PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REJOSARI
Jl. Bareng Colo KM. 13  (0291) 4259028 Dawe Kudus
Email : uptpuskesmasrejosari@yahoo.co.id

SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Memohon izin keluar kantor pada jam kerja untuk melakukan keperluan pribadi yaitu :

Pada hari ini tanggal : mulai pukul s/d pukul

Demikian untuk menjadikan periksa, atas izinnya kami ucapkan terima kasih.

Yang mengizinkan Kudus,

Mengetahui,
( atasan langsung ) Pemohon

Dr. Andini Aridewi, M.Kes

Pembina NIP.
NIP. 19731008 200501 2 009