RR DDHB Bumil 2018

FO
GEJALA PERNAH TEST HEP B
STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA

HBsAg
TGL KODE UMUR ALAMAT PEKERJAAN PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
NO NAMA (1. PNS 2. PENDIDIKA
REGISTRASI SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
Swasta 3. N ( 1. SD 2. ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
Pedangan 4. SLTP 3. SLTP R NR

lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 14/02/2018 RINI 26 MEKAR TDK 2 GRAVIDA 22 MINGGU 8/3/2019 TDK V

RAHAYU
TIA SITI BURUJUL
2 15/02/2018 30 TDK 2 GRAVIDA 20 MINGGU 24/6/18 TDK V
SATRIA 3/5
3 15/02/2018 ROHAYANTI 24 BURUJUL 5/17 TDK 2 GRAVIDA 25 MINGGU 4/6/2018 TDK V
4 15/02/2018 UUN 28 BURUJUL 3/17 TDK 2 GRAVIDA 16 MINGGU TDK V
9 15/02/2018 RISMA 32
MEKAR RAHAYU 2/17 TDK 2 GRAVIDA 34 MINGGU 1/4/2018 TDK V
10 15/02/2018 FITRI LESWATI 31
MEKAR RAHAYU 2/17 TDK 3 GRAVIDA 24 MINGGU 13/5/18 TDK V
11 15/02/2018 SITI SOLIHAT 27 BURUJUL 5/17 TDK 3 GRAVIDA 24 MINGGU 4/5/2018 TDK V
12 15/02/2018 ERNI 24 BURUJUL 2/17 TDK 2 GRAVIDA 7 MINGGU 27/09/18 TDK V
5 17/02/2018ERNA SULISTIANA 20 RAHAYU 1/2 TDK 2 GRAVIDA 22 MINGGU 24/6/2018 TDK V
6 17/02/2018 DEWI PERTIWI 27 RAHAYU 5/7 TDK 2 GRAVIDA 16 MINGGU 25/7/2018 TDK V
7 19/02/2018 RIKA KARTIKA 23MEKAR RAHAYU 3/4 TDK 2 GRAVIDA 30 MINGGU 24/4/2018 TDK V
8 19/02/2018 SITI ZAKIAH CIGONDEWAH
30 HILIR 5/6TDK 2 GRAVIDA 32 MINGGU 24/4/2018 TDK V
Ket :
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi
13 Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
18-19 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 19
20 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
24-27 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27
47-55 Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS RAHAYU KAB/KOTA BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
TAHUN..........................
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH PERNAH HUB DG
TRANSFUSI PERNAH PERNAH
Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA PUNYA MENGGUNAKAN PENDERITA PERNAH
DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM SERUMAH DG HEP B TEST HIV
HEMODIALISA BELUM PENDERITA HEP
LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA 1X 2X 3X SERUMAH (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
TDK TDK TDK TDK V TDK TDK YA

HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi
PERNAH REKOMENDASI jika
PERNAH MENDERITA jika HBsAg
HBSAg Reaktif
PERIKSA PERNAH GEJALA PMS HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis Non Reaktif)
DPT ARV
NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk) dlm 1 bln
REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir Posi Nega
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR Periksa Anti Monitor Terapi
tif tif
HBs (Ya/Tdk)
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
V TDK TDK V V TDK

V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
V TDK TDK V V TDK
FORM : 9 B
PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
TEMPAT TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL
TANGGAL IMUNISASI TANGGAL TANGGAL KET
PERSALINAN (JAM) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs IMUNISASI KONSELING
HBIG (BAYI)
HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Pengambil Spesimen
(………………………………………………………..)
GEJALA
TGL KODE UMUR PEKERJAAN PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PARTUS GEJALA
NO NAMA ALAMAT (1. PNS 2. PENDIDIKA
REGISTRASI SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) PARTUS, SEKARANG HEPATITIS
Swasta 3. N ( 1. SD 2. ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1 2
Pedangan 4. SLTP 3. SLTP
lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 1/3/2018 MIRA 32 MEKAR RAHAYU 3/23 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU 25/3/2018 TDK
2 2/3/2018 TITIN 31 RAHAYU 1/4 TDK 1 GRAVIDA 23 MINGGU 2/6/2018 TDK
3 2/3/2018 ANI NURLENI 33 MEKAR RAHAYU 3/23 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU 22/05/2018 TDK
4 2/3/2018 DEWI SARTIKA 24 MEKAR RAHAYU 2/23 TDK 2 GRAVIDA 37 MINGGU 28/03/2018 TDK
5 3/3/2018 IMAS 20 RAHAYU 7/2 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU 22/4/2018 TDK
6 5/3/2018 IMAS 33 KP CIPANYA RAHAYU 5/19 TDK 2 GRAVIDA 19 MINGGU 4/8/2018 TDK
7 5/3/2018 CUCU 34 CIGONDEWAH HILIR 6/1 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU JULI 2018 TDK
8 5/3/2018 SUSI 32 MEKAR RAHAYU 5/20 TDK 1 GRAVIDA 17 MINGGU AGUSTUS 2018 TDK
9 5/3/2018 WIWIN 22 TKI 2 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 22/7/2018 TDK
10 5/3/2018 RATNA DEWISINTA 36 BABAKAN RAHAYU 7/7 TDK 3 GRAVIDA 12 MINGGU 14/9/2018 TDK
11 5/3/2018 ROSITA 30 MEKAR RAHAYU 6/5 TDK 1 GRAVIDA 34 MINGGU MEI 2018 TDK
12 6/3/2018 RISTIANI 18 RAHAYU 2/1 TDK 2 GRAVIDA 27 MINGGU 28/5/18 TDK
13 6/3/2018 SITI NURJANAH 20 RAHAYU 8/7 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU 10/5/2018 TDK
14 6/3/2018 SITI NURAISAH 21 CIGONDEWAH HILIR 3/5 TDK 1 GRAVIDA 36 MINGGU 27/4/2018 TDK
15 7/3/2018 NURAENI 30 MEKAR RAHAYU 5/5 TDK 2 GRAVIDA 15 MINGGU 22/8/18 TDK
16 8/3/2018 YAYU IKE 18 MEKAR RAHAYU 4/16 TDK 1 GRAVIDA 24 MINGGU 30/7/18 TDK
17 8/3/2018 ELI 27 RAHAYU 7/7 TDK 2 GRAVIDA 12 MINGGU JUNI 2018 TDK
18 8/3/2018 ROROH 30 RAHAYU 3/9 TDK 2 GRAVIDA 38 MINGGU 6/4/2018 TDK
19 8/3/2018 SRI MULYANI 22 CIGONDEWAH HILIR 1/5 TDK 1 GRAVIDA 33 MINGGU 18/4/18 TDK
20 8/3/2018 IMAS 28 MEKAR RAHAYU 1/6 TDK 1 GRAVIDA 24 MINGGU JULI 2018 TDK
21 8/3/2018 SITI JUABEDAH 33 RAHAYU 1/1 TDK 1 GRAVIDA 23 MINGGU JUNI 2018 TDK
22 8/3/2018 RISKA M 17 CIGONDEWAH HILIR 2/11 TDK 1 GRAVIDA 24 MINGGU JUNI 2018 TDK
23 8/3/2018 NITA HERTYANTI 34 RAHAYU 2/3 TDK 2 GRAVIDA 27 MINGGU 24/4/2018 TDK
24 9/3/2018 AI SUPARTINI 40 RAHAYU 7/7 TDK 1 GRAVIDA 36 MINGGU MEI 2018 TDK
25 9/3/2018 ASTI SETIA 19 RAHAYU 1/1 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU 22/4/2018 TDK
26 9/3/2018 NENG SOLIHAT 36 RAHAYU 7/7 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU 14/5/2018 TDK
27 9/3/2018 LIA 31 MEKAR RAHAYU 2/27 TDK 1 GRAVIDA 30 MINGGU 31/5/2018 TDK
28 9/3/2018 IKA ROSITA 25 RAHAYU 1/18 TDK 1 GRAVIDA 21 MINGGU JULI 2018 TDK
29 9/3/2018 YESSI 23 RAHAYU 8/7 TDK 1 GRAVIDA 36 MINGGU 24/4/2018 TDK
30 10/3/2018 FITRI 21 MEKAR RAHAYU 1/23 YA 4 2 GRAVIDA 24 MINGGU MEI 2018 TDK
31 10/3/2018 NOVI NURAENI 22 MEKAR RAHAYU 2/1 TDK 3 GRAVIDA 26 MINGGU JUNI 2018 TDK
32 10/3/2018 KHOLISOH 37 RAHAYU 4/1 TDK 2 GRAVIDA 8 MINGGU 8/9/2018 TDK
33 10/3/2018 SITI ROMLAH 26 RAHAYU 4/1 TDK 2 GRAVIDA 23 MINGGU JUNI 2018 TDK
34 10/3/2018 ETI 36 CIGONDEWAH HILIR 3/11 TDK 1 GRAVIDA 18 MINGGU 3/8/2018 TDK
35 10/3/2018 SITI ROHILA 19 MEKAR RAHAYU 3/21 TDK 1 GRAVIDA 34 MINGGU 18/4/2018 TDK
36 10/3/2018 ENTIN 37 MEKAR RAHAYU 2/20 TDK 1 GRAVIDA 36 MINGGU 5/4/2018 TDK
37 10/3/2018 IMAS 29 RAHAYU 4/8 TDK 1 GRAVIDA 37 MINGGU MARET 2018 TDK
38 10/3/2018 EMI 35 RAHAYU 3/18 TDK 1 GRAVIDA 27 MINGGU JUNI 2018 TDK
39 12/3/2018 WALYAH 28 MEKAR RAHAYU 4/17 TDK 1 GRAVIDA 31 MINGGU 14/5/2018 TDK
40 12/3/2018 NUNUNG 23 RAHAYU 5/5 TDK 1 GRAVIDA 24 MINGGU JUNI 2018 TDK
41 12/3/2018 DEWI MASRULLOH 31 CIGONDEWAH HILIR 5/6 TDK 1 GRAVIDA 26 MINGGU 15/6/2018 TDK
42 12/3/2018 NENG LISNA 27 RAHAYU 1/18 TDK 1 GRAVIDA 26 MINGGU JUNI 2018 TDK
43 12/3/2018 DEWI RATNA 27 RAHAYU 2/9 TDK 1 GRAVIDA 24 MINGGU MEI 2018 TDK
44 13/02/2018 FAIZUL A 33 RAHAYU 2/7 TDK 1 GRAVIDA 15 MINGGU 3/9/2018 TDK
45 13/03/2018 NENENG 29 CIGONDEWAH HILIR 1/8 TDK 1 GRAVIDA 30 MINGGU 20/4/2018 TDK
46 13/03/2018 ICA ISWARI 24 MEKAR RAHAYU 3/18 TDK 2 GRAVIDA 16 MINGGU 22/9/2018 TDK
47 13/03/2018 NOFIANDINI 36 MEKAR RAHAYU 3/15 TDK 1 GRAVIDA 24 MINGGU JUNI 2018 TDK
48 14/03/2018 DEDEH 30 CIGONDEWAH HILIR 4/3 TDK 1 GRAVIDA 36 MINGGU 30/4/2018 TDK
49 14/03/2018 SUMINAR 30 MEKAR RAHAYU 2/3 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU MEI 2018 TDK
50 19/03/2018 NIA KURNIA 21 MEKAR RAHAYU 1/18 TDK 2 GRAVIDA 28 MINGGU MEI 2018 TDK
51 19/03/2018 IDA FARIDA 40 MEKAR RAHAYU 4/26 TDK 1 GRAVIDA 14 MINGGU OKTOBER 2018 TDK
52 19/03/2018 LIA SUSILAWATI 34 RAHAYU 1/1 TDK 1 GRAVIDA 9 MINGGU 17/10/2018 TDK
53 26/02/2018 IMAS 37 CITUNGGUL 1/21 TDK 1 GRAVIDA 16 MINGGU 25/9/2018 TDK
54 26/02/2018 KOMALASARI 26 MEKAR RAHAYU 8/16 TDK 1 GRAVIDA 37 MINGGU 5/3/2018 TDK
55 26/02/2018 SITI HAJAR 42 MEKAR RAHAYU 1/21 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 22/9/2018 TDK
56 26/02/2018 HAMIDAH 27 MEKAR RAHAYU 4/26 TDK 1 GRAVIDA 16 MINGGU 11/7/2018 TDK
57 26/02/2018 AI ROHAENI 30 CICUKANG 2/25 TDK 1 GRAVIDA 16 MINGGU 14/7/2018 TDK
58 26/02/2018 NENG HERNI 18 CICUKANG 2/25 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 7/11/2018 TDK
59 26/2/2018 YENI A 20 MEKAR RAHAYU 2/23 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU 28/5/2018 TDK
60 28/02/2018 SOFIAH 28 CIGONDEWAH HILIR 2/8 TDK 1 GRAVIDA 9 MINGGU 13 OKTOBER 2018 TDK
61 21/03/2018 INA INAYAH 26 RAHAYU 3/2 TDK 1 GRAVIDA 39 MINGGU MARET 2018 TDK
62 21/03/2018 SITI RAHMAH 39 MEKAR RAHAYU 3/6 TDK 1 GRAVIDA 29 MINGGU 29/05/2018 TDK
63 21/03/2018 SRI KURNIATI 43 CIGONDEWAH HILIR 4/4 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU JULI 2018 TDK
64 22/03/2018 INDAH AYU 22 CIGONDEWAH HILIR 3/5 TDK 1 GRAVIDA 39 MINGGU 4/5/2018 TDK
65 2/3/2018 NIA SUMARTINI 36 MEKAR RAHAYU 1/17 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU 15/5/2018 TDK
66 19/02/2018 AI SUMARNI 30 CIGONDEWAH HILIR 1/3 TDK 1 GRAVIDA 12 MINGGU 9/1/2018 TDK
67 28/02/2018 NURHASANAH 35 CIGONDEWAH HILIR 4/8 TDK 1 GRAVIDA 9 MINGGU 13/9/2018 TDK
68 27/02/2018 ADE NURLELA 27 RAHAYU 6/4 TDK 1 GRAVIDA 19 MINGGU AGUSTUS 2018 TDK
69 26/02/2018 RIDA YULIANTI 23 CICUKANG 2/25 TDK 1 GRAVIDA 25 MINGGU 28 JUNI 2018 TDK
70 19/03/2018 NURIOH 24 CIGONDEWAH HILIR 3/4 TDK 1 GRAVIDA 24 MINGGU 16/7/2018 TDK
71 27/02/2018 TITA RAHMAWATI 40 RAHAYU 8/8 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU MEI 2018 TDK
72 26/02/2018 SITI HODIJAH 33 KP CIBOLERANG RT 1/2 RAHAYU TDK 1 GRAVIDA 15 MINGGU 16/8/2018 TDK
73 26/02/2018 ONENG 22 MEKAR RAHAYU 2/1 TDK 1 GRAVIDA 16 MINGGU 23/8/2018 TDK
74 1/3/2018 LIA HERLIANI 30 RAHAYU 9/8 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 29/6/2018 TDK
75 26/07/2018 YUNI YULIAWATI 22 MEKAR RAHAYU 8/18 TDK 1 GRAVIDA 21 MINGGU 2/7/2018 TDK
76 27/02/2018 TATING K 26 KP MALAYU 1/3 MR TDK 3 GRAVIDA 31 MINGGU 19/5/2018 TDK
77 8/3/2018 SRI MARYANI 22 CIGONDEWAH HILIR 1/5 TDK 1 GRAVIDA 33 MINGGU 18/4/2018 TDK
78 8/3/2018 SITI JUBAEDAH 33 RAHAYU 1/1 TDK 1 GRAVIDA 23 MINGGU JUNI 2018 TDK
Ket :
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi
13 Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
24-27 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27
47-55 Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
TAHUN..........................
PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH PERNAH
TRANSFUSI PERNAH PERNAH
HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA PUNYA MENGGUNAKAN
DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM SERUMAH DG
HEMODIALISA BELUM PENDERITA HEP
TEMPAT WAKTU LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH B (Ya/Tdk)
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
TDK TDK TDK TDK V TDK
TDK TDK TDK V TDK
HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi
HUB DG PERNAH
PERNAH MENDERITA jika HBsAg
PENDERITA PERNAH PERNAH HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis Non Reaktif)
HEP B TEST HIV PERIKSA DPT ARV
GEJALA PMS
NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk) dlm 1 bln
SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir Posi Nega
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR Periksa Anti
tif tif
HBs (Ya/Tdk)
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
TDK TDK TDK TDK TDK V V
FORM : 9 B
PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

REKOMENDASI jika
HBSAg Reaktif TANGGAL & WAKTU
TEMPAT HASIL PEMERIKSAAN
HBIG (BAYI) DPT/HB1
HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
Monitor Terapi (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
V YA
V YA
YA
YA
YA
YA
V YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
……………………………., ……..tgl……tahun…….
(………………………………………………………..)
GEJAL
TGL KODE PEKERJAAN PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PARTUS GEJALA
NO NAMA UMUR (Th) ALAMAT (1. PNS 2. PENDIDIKA
REGISTRASI SPESIMEN (Ya/Tdk) PARTUS, SEKARANG HEPATITIS
Swasta 3. N ( 1. SD 2. ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1
lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 26/03/18 SITI AISYAH 25 kp malayu 3/3 T 1 GRAVIDA 26 MINGGU 27/6/2018 TDK
2 26/03/18 LENI ANGGRAENI 24 cigondewah hilir 4/7 T 1 GRAVIDA 33 MINGGU 22/4/2018 TDK
3 26/03/18 SITI HAMIDAH 27 Cigondewah hilir 1/17 T 1 GRAVIDA 4 MINGGU 15/2/2019 TDK
4 26/03/18 ELOM 27 cigondewah hilir 1/7 T 1 GRAVIDA TDK
5 26/03/18 NURHALIMAH 27 cigondewah hilir 2/7 T 1 GRAVIDA 19 MINGGU 16/7/2018 TDK
6 26/03/18 DIAN NAFISAH 23 kp cijantung 3/7 T 1 GRAVIDA 34 MINGGU 4/1/2018 TDK
7 26/03/18 RINA FITRIYANI 22 cigondewah hilir 4/7 T 1 GRAVIDA 34 MINGGU 20/3/2018 TDK
8 26/03/18 SITI ADIDAH 21 cigondewah hilir 3/7 T 1 GRAVIDA 9 MINGGU OKTOBER 2018 TDK
9 26/03/18 ICEU SOLIHAH 27 cigondewah hilir 4/8 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU AGUSTUS 2018 TDK
10 26/03/18 SRI WAHYUNI 27 cigondewah hilir 4/8 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU AGUSTUS 2018 TDK
11 26/03/18 AAM AMINAH 28 rahayu 2/18 T 1 GRAVIDA 14 MINGGU 16/9/2018 TDK
12 26/03/18 1808932 35 rahayu 6/12 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU 9/1/2018 TDK
NURAENI
13 26/03/18 AGUDTINA 25 rahayu 7/16 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU 9/1/2018 TDK
14 26/03/18 SUMIATI 20 rahayu 4/5 T 1 GRAVIDA 17 MINGGU 25/6/2018 TDK
15 26/03/18 ELI NURHAYATI 31 rahayu 4/4 T 1 GRAVIDA 24 MINGGU JULI 2018 TDK
16 26/03/18 DEWI R 0 cigondewah hilir 2/9 T 1 GRAVIDA 9 MINGGU 1/9/2018 TDK
17 26/03/18 AAH FATIMAH 0 rahayu 4/3 T 1 GRAVIDA 17 MINGGU 21/8/2018 TDK
18 26/03/18 KUSITI 25 rahayu 3/2 T 1 GRAVIDA 22 MINGGU 7/7/2018 TDK
19 26/03/18 IDAH HAMIDAH 23 kp sekegolek 5/7 T 1 GRAVIDA 13 MINGGU 17/9/2018 TDK
20 26/03/18 MIMIH 33 rahayu 1/9 T 1 GRAVIDA 36 MINGGU 26/4/2018 TDK
21 26/03/18 NENI SUMARNI 0 kp cibolerang 3/2 rahayu T 1 GRAVIDA 17 MINGGU Sep-18 TDK
22 26/03/18 NURASIAH 34 rahayu 2/5 T 1 GRAVIDA 20 MINGGU JUNI 2018 TDK
23 26/03/18 ENENG 40 rahayu 4/9 T 1 GRAVIDA 7 MINGGU 4/11/2018 TDK
24 26/03/18 DEDE HENI 25 rahahyu 1/2 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU 20/9/2018 TDK
25 26/03/18 EDAH HASANAH 24 bojonghaur 2/9 T 1 GRAVIDA 30 MINGGU 13/5/2018 TDK
26 26/03/18 NINA ROHAENI 30 vigondeah hilir 3/3 T 1 GRAVIDA 36 MINGGU JUNI 2018 TDK
27 26/03/18 ILMI AMELIA 20 rahahyu 2/4 T 1 GRAVIDA 6 MINGGU 21/10/2018 TDK
SARIFAH
28 26/03/18 WULANDARI 23 rahayu 4/6 T 1 GRAVIDA 26 MINGGU 17/6/2018 TDK
29 26/03/18 SITI AIDAH 21 rahayu 2/18 T 1 GRAVIDA 39 MINGGU 2/4/2018 TDK
30 26/03/18 AISAH 36 rahayu 4/6 T 1 GRAVIDA 5 MINGGU 10/3/2019 TDK
31 26/03/18 AISYAH 23 rahayu 5/9 T 1 GRAVIDA 26 MINGGU JULI 2018 TDK
32 26/03/18 DIANA DELFITRI 22 rahayu 7/9 T 1 GRAVIDA 17 MINGGU 1/9/2018 TDK
33 26/03/18 SUKARTINI 33 rahayu 3/3 T 1 GRAVIDA 14 MINGGU 9/1/2018 TDK
OOM
34 26/03/18 KOMLASARI 37 rahayu 2/2 T 1 GRAVIDA 7 MINGGU 11/1/2018 TDK
35 26/03/18 NURASIAH 0 cikeueus 6/6 T 1 GRAVIDA 35 MINGGU 20/4/2018 TDK
SANTI
36 26/03/18 FARIDAWATI 25 rahayu 4/9 T 1 GRAVIDA 20 MINGGU 1/11/2018 TDK
37 26/03/18 IDA HAMIDAH 36 rahayu 5/7 T 1 GRAVIDA 9 MINGGU JULI 2018 TDK
38 26/03/18 RINA NURAENI 23 rahayu 9/8 T 1 GRAVIDA 25 MINGGU 26/6/2018 TDK
39 26/03/18 FITRI ANDRIANI 22 rahayu 3/6 T 1 GRAVIDA 29 MINGGU 4/5/2018 TDK
40 26/03/18 NURJANAH 19 rahayu 6/7 T 1 GRAVIDA 20 MINGGU 2/8/2018 TDK
41 26/03/18 MAESAROH 24 rahayu 2/8 T 1 GRAVIDA 32 MINGGU 13/8/2018 TDK
42 26/03/18 DEWI MULIANI 37 rahayu 1/9 T 1 GRAVIDA 23 MINGGU AGUSTUS 2018 TDK
43 26/03/18 SALMINA 30 kumambang 7/5 T 1 GRAVIDA 26 MINGGU 3/7/2018 TDK
44 26/03/18 YURIKE 24 rahayu 4/2 T 1 GRAVIDA 14 MINGGU 30/8/2018 TDK
45 26/03/18 ICA RONISA 0 curug 4/8 T 1 GRAVIDA TDK
46 26/03/18 ELSA 0 rahayu7/5 T 1 GRAVIDA 22 MINGGU JULI 2018 TDK
47 26/03/18 APRIL 19 rahayu 5/8 T 1 GRAVIDA 17 MINGGU 26/8/2018 TDK
48 26/03/18 YANI 32 rahayu 6/7 T 1 GRAVIDA 18 MINGGU 14/7/2018 TDK
49 26/03/18 TIITN 28 rahayu 2/18 T 1 GRAVIDA 27 MINGGU 23/06/2018 TDK
50 26/03/18 WINA NINGRAT 26 rahayu 5/18 T 1 GRAVIDA 32 MINGGU MEI 2018 TDK
51 26/03/18 NIA MULYANI 31 rahayu 3/2 T 1 GRAVIDA 4 MINGGU DESEMBER 2018 TDK
52 26/03/18 NANI 38 cigondewah hilir 4/7 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU AGUSTUS 2018 TDK
53 28/03/18 SITI SAKINAH 21 sindang palay
cigondewah hilirrtkp
6/17
batu T 1 GRAVIDA 27 MINGGU 17/05/2018 TDK
54 28/03/18 NUNUNG NR 22 rengat 1/8 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU DESEMBER 2018 TDK
55 26-03-2018 NIKEW 24 rahayu 4/8 T 1 GRAVIDA 8 MINGGU 27/10/2018 TDK

56 26-03-2018 ICA RONISA 27 rahayu 3/18 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU 24/9/2018 TDK
NADIA
57 26-03-2018 NURMALASARI 21 rahayu 2/8 T 1 GRAVIDA 30 MINGGU 16/6/2018 TDK
58 26-03-2018 YANI 37 cigondewah hilir 6/2 T 1 GRAVIDA 22 MINGGU 26/7/2018 TDK
59 27-03-2018 PURWANTI 24 mekar rahayu 1/18 T 1 GRAVIDA 18 MINGGU OKTOBER 2018 TDK
60 28-03-2018 PUJIYANTI 28 cigondewah hilir 2/8 T 1 GRAVIDA 28 MINGGU JULI 2018 TDK
61 28-03-2018 EMA SITI 30 cigondewah hilir 3/8 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU AGUSTUS 2018 TDK
62 29-03-2018 YUSHI LESTARI 23 mekar rahayu 3/3 T 1 GRAVIDA 30 MINGGU 27/4/2018 TDK
63 29-03-2018 IMA J 29 mekar rahayu 3/5 T 1 GRAVIDA 40 MINGGU 30/3/2018 TDK
64 29-03-2018 NENG MULYATI 29 cigondewah hilir 2/11 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU 13/10/2018 TDK
65 31-03-2018 YANI 37 rahayu 3/18 T 1 GRAVIDA 13 MINGGU 9/1/2018 TDK

66 3/4/2018 WINA PRATIWI 20 cigondewah rahayu 4/11 T 1 GRAVIDA 32 MINGGU 24/5/2018 TDK
67 6/4/2018 LIYA YULIAWATI 27 cigondewah hilir 4/4 T 1 GRAVIDA 18 MINGGU 5/9/2018 TDK
68 6/4/2018 WIWIN CAHYATI 24 rahayu 7/7 T 1 GRAVIDA 26 MINGGU JULI 2018 TDK
69 7/4/2018 KOKOM K 39 cigondewah hilir 2/7 T 1 GRAVIDA 28 MINGGU 5/7/2018 TDK
70 7/4/2018 DESSY MARDINI 28 mekar rahayu 5/12 T 1 GRAVIDA 37 MINGGU 7/5/2018 TDK
71 7/4/2018 SITI KULSUM 21 rahayu 1/7 T 1 GRAVIDA 34 MINGGU JUNI 2018 TDK
72 7/4/2018 ELIN HERLINA 25 mekar rahayu 3/17 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU 30/10/2018 TDK
73 7/4/2018 MAEMUNAH 36 mekar rahayu 6/5 T 1 GRAVIDA 39 MINGGU 17/4/2018 TDK
74 7/4/2018 SITI HALIMAH 28 cigondewah hilir 2/2 T 1 GRAVIDA 28 MINGGU MEI 2018 TDK
75 7/4/2018 DEFI YUNIAR 28 mekar rahayu 3/12 T 1 GRAVIDA 39 MINGGU 25/4/2018 TDK
76 7/4/2018 INA 27 cigondewah hilir 4/4 T 1 GRAVIDA 11 MINGGU OKTOBER 2018 TDK
77 9/4/2018 SITI MUTIAH 26 mekar rahayu T 1 GRAVIDA 32 MINGGU 19/8/2018 TDK
78 9/4/2018 SITI AISAH 28 mekar rahayu 1/6 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU 2/9/2018 TDK
79 9/4/2018 SITI JAEMAH 22 mekar rahayu 4/26 T 1 GRAVIDA 39 MINGGU 12/4/2018 TDK
80 9/4/2018 SITI HAMIDAH 27 mekar rahayu 1/3 T 1 GRAVIDA 32 MINGGU 17/5/2018 TDK
81 9/4/2018 LINDA P 25 mekar rahayu 5/16 T 1 GRAVIDA 24 MINGGU 27/7/2018 TDK
82 9/4/2018 ETI SUMIATI 37 mekar rahayu 5/5 T 1 GRAVIDA 33 MINGGU 11/6/2018 TDK
83 10/4/2018 YENI LESTARI 20 mekar rahayu 1/5 T 1 GRAVIDA 37 MINGGU 5/5/2018 TDK
84 10/4/2018 JUBAEDAH 27 mekar rahayu 3/21 T 1 GRAVIDA 30 MINGGU 11/7/2018 TDK
85 16-04-2018 WIYATANINGSIH 31 mekar rahayu 1/6 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU 11/10/2018 TDK
86 16-04-2018 AI FARIDA 36 cigondewah hilir 2/1 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU 12/10/2018 TDK
87 16-04-2018 NIA KURNIATI 32 mekar rahayu 6/17 T 1 GRAVIDA 26 MINGGU 15/7/2018 TDK
88 17-04-2018 KARTINI 23 mekar rahayu 4/16 T 1 GRAVIDA 24 MINGGU AUGSTUS 2018 TDK
89 17-04-2018 IMAS SITI 29 cigondewah hilie 1/10 T 1 GRAVIDA 34 MINGGU 17/5/2018 TDK
90 17-04-2018 MASKANAH 40 rahayu 8/3 T 1 GRAVIDA 29 MINGGU 6/7/2018 TDK
91 17-04-2018 MARNI ROHENDI 35 cigondewah gilir 4/3 T 1 GRAVIDA 32 MINGGU 19/06/2018 TDK
92 17-04-2018 ENI ROHAENI 31 mekar rahayu 4/16 T 1 GRAVIDA 28 MINGGU 4/9/2018 TDK
93 18-04-2018 LIMBA A 19 mekar rahayu 7/1 T 1 GRAVIDA 29 MINGGU 25/8/2018 TDK
94 18-04-2018 RANI NURAENI 35 rahayu 1/5 T 1 GRAVIDA 20 MINGGU 21/8/2018 TDK
95 18-04-2018 nurazizah 31 rahayu 1/5 T 1 GRAVIDA TDK
96 19-04-2018 DINIATUL 28 rahayu 7/8 T 1 GRAVIDA 27 MINGGU 22/7/2018 TDK
97 19-04-2018 ROSDA SULASTRI 28 rahayu 2/5 T 1 GRAVIDA 25 MINGGU 27/7/2018 TDK
98 20-04-2018 YUSI NURSUCI 24 cigondewah hilir 3/2 T 1 GRAVIDA 28 MINGGU 25/6/2018 TDK
RATNA
99 20-04-2018 NINGRUM 39 mekar rahayu 1/18 T 1 GRAVIDA 31 MINGGU 24/6/2018 TDK
100 23-04-2018 THAHIYAH 28 mekar rahayu 8/12 T 1 GRAVIDA 24 MINGGU 11/8/2018 TDK
101 23-04-2018 NURLELA 26 nanjung 9/8 T 1 GRAVIDA 28 MINGGU 31/08/2018 TDK
102 23-04-2018 IIS NURYANI 29 mekar rahayu 1/2 T 1 GRAVIDA 34 MINGGU 10/6/2018 TDK
103 23-04-2018 PIPIH SOPIAH 32 rahayu 5/5 T 1 GRAVIDA 40 MINGGU 25/04/2018 TDK
104 24-04-2018 ARI PRIHARTINI 37 mekar rahayu 5/12 T 1 GRAVIDA 33 MINGGU JUNI 2018 TDK
105 24-04-2018 NENG SITI S 30 cigondewah hilir 7/6 T 1 GRAVIDA 22 MINGGU 20/11/2018 TDK
106 24-04-2018 SRI HANDAYANI 25 mekar rahayu 5/5 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU 17/9/2018 TDK
107 25-04-2018 SUSI HARIANI 36 mekar rahayu 6/8 T 1 GRAVIDA 33 MINGGU 9/6/2018 TDK
108 25-04-2018 SITI NURHAYATI 29 mekar rahayu 4/26 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU 30/10/2018 TDK
109 25-04-2018 RITA NURAENI 26 mekar rahayu 4/26 T 1 GRAVIDA 24 MINGGU 30/9/2018 TDK
110 25-04-2018 ANI MARYANI 33 mekar rahayu 6/17 T 1 GRAVIDA 39 MINGGU 4/5/2018 TDK
111 25-04-2018 NENTI 34 rahayu 3/18 T 1 GRAVIDA 25 MINGGU 30/8/2018 TDK
112 25-04-2018 SUSILAWATI 35 mekar rahayu 4/6 T 1 GRAVIDA 30 MINGGU 25/6/2018 TDK
113 25-04-2018 NIA KURNIASIH 31 mekar rahayu 4/20 T 1 GRAVIDA 33 MINGGU JUNI 2018 TDK
114 24/4/2018 NENG NITA 27 CIGONDEWAH HILIR 3/2 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU Sep-18 TDK
115 10/4/2018 FITRI 22 MEKAR RAHAYU 1/23 T 1 GRAVIDA 24 MINGGU MEI 2018 TDK
116 25/4/2018 ISMA 26 CURUG 4/8 T 1 GRAVIDA 21 MINGGU 11/7/2018 TDK
RANI NURUL
117 25/4/3028 JAHAH 22 RAHAYU 5/8 T 1 GRAVIDA 12 MINGGU 7/10/2018 TDK
118 25/4/3028 ASTI YULIANTI 19 RAHAYU 1/1 T 1 GRAVIDA 24 MINGGU 17/6/2018 TDK
119 25/4/2018 ELA KELASARI 30 RAHAYU 2/9 T 1 GRAVIDA 7 MINGGU 10/10/2018 TDK
120 25/4/2018 NURHALIMAH 27 CIGONDEWAH HILIR 2/7 T 1 GRAVIDA 19 MINGGU 16/7/2018 TDK
121 20/4/2018 ELOM 27 CIGONDEWAH HILIR 1/7 T 1 GRAVIDA 26 MINGGU AGUSTUS 2018 TDK
122 20/4/2018 TITA ROSITA 31 CIGONDEWAH HILIR 1/7 T 1 GRAVIDA 32 MINGGU 24/5/2018 TDK
123 20/4/2018 SITI HAMIDAH 27 CIGONDEWAH HILIR 1/7 T 1 GRAVIDA 4 MINGGU 5/2/2019 TDK
TITA
124 20/4/2018 RAHMAWATI 40 RAHAYU 8/8 T 1 GRAVIDA 30 MINGGU 16/4/2018 TDK
125 20/4/2018 WAWAT 27 RAHAYU 8/8 T 1 GRAVIDA 30 MINGGU JUNI 2018 TDK
126 26/4/2018 NURHAYATI 29 RAHAYU 2/8 T 1 GRAVIDA 32 MINGGU MEI 2018 TDK
TAHUN..........................
GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH PERNAH
TRANSFUSI PERNAH
DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM
HEMODIALISA BELUM
2 TEMPAT WAKTU LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA 1X 2X 3X
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
HUB DG PERNAH
PERNAH PERNAH MENDERITA
PENDERITA PERNAH PERNAH HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis
SERUMAH DG HEP B TEST HIV PERIKSA DPT ARV
GEJALA PMS
PENDERITA HEP NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk) dlm 1 bln
B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir Posi Nega
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
tif tif
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V

TDK TDK TDK TDK V V
TDK TDK TDK TDK V V
FORM : 9 B
Rekomendasi PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

REKOMENDASI jika
jika HBsAg
HBSAg Reaktif
Non Reaktif) TEMPAT TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN
HBIG (BAYI) DPT/HB1
Periksa Anti Monitor Terapi (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)
HBs (Ya/Tdk)
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
GEJA
lainnya) 4. PT
1 2 NINING 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 27-04-2018 NURHAYATI 35 mekar rahayu 6/3 TDK 1 GRAVIDA 37 MINGGU 20/05/2018 TDK
2 27-04-2018 NENG ENOK 31 rahayu 4/8 TDK 1 GRAVIDA 10 MINGGU Nov-18 TDK
3 27-04-2018 ITA ROSITA 34 mekara rahayu 1/17 TDK 2 GRAVIDA 33 MINGGU JUNI 2018 TDK
4 27-04-2018 DINDA S 27 mekar rahayu
kp saneke 2/1010/2 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 13/08/2018 TDK
5 28-04-2018 HANI 36 pameuntasan TDK 2 GRAVIDA 33 MINGGU 27/6/2018 TDK
6 28-04-2018 SITI HARYANI 30 mekar rahayu 3/7 TDK 1 GRAVIDA 38 MINGGU 22/9/2018 TDK
7 5/5/2018 SITI WAHYUNI 18 rahayu 1/4 TDK 3 GRAVIDA 39 MINGGU 19/5/2018 TDK
8 5/5/2018 AI HASANAH 25 cigondewah hilir 6/6 TDK 2 GRAVIDA 37 MINGGU 27/05/2018 TDK
9 5/5/2018 SITI ROSITA 21 mekar rahayu 4/26 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU 8/8/2018 TDK
10 5/5/2018 RIKA 20 mekar rahayu 4/18 TDK 2 GRAVIDA 27 MINGGU 15/8/2018 TDK
11 5/5/2018 KOKOM 23 cigondewah hilir 7/6 TDK 1 GRAVIDA 33 MINGGU 27/06/2018 TDK
12 8/5/2018 NURASIOH 38 mekar rahayu 2/26 TDK 2 GRAVIDA 20 MINGGU 22/10/2018 TDK
13 8/5/2018 SITI SADIAH 39 rahayu 3/4 TDK 2 GRAVIDA 25 MINGGU 18/8/2018 TDK
14 11/5/2018 ERNA 32 mekar rahayu 6/5 TDK 1 GRAVIDA 22 MINGGU 22/09/2018 TDK
15 12/5/2018 SITI SALEHA 21 mekar rahayu 3/25 TDK 1 GRAVIDA 30 MINGGU 30/06/2018 TDK
16 12/5/2018 YUNI 28 mekar rahayu 2/28 TDK 1 GRAVIDA 22 MINGGU DESEMBER 2018 TDK
17 12/5/2018 ROSITA 119 rahayu 1/2 TDK 2 GRAVIDA 30 MINGGU 26/7/2018 TDK
18 14-05-2018 WINA 20 rahayu 2/16 TDK 1 GRAVIDA 22 MINGGU DESEMBER 2018 TDK
19 14-05-2018 NUNUNG 28 rahayu 2/17 TDK 1 GRAVIDA 33 MINGGU 26/6/2018 TDK
20 14-05-2018 FARIDA 40 rahayu 4/3 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU 19/7/2018 TDK
21 14-05-2018 WIHDA 25 mekar rahayu 1/2 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 28/10/2018 TDK
22 14-05-2018 SARTIKA DEWI 28 rahayu 6/3 TDK 1 GRAVIDA 13 MINGGU 21/10/2018 TDK
23 14-05-2018 SITI MARIAH 28 mekar rahayu 2/4 TDK 2 GRAVIDA 30 MINGGU DESEMBER 2018 TDK
24 14-05-2018 YULIANI 30 mekar rahayu 5/17 TDK 3 GRAVIDA 28 MINGGU Sep-18 TDK
29 15-05-2018 ROSITA 41 rahayu 5/7 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU JULI 2018 TDK
30 16-05-2018 IPAH 38 mekar rahayu 1/2 TDK 1 GRAVIDA 18 MINGGU 23/11/2018 TDK
31 16-05-2018 TIARA 28 mekar rahayu 2/27 TDK 1 GRAVIDA 31 MINGGU 17/08/2018 TDK
32 17-05-2018 ALFIYAH 22 mekar rahayu TDK 1 GRAVIDA 27 MINGGU 17/8/2018 TDK
33 17-05-2018 YANI 34 cigondewah hilir 3/5 TDK 1 GRAVIDA 19 MINGGU 6/9/2018 TDK
34 17-05-2018 DINI 23 rahayu 4/5 TDK 1 GRAVIDA 37 MINGGU 7/7/2018 TDK
36 19-05-2018 FITRI 27 mekar rahayu 3/25 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 25/10/2018 TDK
37 19-05-2018 SITI FATIMAH 37 mekar rahayu TDK 2 GRAVIDA 20 MINGGU 22/10/2018 TDK
38 19-05-2018 RINI 34 mekar rahayu 2/7 TDK 1 GRAVIDA 16 MINGGU 3/10/2018 TDK
41 21-05-2018 LILIS 26 rahayu 7/8 TDK 2 GRAVIDA 22 MINGGU 23/9/2018 TDK
42 22-05-2018 LINDA A 33 margahayu tengah 6/12 TDK 1 GRAVIDA 23 MINGGU Nov-18 TDK
43 22-05-2018 NENG HENY 35 mekar rahayu 2/27 TDK 1 GRAVIDA 26 MINGGU JULI 2018 TDK
44 22-05-2018 SITI NURHASANAH 27 mekar rahayu 3/21 TDK 1 GRAVIDA 22 MINGGU 7/10/2018 TDK
45 22-05-2018 ADE 23 rahayu 7/7 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 30/9/2018 TDK
46 22-05-2018 NENDEN 31 cigondewah hilir 4/4 TDK 1 GRAVIDA 30 MINGGU 5/8/2018 TDK
47 23-05-2018 ANISA 18 cigondewah hilir 1/4 TDK 1 GRAVIDA 12 MINGGU TDK
48 24-05-2018 DINI FITRIA 27 mekar rahayu 6/17 TDK 1 GRAVIDA 22 MINGGU DESEMBER 2018 TDK
49 24-05-2018 ORIZA 22 tanjung pinang 4/9 TDK 1 GRAVIDA 33 MINGGU Nov-18 TDK
50 24-05-2018 ASRI 30 cigondewah hilir 1/4 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU DESEMBER 2018 TDK
51 24-05-2018 IPAH 24 CIGONDEWAH HILIR 3/4 TDK 1 GRAVIDA 34 MINGGU 24/5/2018 TDK
52 24-05-2018 RIKA A 23 RAHAYU 1/4 TDK 1 GRAVIDA 20 MINGGU 9/1/2018 TDK
53 24-05-2018 ELI NURHAYATI 32 RAHAYU 4/4 TDK 1 GRAVIDA 30 MINGGU 19/7/2018 TDK
54 24-05-2018 YENI ROHAENI 28 SADANG 2/2 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU 3/7/2018 TDK
55 24-05-2018 ERIN 22 MEKAR RAHAYU TDK 1 GRAVIDA 36 MINGGU 2/4/2018 TDK
56 24-05-2018 IMAS FITRI 28 CIGONDEWAH HILIR 1/4 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU 2/5/2018 TDK
TAHUN 2018 BULAN MEI 2018
PERNAH PERNAH
TRANSFUSI PERNAH
HEMODIALISA BELUM
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
HASIL PERIKSA
HUB DG PERNAH
GEJALA PMS
tif tif
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
TDK TDK TDK TDK TDK TDK V V

FORM : 9 B

REKOMENDASI jika
jika HBsAg
HBSAg Reaktif
HBIG (BAYI) DPT/HB1
R NR (Titer IU/l)
HBs (Ya/Tdk)
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
……………………………., ……..tgl……tahun…….
(………………………………………………………..)
GEJA
lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 26-05-2018 TITA 26 cigondewah hilir 6/6 TDK 1 GRAVIDA 10 MINGGU DESEMBER 2018 TDK
-11 2 28-05-2018 SATRIA 19 rahayu 6/1 TDK 2 GRAVIDA 16 MINGGU 10/11/2018 TDK
3 28-05-2018 DUMILAH 34 mekar rahayu 2/18 TDK 1 GRAVIDA 13 MINGGU 20/11/2018 TDK
4 28-05-2018 ZULFAH 27 rahayu 5/3 TDK 1 GRAVIDA 16 MINGGU Nov-18 TDK
5 28-05-2018 NIA 26 rahayu 1/6 TDK 3 GRAVIDA 20 MINGGU OKTOBER 2018 TDK
6 31-05-2018 RENI 23 mekar rahayu 6/18 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU 14/7/2018 TDK
7 31-05-2018 RISMAWATI 23 rahayu 3/4 TDK 2 GRAVIDA 29 MINGGU 10/7/2018 TDK
8 2/6/2018 SITI JULAEHA 33 mekar rahayu 7/1 TDK 1 GRAVIDA 33 MINGGU 27/06/2018 TDK
9 2/6/2018 SITI RODIAH 36 cigondewah hilir 1/3 TDK 2 GRAVIDA 26 MINGGU 2/10/2018 TDK
10 2/6/2018 SUPIAH 35 mekar rahayu 4/18 TDK 2 GRAVIDA 24 MINGGU 23/10/2018 TDK
11 4/6/2018 FITRIA 30 rahayu 8/7 TDK 1 GRAVIDA 18 MINGGU OKTOBER 2018 TDK
12 4/6/2018 YAYU 43 mekar rahayu TDK 1 GRAVIDA 29 MINGGU Sep-18 TDK
13 4/6/2018 YANI 34 mekar rahayu 1/5 TDK 1 GRAVIDA 35 MINGGU 8/7/2018 TDK
14 4/6/2018 LENI ERLINA 27 mekar rahayu 3/12 TDK 2 GRAVIDA 35 MINGGU 8/7/2018 TDK
15 2/6/2018 SITI FATIMAH 19 cigondewah hilir 3/3 TDK 1 GRAVIDA 29 MINGGU 4/8/2018 TDK
16 2/6/2018 IIS 33 MEKAR RAHAYU 1/4 TDK 1 GRAVIDA 28 MINGGU JULI 2018 TDK
17 2/6/2018 ASRI 28 MEKAR RAHAYU 4/17 TDK 1 GRAVIDA 16 MINGGU 18/10/2018 TDK
18 4/6/2018 SITI AMINAH 26 RAHAYU 6/5 TDK 1 GRAVIDA 16 MINGGU 30/10/2018 TDK
19 4/6/2018 DIAN 20 RAHAYU 4/7 TDK 1 GRAVIDA 15 MINGGU 19/11/2018 TDK
20 4/6/2018 HANI 25 CIGONDEWAH HILIR 2/6 TDK 1 GRAVIDA 36 MINGGU 15/6/2018 TDK
21 4/6/2018 RITA 30 MEKAR RAHAYU 4/26 TDK 1 GRAVIDA 32 MINGGU 30/7/2018 TDK
22 4/6/2018 GINA 17 MEKAR RAHAYU 1/21 TDK 1 GRAVIDA 12 MINGGU 13/12/2018 TDK
TAHUN 2018 BULAN MEI 2018
PERNAH PERNAH
TRANSFUSI PERNAH
HEMODIALISA BELUM
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
TDK TDK TDK TDK V
HASIL PERIKSA
HUB DG PERNAH
GEJALA PMS
tif tif
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
FORM : 9 B

REKOMENDASI jika
jika HBsAg
HBSAg Reaktif
HBIG (BAYI) DPT/HB1
R NR (Titer IU/l)
HBs (Ya/Tdk)
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
……………………………., ……..tgl……tahun…….
(………………………………………………………..)

RR DDHB Bumil 2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

RR DDHB Bumil 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FO

GEJALA PERNAH TEST HEP B

STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA

Pedangan 4. SLTP 3. SLTP R NR

1 14/02/2018 RINI 26 MEKAR TDK 2 GRAVIDA 22 MINGGU 8/3/2019 TDK V

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

TDK TDK TDK TDK V TDK TDK YA

V TDK TDK V V TDK

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TEMPAT TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

Petugas Pengambil Spesimen

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

Petugas Pengambil Spesimen

55 26-03-2018 NIKEW 24 rahayu 4/8 T 1 GRAVIDA 8 MINGGU 27/10/2018 TDK

58 26-03-2018 YANI 37 cigondewah hilir 6/2 T 1 GRAVIDA 22 MINGGU 26/7/2018 TDK

63 29-03-2018 IMA J 29 mekar rahayu 3/5 T 1 GRAVIDA 40 MINGGU 30/3/2018 TDK

65 31-03-2018 YANI 37 rahayu 3/18 T 1 GRAVIDA 13 MINGGU 9/1/2018 TDK

85 16-04-2018 WIYATANINGSIH 31 mekar rahayu 1/6 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU 11/10/2018 TDK

86 16-04-2018 AI FARIDA 36 cigondewah hilir 2/1 T 1 GRAVIDA 16 MINGGU 12/10/2018 TDK

90 17-04-2018 MASKANAH 40 rahayu 8/3 T 1 GRAVIDA 29 MINGGU 6/7/2018 TDK

93 18-04-2018 LIMBA A 19 mekar rahayu 7/1 T 1 GRAVIDA 29 MINGGU 25/8/2018 TDK

94 18-04-2018 RANI NURAENI 35 rahayu 1/5 T 1 GRAVIDA 20 MINGGU 21/8/2018 TDK

95 18-04-2018 nurazizah 31 rahayu 1/5 T 1 GRAVIDA TDK

96 19-04-2018 DINIATUL 28 rahayu 7/8 T 1 GRAVIDA 27 MINGGU 22/7/2018 TDK

97 19-04-2018 ROSDA SULASTRI 28 rahayu 2/5 T 1 GRAVIDA 25 MINGGU 27/7/2018 TDK

101 23-04-2018 NURLELA 26 nanjung 9/8 T 1 GRAVIDA 28 MINGGU 31/08/2018 TDK

111 25-04-2018 NENTI 34 rahayu 3/18 T 1 GRAVIDA 25 MINGGU 30/8/2018 TDK

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V

TDK TDK TDK TDK V