C. P.

790, succursale B, Montréal (Québec) H3B 3K6 DEMANDE DE RÈGLEMENT

FRAIS MÉDICAUX
Nom du titulaire du contrat _______________________________________________________________________________________________________________________________________

No de police No de compte No de catégorie

Nom de l’employé _________________________________________________________________________ Prénom __________________________________________________________

A M J
No de certificat (N.A.S.) Date de naissance Sexe : ❏ M ❏ F Langue : ❏ F ❏ A
DÉCLARATION DU TITULAIRE DU CONTRAT (Remplir seulement si votre régime est autoadministré.)
A M J A M J
Employé : Date d’adhésion Date de terminaison

Conjoint : Date d’adhésion Date de terminaison

Enfants : Date d’adhésion Date de terminaison

Signataire autorisé _________________________________________________________________________________________ Date ___________________________________________________

DÉCLARATION DE L’EMPLOYÉ
COORDINATION DES PRESTATIONS
NOTE IMPORTANTE -
En vertu de la clause de coordination des prestations de votre régime, si votre conjoint participe à un programme de remboursement des frais médicaux, les frais
engagés par votre conjoint doivent d’abord être soumis à son assureur. Vous pourrez par la suite, s’il y a lieu, présenter une demande pour le solde.
Les frais engagés par les enfants à charge assurés doivent être soumis au régime du parent dont la date de naissance vient en premier au cours d’une année
civile.

Votre conjoint, s’il y a lieu, est-il couvert par un autre contrat d’assurance collective? ❏ Non ❏ Oui, préciser :
Nom de la compagnie d’assurance __________________________________________ No de police __________________ Protection : ❏ Individuelle ❏ Familiale
A M J
Nom du conjoint _______________________________________________________________________________________________ Date de naissance

INSTRUCTIONS
Joindre l'original de vos reçus et en conserver une copie pour usage fiscal et coordination des prestations. Les reçus ne sont pas retournés et ils seront
détruits 60 jours après leur réception.
Pour obtenir un règlement plus rapide, éviter les périodes achalandées des mois de décembre, janvier et juin. Nous vous suggérons d'accumuler vos reçus pour
un montant d'au moins 50 $ avant de soumettre une demande de règlement.

FRAIS ENCOURUS HORS DE LA PROVINCE DE RÉSIDENCE

Si les frais médicaux ont été encourus hors de la province de résidence, veuillez remplir le formulaire « FRAIS MÉDICAUX HORS PROVINCE » (F54-371). Pour
obtenir une copie de ce formulaire, veuillez téléphoner au (514) 499-3747 ou au 1 800 203-9024 si vous habitez à l’extérieur de la région de Montréal.

FRAIS MÉDICAUX (Joindre les originaux des factures ou des reçus détaillés.)
❏ Médicaments ❏ Hospitalisation ❏ Soins paramédicaux ❏ Chiropraticien ❏ Chaussures orthopédiques ❏ Autres frais
18 ANS ET PLUS DATE DE ENFANT DE 18 ANS ET PLUS
EMPLOYÉ CONJOINT ENFANT SEXE ÉTUDIANT PRÉNOM NAISSANCE Nom de l’établissement scolaire MONTANT
M F non oui A M J
fréquenté ou de l’employeur TOTAL

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ $
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ $
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ $
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ $
S’agit-il de frais engagés à la suite d’un accident? ❏ Non ❏ Oui, remplir la section « Rapport d’accident » au verso.
Joindre une lettre de votre médecin décrivant le diagnostic qui justifie les frais reliés à la location ou à l'achat d'un appareil.

Je certifie par les présentes que tous les renseignements fournis sont exacts et complets, au meilleur de ma connaissance, et que toutes les
dépenses ont été engagées par moi-même ou par mes personnes à charge pour l’usage exclusif de la personne mentionnée.

Signature de l’employé X
________________________________________________________________________________________ Date ______________________________________________

Adresse__________________________________________________________________________________________________________ Tél. ( )
_______________________________________________________________________ Code postal Tél. ( )
L'Industrielle-Alliance Compagnie d'Assurance sur la Vie VOIR AU VERSO F54-326 (00-11) PDF

AUTORISATION À LA CUEILLETTE ET À LA COMMUNICATION

DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Par les présentes, j'autorise la communication de tous renseignements demandés relativement à la présente demande à l'assureur.

Signature de l’employé X
________________________________________________________________________________________ Date ____________________________________________
RAPPORT D’ACCIDENT (Remplir pour toute demande de remboursement de frais médicaux engagés à la suite d’un accident.)

Nom du demandeur _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A M J
Date de l’accident Lieu de l’accident __________________________________________________________________________________________

Nature de l’accident : ❏ Travail ❏ Véhicule motorisé ❏ Victime d’acte criminel ❏ Autre

Description de l’accident ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRANSPORT EN AMBULANCE (Joindre le reçu du service de transport ambulancier.)

18 ANS ET PLUS DATE DE ENFANT DE 18 ANS ET PLUS

EMPLOYÉ CONJOINT ENFANT SEXE ÉTUDIANT PRÉNOM NAISSANCE Nom de l’établissement scolaire MONTANT
M F non oui A M J fréquenté ou de l’employeur TOTAL

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ $

Raison du transport ambulancier (si à la suite d'un accident, remplir le rapport ci-haut) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lieu de la prise en charge : ❏ Maison ❏ Travail ❏ Autre, préciser _________________________________________________________________________________

FRAIS D’OPTIQUE (Joindre l’original de la facture ou du reçu. - Remplir un formulaire pour chaque demandeur.)
❏ Lentilles cornéennes ❏ Lunettes

18 ANS ET PLUS DATE DE ENFANT DE 18 ANS ET PLUS

EMPLOYÉ CONJOINT ENFANT SEXE ÉTUDIANT PRÉNOM NAISSANCE Nom de l’établissement scolaire MONTANT
M F non oui fréquenté ou de l’employeur TOTAL
A M J
❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ $

DÉCLARATION DE L’OPHTALMOLOGISTE, DE L’OPTOMÉTRISTE OU DE L’OPTICIEN

A M J
1. Date des soins 2. Genre de lentilles Oeil gauche Oeil droit
Examen $ Neutres ❏ ❏
Monture $ Un foyer ❏ ❏
Lentilles $ Bifocales ❏ ❏
Autre $ Trifocales ❏ ❏
TOTAL $ Cornéennes ❏ ❏

3. Pour la rubrique « autre » ci-dessus, préciser la nature des frais engagés (lentilles de sécurité, teinte, etc.) et indiquer le coût de chaque
service ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Nature du défaut optique _______________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Si un opticien remplit le présent formulaire, inscrire le nom de l’ophtalmologiste ou de l’optométriste qui a rédigé l’ordonnance
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Lentilles cornéennes seulement

a) Si le défaut optique ne peut être corrigé par des lunettes, nommez-le _____________________________________________________________________________
b) Les lentilles cornéennes vont permettre une acuité visuelle de : __________ / __________
c) Des lunettes permettraient une acuité visuelle de : __________ / __________

Je suis : ❏ Ophtalmologiste ❏ Optométriste ❏ Opticien dûment autorisé à pratiquer.

Nom _________________________________________________________________________________________________________ Téléphone ( )

Adresse ____________________________________________________________________________________________________________________ Code postal

Signature ______________________________________________________________________________________________________ Date ________________________________________________