Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

IMAM SHOFI'I
19720424 199403 1 007
Penata Tk.I/IIId
Perawat Penyelia
UPT Puskesmas Rejosari

BACK
dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes TO
MENU
19731008 200501 2 009 UTAMA
Pembina / IVa
Kepala UPT Puskesmas Rejosari
UPT Puskesmas Rejosari
NILAI
MUSTIANIK,SE
19660612 199403 2 009
Pembina / IVa
Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s/d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : IMAM SHOFI'I

NIP : 19720424 199403 1 007
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rejosari

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

TAHUN 2018
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes 1 Nama IMAM SHOFI'I
2 NIP 19731008 200501 2 009 2 NIP 19720424 199403 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa 3 Pangkat/Gol.Rua Penata Tk.I/IIId
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rejosari 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Rejosari 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Rejosari
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUT WAKTU
U

A. Unsur Utama
1 a.Melaksanakan pengkajian keperawatan pada individu 0.002 7.014 3507 pasien 100 12 bln

b.Melaksanakan pengkajian dasar pada kelompok 0.0090 2.646 294 pasien 100 12 bln

2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar 0.0090 1.575 175 pasien 100 12 bln

a. Melaksanakan analisa data sederhana untuk

3 0.001 3.507 3507 pasien 100 12 bln
merumuskan diagnosa keperawatan analisa
sederhana pada individu
b. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan
0.014 2.758 197 pasien 100 12 bln
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
kelompok
4 a.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 0.001 3.507 3507 pasien 100 12 bln
pada individu
b.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 0.001 0.386 386 pasien 100 12 bln
pada kelompok
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.003 5.649 1883 pasien 100 12 bln

6 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada masyarak 0.042 1.008 24 pasien 100 12 bln

a.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana

7 pada individu 0.001 1.347 1347 pasien 100 12 bln

b.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 0.009 1.746 194 pasien 100 12 bln
pada kelompok

8 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana 0.007 0.875 125 pasien 100 12 bln
pada kelompok
9 Melaksanakan tugas siaga "on call" di Puskesmas Pera 0.002 0.004 2 pasien 100 12 bln

B. Unsur Penunjang
keanggo
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat 0.35 0.35 1 taan 100 12 bln

sertifika
2 Mengikuti seminar bidang kesehatan 1 2 2 t 100 12 bln

34.372
Kudus, 3 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes IMAM SHOFI'I

Pembina 19720424 199403 1 007
19731008 200501 2 009
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 BACK TO
MENU
UTAMA

BIAYA

292

25

15

292

16

292

32

157

112

16

10
0

0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
2 Januari s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 a.Melaksanakan pengkajian keperawatan pada individu 7.014 3507 pasien 100 12 bln - 7.032 3516 pasien 80 12 bln 256 85.42
b.Melaksanakan pengkajian dasar pada kelompok 2.646 294 pasien 100 12 bln - 2.7 300 pasien 80 12 bln 258 86.01
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar 1.575 175 pasien 100 12 bln - 2.16 240 pasien 80 12 bln 293 97.71
a. Melaksanakan analisa data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan
3 3.507 3507 pasien 100 12 bln - 3.516 3516 pasien 80 12 bln 256 85.42
analisa sederhana pada individu
b. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 2.758 197 pasien 100 12 bln - 2.856 204 pasien 80 12 bln 260 86.52
sederhana pada kelompok
4 a.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 3.507 3507 pasien 100 12 bln - 3.516 3516 pasien 80 12 bln 256 85.42
b.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.386 386 pasien 100 12 bln - 0.396 396 pasien 80 12 bln 259 86.20
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 5.649 1883 pasien 100 12 bln - 5.652 1884 pasien 80 12 bln 256 85.35
6 Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat 1.008 24 pasien 100 12 bln - 1.008 24 pasien 80 12 bln 256 85.33

7 a.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1.347 1347 pasien 100 12 bln - 1.356 1356 pasien 80 12 bln 257 85.56

b.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 1.746 194 pasien 100 12 bln - 1.836 204 pasien 80 12 bln 261 87.05
8 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0.875 125 pasien 100 12 bln - 0.924 132 pasien 80 12 bln 262 87.20
9 Melaksanakan tugas siaga "on call" di Puskesmas Perawatan 0.004 2 pasien 100 12 bln - 0.024 12 pasien 80 12 bln 756 252.00
B. Unsur Penunjang
keanggot keanggot
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat 0.35 1 100 12 bln - 0.35 1 80 12 bln 256 85.33
aan aan

2 Mengikuti seminar bidang kesehatan 2 2 sertifikat 100 12 bln - 1 1 sertifikat 80 12 bln 206 68.67

JUMLAH 34.37 34.326

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

96.61
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)
 Kudus, 31 Desember 2018
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Penanggung Jawab

Imam Shofi'i dr.Kristiana Prasetyowati

NIP : 19740424 199403 1 007 NIP. 19700617 200907 2 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : IMAM SHOFI'I

NIP : 19720424 199403 1 007

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2018
96.61 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 77.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik) Kepala UPT Puskesmas Rejosari

Komitmen = 77.00 (Baik)

Disiplin = 76.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes

Kepemimpinan = (Buruk) 19731008 200501 2 009

Jumlah = 386

Nilai Rata-rata = 77.20 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS 2 Januari s/d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI

a. N A M A IMAM SHOFI'I

b. NIP 19720424 199403 1 007

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I/IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Rejosari

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes

b. NIP 19731008 200501 2 009

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Rejosari

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Rejosari

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A MUSTIANIK,SE

b. NIP 19660612 199403 2 009

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 96.61 X 60% 57.97

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

4 Disiplin 76.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 386.00 0

Nilai Rata-rata 77.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 77.20 X 40% 30.88

88.85
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

dr. ANDINI ARIDEWI, M.Kes

19731008 200501 2 009

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

IMAM SHOFI'I
19720424 199403 1 007

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

MUSTIANIK,SE
19660612 199403 2 009
 BACK
TO
MENU
UTAMA