Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

SUMINI, S.S.T.Keb

19750805 200501 2 013

Penata Muda TK.I / III b
Bidan Mahir
UPT Puskesmas Rejosari

BACK
dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes TO
MENU
19731008 200501 2 009 UTAMA
Pembina / IV a
Kepala UPT Puskesmas Rejosari
UPT Puskesmas Rejosari
NILAI
ANIK RETNOWATI,SKM
19640319 198803 2 005
Pembina / IVa
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : SUMINI, S.S.T.Keb

NIP : 19750805 200501 2 013
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda TK.I / III b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rejosari

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

TAHUN 2018
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL

1 Nama dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes 1 Nama SUMINI, S.S.T.Keb
2 NIP 19731008 200501 2 009 2 NIP 19750805 200501 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I / III b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rejosari 4 Jabatan Bidan Mahir
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Rejosari 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Rejosari
TARGET
KUAL/M
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT WAKTU
UTU
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2.385 795 keg 100 12 bln
2 Melaksanakan anamnesa pada pasien kasus fisiologis
0.636 795 pasien 100 12 bln
tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien kasus
3 0.636 795 pasien 100 12 bln
fisiologi tanpa masalah
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
0.3975 795 pasien 100 12 bln
pemeriksaan kasus fisiologi tanpa masalah
5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.5565 795 pasien 100 12 bln
pada kasus fisiologi tanpa masalah
6 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada
0.3975 795 pasien 100 12 bln
pasien kasus fisologi tanpa masalah
7 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologi
0.5565 795 pasien 100 12 bln
tanpa masalah
8 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu
0.784 784 pasien 100 12 bln
nifas, bayi baru lahir,KB
9 Melaksanakan KIE Pasien secara individu 0.636 795 pasien 100 12 bln
10 Melakukan Konseling pasien 1.59 795 pasien 100 12 bln
11 Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis 4.77 795 pasien 100 12 bln
tanpa masalah
12 Dokumentasi pelayanan kebidanan kasus fisiologi 0.636 795 pasien 100 12 bln
tanpa masalah
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di
0.795 795 pasien 100 12 bln
keluarga
14 Melakukan pembinaan pada posyandu 0.294 147 pasien 100 12 bln
15 Menjadi anggota Profesi 0.75 1 kali 100 12 bln
16 Mengikuti seminar kebidanan 2 2 kali 100 12 bln
JUMLAH 17.82

Kudus, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes SUMINI, S.S.T.Keb

NIP. 19731008 200501 2 009 NIP 19750805 200501 2 013
Catatan :

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

NG DINILAI BACK TO
Keb MENU
UTAMA Menyusun
01 2 013 rencana
a.Mengum
tahunan
pulkan
K.I / III b data
b.Mengola
tahunan
h data
tahunan
Rejosari 1) Tabulasi
2) Tabulasi
Menyusun
silang
BIAYA a.Mengum
rencana
pulkan
bulanan
data
bulanan
b.Mengola
h data
bulanan
1) Tabulasi

2) Tabulasi
silang

Menyusun Juklak Juknis

a. Mengumpulkan data dan litera

Menyusun
1) Tabulasi
instrumen
pengamata
n keadaan
2) Tabulasi silang
gizi,
makanan
dan dietetik
a.Mengump
ulkan data
dan
menyusun
insrumen
b.Mengolah data
Mengumpul
kan data
kebutuhan
pelatihan
Mengumpul
gizi
kan data
makanan
tentang
Menyiapka
dan dietetik
pelaksnaan
n bahan
meliputi ,
posyandu
dan materi
mengumpul
Memantau
sumber
keluarga
pelatihan
kan data
kegiatan
daya
untuk
gizi,makana
anak balita,
pengukuran
manusia
konsumsi
b.Konsultasi
n dan dan diet sederhana
bumil
BB,
dan
gizi,KMS
dietetik
Melakukan
buteki
TB,umur di pencatatan harian
tehnologi
balita,balok
untuk
tingkat PMT
a.Penyediaan
SKDN,baha
petugas gizi PMT/balita/anak s
penyuluhan
desa
ang Dinilai n pangan
dan
b.Penyediaan makanan biasa
sasaran,
setempat
kelompok
pemulihan
c.Penyediaan
SKDN,statu diet sederhana
untuk
sasaran
pada balita diet khusus
sd.Penyedia
gizi
keperluan
tertentu.
dengan
(Posyandu)
penyusuna
status gizi
Keb Memantau
n dan
kurang.
kegiatan
pengemban
01 2 013 Memantau penggunaan bahan m
PMT,
ganresep-
Balita/anak
c. Bulanan
resep
sekolah
makanan
/bumil
PMT
sasaran
penyuluhan
SKDN,
dan st.
gizi,macan/j
pemulihan
umlah PMT
Melakukan
pemantaua
n kansultasi
diet
sederhana
(sasaran
macam dan
jumlah diet)

Memantau
penyuluhan
gizi umum (
sasaran,
macam dan
jumlah diet)

Mengevalu
asi hasil
kegiatan
pelayanan
gizi
(pengukura
n
TB,BB,umu
r) diakhir
kegiatan
secara
diskriptif
Mengevaluasi hasil kegiatan PM
Memberik
an
bimbingan
tehnis
dibidang
gizi,makan
an dan
dietetik
serta
pengelola
an
makanan
pada:

Mengikuti seminar
Menjadi anggota profesi
Juknis

ata dan literatur

derhana
an harian
balita/anak sekolah/bumil
nan biasa
ederhana

aan bahan makanan secara

kegiatan PMT balita

profesi
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Nama : SUMINI, S.S.T.Keb
2 Januari s/d 31 Desember 2018 NIP : 19750805 200501 2 013
TARGET REALISASI
Kual Kual
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kuant/ AK
/ Waktu Biaya Kuant/ Output / Waktu Biaya
Output
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2.385 795 keg 100 12 bln 2.385 795 keg 80 12 bln
2 Melaksanakan anamnesa pada pasien kasus fisiologis tanpa 0.636 795 pasien 100 12 bln
0.636 795 pasien 80 12 bln
masalah 0.636 795 pasien 100 12 bln -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien kasus fisiologi 0.636 795 pasien 100 12 bln
0.636 795 pasien 80 12 bln
tanpa masalah 0.636 795 pasien 100 12 bln -
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 0.3975 795 pasien 100 12 bln
pemeriksaan kasus fisiologi tanpa masalah 0.398 795 pasien 80 12 bln
0.3975 795 pasien 100 12 bln -
5 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada 0.5565 795 pasien 100 12 bln -
kasus fisiologi tanpa masalah 0.557 795 pasien 80 12 bln
0.5565 795 pasien 100 12 bln -
6 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pada pasien 0.3975 795 pasien 100 12 bln
kasus fisologi tanpa masalah 0.398 795 pasien 80 12 bln
0.3975 795 pasien 100 12 bln -
7 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologi tanpa 0.5565 795 pasien 100 12 bln
masalah 0.557 795 pasien 80 12 bln
0.5565 795 pasien 100 12 bln -
8 Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, 0.784 784 pasien 100 12 bln
0.770 770 pasien 80 12 bln
bayi baru lahir,KB 0.784 784 pasien 100 12 bln -
9 Melaksanakan KIE Pasien secara individu 0.636 795 pasien 100 12 bln 0.636 795 pasien 80 12 bln
10 Melakukan Konseling pasien 1.59 795 pasien 100 12 bln 1.590 795 pasien 80 12 bln
11 Evaluasi Asuhan Kebidanan pada kasus fisiologis tanpa 4.77 795 pasien 100 12 bln
4.770 795 pasien 80 12 bln
masalah 4.77 795 pasien 100 12 bln -
12 Dokumentasi pelayanan kebidanan kasus fisiologi tanpa 0.636 795 pasien 100 12 bln
0.636 795 pasien 80 12 bln
masalah 0.636 795 pasien 100 12 bln -
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.795 795 pasien 100 12 bln 0.795 795 pasien 80 12 bln
14 Melakukan pembinaan pada posyandu 0.294 147 pasien 100 12 bln 0.290 145 pasien 80 12 bln
15 Menjadi anggota Profesi 0.75 1 kali 100 12 bln 0.750 1 kali 80 12 bln
16 Mengikuti seminar kebidanan 2 2 kali 100 12 bln 2.000 2 kali 80 12 bln
JUMLAH 17.82 17.802
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1

Nilai Capaian SKP

Kudus, 31 Desember 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Penanggung Jawab

SUMINI, S.S.T.Keb Susy Kusumawardani, S.S.T.Keb

NIP 19750805 200501 2 013 NIP. 19801017 200312 2 007

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS REJOSARI

dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes

NIP. 19731008 200501 2 009
SUMINI, S.S.T.Keb
9750805 200501 2 013

NILAI
PENGHIT
CAPAIAN
UNGAN
SKP

13 14
256 85.33

256 85.33

256 85.33

256 85.33

256 85.33

BACK
256 85.33 TO
MEN
U
256 85.33 UTA
MA

254 84.74

256 85.33
256 85.33

256 85.33

256 85.33
 256 85.33
255 84.88
256 85.33
256 85.33

85.27
(Baik)
udus, 31 Desember 2018
Penanggung Jawab

Kusumawardani, S.S.T.Keb
. 19801017 200312 2 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SUMINI, S.S.T.Keb

NIP : 19750805 200501 2 013

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

Desember 2018
85.27 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) Kepala UPT Puskesmas Rejosari

Komitmen = 81.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes

Kepemimpinan = (Buruk) 19731008 200501 2 009

Jumlah = 396

Nilai Rata-rata = 79.20 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS 2 Januari s/d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI

a. N A M A SUMINI, S.S.T.Keb

b. NIP 19750805 200501 2 013

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda TK.I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Mahir

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Rejosari

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes

b. NIP 19731008 200501 2 009

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Rejosari

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Rejosari

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A ANIK RETNOWATI,SKM

b. NIP 19640319 198803 2 005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.27 X 60% 51.16

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 81.00 (Baik)

4 Disiplin 77.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 78.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 396.00 0

Nilai Rata-rata 79.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 79.20 X 40% 31.68

82.84
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2016

PEJABAT PENILAI

dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes

19731008 200501 2 009

10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

SUMINI, S.S.T.Keb
19750805 200501 2 013

11. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 ANIK RETNOWATI,SKM
19640319 198803 2 005
 BACK
TO
MENU
UTAMA
.........................

.........................
.........................

mber 2016

ember 2016