103/ ʮL 142 – 424
Leukosit 7,6 4-11
Elektrolit 24/06/2019
K 6,7 3,4-5,3
Na 133 135-150
Klorida 101 96-114
Kimia Klinik
FAAL GINJAL 23/06/2019
Ureum 178 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 10 mg/dl <1,2
FAAL HATI 23/06/2019
SGOT 28 <37
SGPT 22 <41

12. Terapi
a. Bedrest
b. IV plug
c. Transfusi PRC 1 labu/hari samapai Hb lebih dari 8 g/dl, premed inj. Furosemid 20 mg
d. Injeksi IV Furosemid 2x40 gr
Injeksi IV metocloperamid 2x40 mg
e. Koreksi Hiperkalemi 3x
(Ca Gluconas 1 amp. D40%2 fl, actrapid 10 iu)
f. Peroral : Amlodipin 1x10 mg
Peroral : Cloidin 3x0,15 mg
Peroral : Linopril 1x10
Peroral : Kalitake 3x5 gr sach
g. Cek SE post koreksi

13. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

klien mengatakan ingin segera sembuh dan bisa pulang kerumah
14. Kesimpulan
Pada anamnesa didapatkan data bahwa klien mengalami kelemahan, edema pada kedua kaki yang
menyebabkan tidak dapat beraktifitas karena juga mudah lelah.. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
data bahwa TD: 190/111 mmHg, S : 36,5 oC, N : 92 x/menit, R : 20 x/menit sclera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, akral hangat dan ekstremitas bawah tampak edema. klien terdiagnosis General
weakness dengan masalah keperawatan yaitu Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, kelbihan
volume cairan, ketidakefektifan perfusi jaringan renal dan defisit perawatan diri

15. Perencanaan Pulang

 Tujuan pulang: ke tempat tinggal klien di Blitar
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: dukungan anak dan istri
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya pengobatan menggunakan SPM
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: perawatan diri/personal hygiene, harus
menjaga pola makan, dan nutrisi sesuai anjuran, melakukan aktivitas sesuai anjuran,
mengkonsumsi obat secara teratur serta rutin.
 Pengobatan: rutin kontrol
 Rawat jalan ke: pelayanan kesehatan terdekat
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: jika mengalami penurunan kesadaran, badan terasa
lemas, pusing,maka segera memeriksakan diri ke Rumah Sakit terdekat
 Keterangan lain: Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan dan rutin untuk ke layanan
kesehatan
 ANALISA DATA
Masalah
Data Etiologi
keperawatan
Faktor resiko (riwayat
keluarga HT,kebiasaan
Ds: minum kopi, merokok,
Klien mengatakan lemas
begadang)
↓
Do :
Hipertensi
- TD : 190/111 mmHg ↓
- N : 90 x/mnt Gangguan fungsi ginjal
- RR ; 20 x/mnt ↓
- S : 36,1 C Gangguan produksi hormone ketidakefektifan
1 Akral hangat eritropetin perfusi jaringan
CRT 4 detik ↓ jaringan perifer
Konjungtiva anemis Penurunan produksi sel
warna kulit pucat
darah merah
Edema - - ↓
+ + Produksi Hb turun
Hb :6 g/dl ↓
Hct : 18,2 % Ketidakefektifan perfusi
RBC ; 2,38 106/ʮL jaringan perifer

2. DS : Faktor resiko (riwayat Kelebihan

- Klien mengatakan kaki dan keluarga HT,kebiasaan Volume cairan
tangannya tampak bengkak minum kopi, merokok,
begadang)
DO : ↓
- edema pada kedua ekstremitas hipertensi
↓
bawah dan atas, non pitting
Gangguan fungsi ginjal
- wajah tampak edema
↓
- produsi urin ; 400 cc dalam 8 jam
Gangguan proses dialisis
- Hct : 18,2 %
- TD : 190/111 mmHg darah
- N : 90 x/mnt ↓
- RR ; 20 x/mnt Gangguan pengeluaran
- S : 36,1 C cairan
↓
Edema - - Cairan menumpuk di
ekstremitas dan wajah
+ + ↓
Ronkhi Kelebihan volume cairan
- -
- -
- -
Wheezing
- -
- -
- -
 Krkuatan otot 5 3
5 2
Intake :
intake/8 jam : 100 ml
transfusi : 200 ml
output/8 jam
urine : 300 ml
IWL : 275 cc/8 jam
Balnance cairan : - 275 cc

2. DS: pasien mengatakan kaki dan Faktor resiko (riwayat Ketidakefektifan

tangan kiri tidak bisa digerakkan keluarga HT,kebiasaan perfusi jaringan
minum kopi, merokok, serebral
DO: begadang)
- Tangan dan kaki lemah bagian ↓
kiri hipertensi
5-3 ↓
5-2 CVA
- GCS: 456 ↓
- TD: 190/111 mmHg Darah masuk ke dalam jar.
Otak
↓
Peningkatan TIK
↓
Proses metabolisme otak
terganggu
↓
Penurunan suplai darah dan
O2 ke otak
↓
Perubahan perfusi jaringan
cerebra
↓
Penurunan suplai darah dan
O2
↓
Kelemahan pada ekstremitas
↓
Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Cerebral

4 Ds : Faktor resiko (riwayat Ketidakefektifan

pasien mengatakan lemas seluruh keluarga HT,kebiasaan perfusi jaringan
tubuh minum kopi, merokok, renal
pasien menatakan terakhir hd begadang)
tanggal 9 juni 2019 ↓
Do : hipertensi
- edema pada kedua ↓
ekstremitas bawah dan Tekanan pada ginjal naik
↓
atas, non pitting
Gangguan fungsi ginjal
- wajah tampak edema ↓
- produsi urin ; 400 cc dalam Gangguan proses dialisis
8 jam darah
- Hct : 18,2 % ↓
- TD : 190/111 mmHg Ketidakefektifan perfusi
- N : 90 x/mnt jaringan renal
- Lab
Ur ; 178 mg/dl
Cr ; 10 mg/dl
K ; 6,7 mg/dl
Ds: Faktor resiko (riwayat Defisit
-pasien mengatakan lemas keluarga HT,kebiasaan perawatan diri
minum kopi, merokok,
begadang)
DO: ↓
- Pasien mengalami penurunan hipertensi
kesadaran ↓
- Tangan dan kaki lemah bagian CVA Darah masuk ke dalam
kiri jar. Otak
- Tidak mampu melakukan pola ↓
aktivitas Peningkatan TIK
- Pasien tampak kotor ↓
- Personal higyene belum Proses metabolisme otak
dilakukan terganggu
↓
Penurunan suplai darah dan
O2 ke otak
↓
Perubahan perfusi jaringan
cerebral
↓
Gangguan fungsi Cerebrum
(hemisfer kanan)
↓
Kelemahan Fisik
↓
Defisit Perawatan Diri
 Daftar Prioritas Masalah Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan TTD

1 ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2 Kelebihan Volume cairan
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan renal
4 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
5 Defisit perawatan diri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl Tujuan Kriteria Standart Intervensi
Keperawatan
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, perfusi
jaringan perifer membaik ditandai dengn CRT <2 detik dan wajah tidak NIC : Sirkulasi Care
tampak pucat
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC 1. Mengevaluasi hasil laboratorium (Hb,
NOC : Tissue Perfussion: Peripheral, Hematocrit, dan RBC)
No. Indikator 1 2 3 4 5 2. Memonitor input dan output
1 Nadi 3. Ajarkan pasien dan keluarga untuk
Ketidakefektif 2 CRT memeriksa kulit setiap hari untuk
3 HB mengetahui perubahan integritas kulit
an Perfusi 4 Hematocrit
5 RBC 4. Menganjurkan pasien untuk makan banyak
jaringan untuk meningkatkan hb
Keterangan Indikator:
Perifer No Nadi CRT HB Hematocrit RBC 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
g/dL 106/µL pemberian transfusi PRC 200 cc 1 kolf/hari
1 40 x/’ >3 detik + <5,0 <20% 1,0-1,5 hingga hb lebih dari 8
pitting edema
2 45-50x/’ >3 detik 5,1-8.0 20-25% 2,0-2,5 6. Berkolaborasi dengan gizi untuk pemberian
3 51-55 x/’ 3 detik 8,0,-11,9 26-29% 2,9-3,4 diit untuk peningkatan hb
4 56-60 x/’ 2-3 detik 12,0-12,9 30-37% 3,5-3,9
5 70-115 x/’ <2 detik 13,4-17,7 38-42% 4,0-5,5
Kelebihan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, volume cairan Intervensi NIC : Manajemen cairan
Volume Cairan
seimbang
NOC : Keseimbangan Cairan 1. kaji intake dan output cairan,
No Indikator 1 2 3 4 5 2. Masukkan kateter urin
1. Keseimban Sangat buruk cukup baik Sangat baik 3. Monitor hasil lab ( hematokrit)
4. Berikan diuretik yang diresepkan
gan intake buruk
(furosemide)
dan output 5. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
dalam 24 pembatasan cairan
jam 6. monitor hasil lab terkait retensi cairan
7. Kaji lokasi dan berat edema
8. Kolaborasi pemberisan medikasi :
2. Hematokrit <10 10-20 20-30 30-40 40-47 a. Bedrest
b. IV plug
c. Injeksi Furosemid 3x40 gr
3. Edema Pitting Pitting Pitting Pitting Tidak ada d. Injeksi omeprazole
perifer edema edema edema edema edema
>5 detik 4-5 3-4 2-3 detik
detik detik
Ketidakefektifa Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat NIC : Manajemen asam basa:
n perfusi mempertahankan perfusi jaringan renal dengan criteria hasil: 1. pertahankan patensi akses IV
jaringan renal NOC : Status Nutrisi 2. pertahankan patensi jalan nafas
3. monitor kadar kadar elektrolit urine
No Indikator 1 2 3 4 5
4. monitor status hemodinamik dan pola
1 Ureum >100 100-75 75-60 60-49 16,6- pernapasan
48,5 5. monitor kehilangan asam (misalnya muntah,
2 Creatinin >10 10-7 6-3 3-1,3 <1,2 residu lambung, diare dan dieresis)
3 Kalium >8 7,9-7 6,9-6 5,9-5,4 3,4-5,3 6. monitor pengiriman oksigen ke jaringan (Hb)
4 Natrium >100 100-110 111-125 126-134 135-150 7. kurangi konsumsi oksigen dengan
5 Kelemahan bedrest Melakuk Mampu Melakuka Dapat meningkatkan kenyamanan
an melakuk n beraktivi 8. monitor status neurologis; kesadaran
9. Berkolaborasi dengan gizi terkait diit rendah
aktivitas an aktivitas tas garam
dibantu aktivitas mandiri mandiri 10. berikan medikasi alkaline sesuai instruksi
koreksi ca glukonate 1 amp, D40 2 fl actrapid
penuh dibantu terbatas 10 iu 3 kali
sebagia
n