Professional Documents
Culture Documents
A boy, six years of age living in Palembang, comes to RSMH with a chief complain of
increasing painful swelling and difficult to move of the right knee due to falling
down/sprain about 2 weeks ago.
Family history : his uncle from the mother side passed away at eight years old due to
prolonged bleeding after circumcision.
Physical examination :
Compos mentis, Temp: 38,0oC, RR: 28x/m, pulse rate: 120x/m, BP: 110/80
mmHg, no lymph enlargement
Head and neck: normal
Thorax: heart and lung normal
Abdomen: flat, soufflé, liver and spleen: normal
Extremities: the size of the reddish swelling right knee is twice as large as the
normal left side, and painful
Laboratory :
Hb: 11 gr%
Leukocyte: 18.000/mm3
Platelete: 140.000/mm3
Diff count: 2/0/42/17/34/5
Bleeding Time: 3”
Clotting time: 25”
PT : 11”
aPTT: 50”
Additional information: factor VIII less than 4%
Questions :
1. What are the differential diagnosis ?
2. What is the working diagnostis ?
3. What are the additional examinations ?
4. How to manage the patient ?
5. What are the complications ?
KLARIFIKASI ISTILAH
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Anak laki-laki, 6 tahun dating ke RS dengan keluhan bengkak yang terasa
semakin nyeri & sulit untuk menggerakkan lutut kanannya karena jatuh/sprain
sejak 2 minggu yang lalu
2. Dari riwayat keluarga : pamannya dari sebelah ibunya meninggal saat usia 8 tahun
karena perdarahan yang lama setelah circumsisi
3. Pemeriksaan fisik :
a. temp : 38,0oC
b. abdomen : soufflé
c. ekstremitas : ukuran lutut sebelah kanan yang bengkak kemerahan
berukuran 2 kali lebih besar dari kaki kiri yang normal, dan terasa nyeri
4. Laboratory
Hb: 11 gr%, Leukocyte: 18.000/mm3, Platelete: 140.000/mm3, Diff.count:
2/0/42/17/34/5, Bleeding Time: 3”, Clotting time: 25”, PT : 11”, aPTT: 50”
Pemeriksaan tambahan : factor ke VIII kurang dari 4%
ANALISIS MASALAH
1. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme terjadinya bengkak yang semakin nyeri
dan sulit menggerakkan lutut pada pasien ?
2. Bagaimana hubungan riwayat keluarga dengan penyakit yang diderita ?
3. Apa saja penyebab perdarahan yang memanjang ?
4. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan fisik dan bagaimana
mekanismenya ?
5. Bagaimana diagnosis banding pada kasus ?
6. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan laboratorium dan bagaimana
mekanismenya ?
7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ?
8. Apa diagnosis kerjanya, dan pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan ?
9. Bagaimana fisiologi hemostasis dan kaskade pembekuan darah ?
10. Bagaimana anatomi sendi lutut (sendi-sendi besar) ?
11. Bagaimana etiologi, epidemiologi, dan factor resiko pada kasus ?
12. Bagaimana pathogenesis pada kasus ?
13. Bagaimana manifestasi klinik lainnya pada penyakit ini ?
14. Bagimana penatalaksanaan yang tepat untuk kasus ?
15. Bagaimana pencegahan dan follow up selanjutnya pada pasien ?
16. Bagaimana prognosis, komplikasi yang mungkin terjadi, dan kompetensi dokter
umum untuk kasus ini ?
HIPOTESIS
Seorang anak laki-laki, 6 tahun, mengalami bengkak disertai nyeri (hemarthrosis) sejak 2
minggu lalu karena menderita hemophilia A
SINTESIS
Pada Kasus
Anamnesis
Identitas : Anak laki-laki, 6 tahun, tinggal di Palembang
Keluhan utama : bengkak yang semakin terasa nyeri pada lutut kanannya dan sulit
untuk digerakkan akibat jatuh 2 minggu lalu
Riwayat keluarga : Pamannya dari sebelah ibunya meninggal pada usia 8 tahun
akibat perdarahan yang lama setelah sirkumsisi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Banding
Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana yang
kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test) atau dengan
diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing
faktor. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX.
Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah.
Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari penyakit
von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas F VIII yang
rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor
von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang,
karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Di samping itu defisiensi
faktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang karena
proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaan
laboratorium menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau
memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di samping itu akan ditemukan
kadar serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan
dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von Willebrand juga normal.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil pada kasus Keterangan
Bayi / anak :
Leukocyte 18.000 /mm3 Meningkat
9000-12.000/ µL
Additional information
Factor VIII 50-150 % < 4% Menurun
Hb ( normal rendah ) : karena terjadi pendarahan yang terus menerus pada sendi
sehingga kadar Hb agak menurun walaupun masih dalam batas normal.
Platelet (menurun) : karena terjadi defek mekanisme hemostasis primer yang
menyebabkan kecenderungan berdarah nyata pada anak. Ada korelasi linier antara
waktu pendarahan dengan jumlah trombosit, yaitu makin rendah jumlah
trombosit, makin panjang waktu pendarahan.
Bleeding time (normal) : karena tidak ada masalah dengan proses pembentukan
sumbat
Clothing time (memanjang) : Karena ada defek pada faktor koagulasi, sehingga
waktu yang diperlukan untuk melakukan mekanisme pembekuan darah menjadi
memanjang.
Protrombin time (normal) : tidak ada masalah pada plasma untuk menjendal
steleah penambahan tromboplastin eksogen ( faktor jaringan ) dan kalsium.
aPTT (memanjang) : karena terjadi defek pada faktor VIII, sehingga aPTT yang
panjang menunjukkan defisiensi atau inhibisi pada jalur intrinsic.
Faktor VIII < 4% : Menunjukkan tingkat keparahan sedang dari kasus hemophilia.
Penegakan diagnosis
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Hemarthrosis, paling sering pada sendi lutut, siku, pergelangan kaki,
bahu, pergelangan tangan. Sendi engsel lebih sering mengalami
hemarthrosis dibandingkan sendi peluru, karena ketidakmampuannya
menahan gerakan berputar dan menyudut pada saat gerakan volunter dan
involunter.
Hematom subkutan / intramuscular, terjadi pada otot-otot fleksor besar
khususnya pada otot betis, otot regio iliopsoas ( sering pada panggul) dan
lengan bawah.
Perdarahan mukosa mulut
Perdarahan intrakranial, terjadi spontan atau sesudah trauma
Perdarahan retroperitoneal atau retrofaringeal, membahayakan jalan napas
Epistaksis
Hematuria, dapat menyebabkan kolik ginjal
Perdarahan saat sirkumsisi atau etraksi gigi
Dengan atau tanpa riwayat keluarga , dalam kasus ini pamannya dari
ibu meninggal usia 8 tahun karena mengalami prolonged bleeding
setelah sirkumsisi.
2. Pemeriksaan Laboratorium
o Tes penyaringan
aPTT memanjang
Waktu perdarahan, PPT dan Waktu trombin normal
o Tes konfirmatif terdiri atas:
Pengukuran kuantitatif F. VIII dan F.IX
Jika F.VIII defisiensi maka dilanjutkan dengan pemeriksaan
faktor von willebrand.
o Pemeriksaan pada karier wanita juga menunjukkan F. VIII menurun (50%)
Pedigree keluarga A
XY X
h
I X
XhY XY X X XY
X h
II
X
Paman A Ibu A
III XhY XY X X
h
X
A X
Ibu A Pada kasus
Epidemiologi
Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi
sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan,
yaitu 1 di antara 25.000-30.000 orang.
Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa.
Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami
hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat
(carrier). Dan ini sangat jarang terjadi.
Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII kurang dari 1%
dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam
sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab yang jelas.
Pada kasus
Pembesaran lutut (3-4 jari atau lebih di atas patella, lateral, medial) dengan tanda-tanda
inflamasi (kemerahan, bengkak, nyeri).
Patofisiologi
Hemostasis ialah proses pencegahan hilangnya darah. Saat pembuluh rupture atau cedera
hemostasis dilakukan dalam beeberapa cara :
1. Kosntriksi pembuluh darah
Segera setelah pembuluh drah terpotong atau rupture, dinding pembuluh
darah yang rusak itu sendiri akan menyebabkan oto polos dinding pembuluh
berkonstriksi; sehingga aliran darah dari pembuluh yang rupture berkurang.
Kinstraksi ini merupakan akibat dari 1. Spasme miogenik local, 2. Factor autakoid
local yg berasal dari jaringan yang terkena trauma dan platelet darah 3 berbagai
reflex saraf yang dicetuskan oleh impuls saraf nyeri atau impuls dari saraf sensori
lain di pembuluh darah. Untuk pembuluh darah yang lebih kecil, platelet
mengeluarkan substansi vasokonstriktor berupa tromboksan A2.
2. Pembentukan sumbat platelet
Mekanisme sumbat trombosit sangat penting untung menutup rupture-
ruptur kecil pada pembuluh darah yang sangat kecil.
Mekanismenya :
Trombosit bersinggungan dengan pembuluh darah yang rusak ( serabut
kolagen di dinding pembuluh darah) trombosit mulai membengkak, irregular
dan mengeluarkan tonjolan-tonjolan di protein kontraktilnya protein
kontraktilnya berkontrasksi kuat melepaskan granula yg mengandung banyak
factor aktif trombosit jadi lengket, menempel dengan kolagen dalam jaringan
dan menempel dengan factor von willbrand trombosit menyekresi sejumlah
besar ADP dan enzim-enzim membentuk tromboksan A2 ADP dan trombokasn
A2 mengaktifkan trombosit lainnya yang berdekatan sehingga akan menempel
dengan trombosit yang sudahk aktif sumbat trombosit
3. Pembentukan bekuan darah sebagai hasil dari pembekuan darah
Pada luka yang massif bekuan mulai terbentuk dalam waktu 15-20 detik.
Saat ada pembuluh yang terluka maka trombosit akan beraglutinasi kemudian
akan muncul fibrin yang nantinya menyebabkan terbentuknya bekuan fibrin
sehingga pada akhirnya terjadi retraksi bekuan yang nantinya akan menutup
tempat luka.
4. Pertumbuhan jaringan fibrosa ke dalam bekuan darah untuk menutupi lubang
pada pmbuluh secar permanen.
Setelah bekuan terbentu dapat terjadi 2 proses : 1. Bekuan dapat diinvasi oleh fibroblast
yang kemudian membentuk jaringan ikat pada seluruh bekuan tersebut atau 2. Bekuan
tersebut dihancurkan biasanya pada luka kecil di pembuluh darah akan diinvasi oleh
fibroblast yang mulai terjadi beberapa jam setelah bekuan itu terbentuk.
PEMBEKUAN DARAH
Pembekuan darah terjadi melalui 3 mekanisme utama :
Cedera jaringan
Faktor jaringan
VII VIIA
MekanismeVIIa
ekstrinsik sebagai awal pembentukan activator prptrombin
++
dimulai dengan
dinding pembuluh darah atau jaringan Ca
X ekstravaskular Xayang rusak yang kontak dengan
darah. Xa
V
Protrombin trombin
trombin
Ca++
Jalur intrinsic dimulai dengan terjadinya trauma terhadap darah itu sendiri atau darah
berkontak dengan kolagen pada dinding pembuluh darah yang rusak.
XIIXIIa
HMW kininogen, prekalikrein
Fosfolipid
XIXIa
X Ca ++ Ca++Protrombin
V
trombin Aktifator
Ca++
Trombin VIIa
IX
VI
2. Activator protrombin mengatalisi pengubahan protrombin menjadi thrombin.
Faktor IXa + Faktor VIIIa (yang sebelumnya telah diaktivasi oleh Trombin) +
Fosfolipid dan PF3 mengubah faktor X menjadi faktor Xa
Memanjang pada :
- Prolonged
DefisiensiaPTT
faktor-faktor pembekuan di atas
Gangguan cascade Prolonged CT
- Terapi anti koagulan koagulasi
- Penyakit parenkim hati
HB turun Hemartrosis akibat
- Defisiensi vitamin K
trauma
2. Pemanjangan CT
Waktu yang diperlukan darah untuk membentuk
Darah infiltrasibekuan setelah terpajan gelas.
ke ruang
Memanjang pada : sinovial
Nyeri, bengkak
Sulit bergerak
-
Penatalaksanaan
Sesuai dengan kompetensi dokter umum untuk kasus hemophilia yaitu 2, maka untuk
kasus ini dokter umum hanya memberikan terapi suportif, diantaranya :
Melakukan pencegahan baik menghindari luka maupun benturan
mengatasi perdarahan akut yang terjadi dilakukan tindakan pertama seperti RICE
yaitu, rest, ice, comperssio, elevation pada lokasi perdarahan
kortikosteroid, membantu menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang
terjadi setelah serangn akut hemartrosis. Pemberian prednison 0,5-2 mg/kg BB/hari
selama 5-7 hari dapat mencegah terjadi gejala sisa berupa kaku sendi(artrosis)
analgetik, diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat, sebaiknya
dipilih analgetik yang tidak menggangu agregasi trombosit(hindari aspirin). Bisa
menggunakan Acetaminophen atau cyclooxygenase (COX)-2 inhibitors seperti
celecoxib or rofecoxib.
Selanjutnya dirujuk ke dokter Spesialis Anak dan dokter Hematology
Replacement Therapy
1 unit Faktor VIII meningkatkan 0,02 u/ml atau 2% factor VIII dengan waktu
paruh 8-12 jam
Untuk pemberian dosisnya sendiri didasarkan pada Berat Badan pasien. Untuk
perdarahan sendi, dibutuhkan kadar aktivasi factor VIII 40 – 80%, sekitar 20-40
U/kgBB/hari.
3. Rajin merawat gigi dan gusi dan melakukan pemeriksaan kesehatan gisi dan gusi
secara berkala/rutin, paling tidak setengah tahun sekali, ke klinik gigi.
4. Mengikuti program imunisasi. Catatan bagi petugas medis adalah suntikan imunisasi
harus dilakukan dibawah kulit (Subkutan) dan tidak ke dalam otot, diikuti penekanan
lubang bekas suntikan paling sedikit 5 menit.
6. Memberi informasi kepada pihak-pihak tertentu mengenai kondisi hemofilia yang ada,
misalnya kepada pihak sekolah, dokter dimana penderita berobat, dan teman-teman di
lingkungan terdekat secara bijaksana.
7. Memberi lingkungan hidup yang mendukung bagi tumbuhnya kepribadian yang sehat
agar dapat optimis dan berprestasi bersama hemofilia.
Komplikasi
Yang paling sering ditemukan : artropati hemofili (kerusakan sendi) akibat penimbunan
darah intraartikular yang menetap degenerasi kartilago & tulang sendi yang progresif
rusaknya sendi
Prognosis
Vitam : Dubia
Fungsionam : Dubia
- Dengan pengobatan modern, gaya hidup seorang anak dengan hemofili dapat
menjadi hampir normal, namun penderita harus menghindari aktifitas tertentu
seperti olahraga dan benturan
-
Kompetensi Dokter Umum
KDU 2