BIG CASE

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 30 TAHUN DENGAN F23.2 PSIKOTIK

LIR-SKIZOFRENIA AKUT DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Dokter Muda Stase Jiwa

Dokter Pembimbing :

dr. Rh Budhi Muljanto, Sp. KJ

Diajukan Oleh :

Olin Elok M J510185092

Fahmi Suhandinata J510185095
Dini Atika Azmi J510185099
Irfan Setyanto N J510185100
Panggiring J510185101
Rizal Mustaqim K J510185102

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 BIG CASE
SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 30 TAHUN DENGAN F23.2 PSIKOTIK
LIR-SKIZOFRENIA AKUT DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Diajukan Oleh :
Olin Elok M J510185092
Fahmi Suhandinata J510185095
Dini Atika Azmi J510185099
Irfan Setyanto N J510185100
Panggiring J510185101
Rizal Mustaqim K J510185102

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Penguji stase Ilmu Kedokteran Jiwa
Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari ................, ......................... 2019

Pembimbing :
dr. Rh Budhi Muljanto, Sp. KJ (............................)

Disahkan Oleh :
dr. Rh Budhi Muljanto, Sp. KJ (............................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. T
B. Jenis Kelamin : Laki - laki
C. Umur : 30 tahun
D. Alamat : Sragen
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan terakhir : Kejar Paket C
I. Tanggal MRS : 1 Juni 2019
J. Tanggal pemeriksaan : 3 Juni 2019 - 4 Juni 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesia dan alloanamnesis
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJD karena mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1) Autoanamnesis
Pasien seorang laki - laki usia 30 tahun, mengaku bernama Tn. T,
berpenampilan sesuai usia, memakai seragam RSJD Surakarta.
Penampilan pasien terlihat memiliki perawatan diri baik dan berbicara
dengan volume yang cukup, intonasi tetap, dan artikulasi yang sedikit
kurang jelas namun dapat dipahami. Selama anamnesis pasien bersikap
kooperatif namun pembicaraan sangat banyak hingga terkadang sulit
dimengerti.
Pasien mampu menjawab identitas dengan benar dari nama, alamat,
umur, pekerjaan, dan pendidikan terakhirnya. Pasien juga mengaku
memiliki istri dan seorang anak perempuan yang berusia 4 tahun. Pasien
mengaku dibawa ke RSJD pada sabtu dini hari pukul 02.00 oleh pak RT
dan beberapa orang dan mengatakan hanya dirinya dan tuhan yang tahu
kenapa dirinya dibawa pak RT kesini. Dirinya mengaku istrinya tidak ikut
mengantarkannya kesini agar istrinya tidak sedih.
Pasien mengaku dirinya sering disepelekan orang dan sering sakit hati
dengan perkataan orang kepadanya. Rasa sakit hati yang paling mendalam
yang dirasakan pasien adalah ketika disepelekan oleh ibu mertuanya
dikarenakan dia tidak bisa memberi apa-apa. Karena hal tersebut pasien
ingin membuktikan bahwa dirinya bisa hidup mandiri.
Pasien adalah seorang pekerja bangunan dan mengaku 1 minggu ini
izin cuti bekerja kepada bosnya. Pasien mengaku tidak ada masalah dalam
pekerjaan dan lingkungan hidup pasien. Pasien mengaku hubungan dengan
teman kerja dan tetangganya baik-baik saja. Pasien juga mengaku dirinya
juga berjualan buah dengan istrinya dengan menggunakan motor dan
berkeliling. Pasien mengatakan bahwa istrinya tidak berbakat dalam
berjualan dan hanya dirinyalah yang bisa. Pasien mengatakan ingin
membelikan HP anaknya yang berumur 4 th karena anaknya rewel minta
HP. Namun pasien belum bisa membelikan hp anaknya karena uangnya
kurang. Pasien juga mengaku rumah orangtuanya di boyolali mau rubuh
dan telah mengirim batu dan material untuk orang tuanya.
Pasien menyangkal saat ditanya apakah mendengar bisikan-bisikan.
Pasien juga menyangkal melihat sesuatu yang tidak dilihat oleh orang lain.
Namun pasien mengaku mendapat wahyu yaitu apa yang ada dipikirannya
akan menjadi kenyataan. Seperti bila dia berpikir nanti akan ada truck
merah yang lewat dijalan maka nanti akan terjadi. Pasien juga mengaku
mempunyai pegangan sehingga dirinya kuat. Dia juga mengaku dapat
menyembuhkan orang dengan air minumnya. Pasien mengatakan
bertambah kuat karena dirinya ikut latihan bela diri SH teratai. Dirinya
mengaku ikut SH teratai sejak tahun 2018. Dirinya juga tidak takut ketika
bertengkar karena merasa dirinya kuat. Ketika ada orang yang
merendahkan dirinya maka dia akan melawannya bila merasa tidak salah.
Pasien juga mengaku orangnya sangat percaya diri dan berani tampil
didepan umum.
 Ketika bercermin pasien mengatakan tidak ada yang berubah pada
tubuhnya dan berkata hanya tambah ganteng. Ketika ditanya apakah
lingkungan pasien berubah, pasien menjawab berubah karena orang –
orang takut dengan dirinya karena dia bisa memarahi orang-orang sebab
dirinya orang yang temperamental dan memiliki kekuatan hebat yang
diperoleh dari bela diri SH teratai. Pasien mengaku pernah mengamuk dan
berkelahi di rumah orang karena dirinya pernah bekerja diswalayan dan
belum dibayar oleh pemilik rumah.
Pasien mengaku sebelumnya dirinya pernah masuk RSJD pada tahun
2007 dan tidak mengakui sakitnya. Sekarang pasien juga tidak merasa
sakit dan ingin segera pulang. Pasien mengatakan dia tinggal besama istri,
anak, adik ipar dan ibu mertuanya di sragen. Ketika keluar dari RSJD nanti
pasien ingin segera bekerja berjualan buah.

2) Alloanamnesis
Allonamnesis dilakukan dengan istri pasien dengan nama Ny. A
didepan bangsal sadewa. Istri pasien mengatakan pasien dibawa pak RT
dan kapolsek ke RSJD pada sabtu dini hari pada pukul 02.00. Istri pasien
mengaku kurang tahu apa yang dilakukan oleh suaminya namun
kemungkinan karena pasien mengamuk dirumah orang. Istri pasien dan
anaknya diamankan karena ditakutkan pasien akan melukainya dan
menjaga perasaan istri agar tidak semakin bersedih dengan kondisi
suaminya.
Istri pasien menikah dengan pasien pada tahun 2015 dan memiliki 1
orang anak perempuan yang berusia 4 tahun. istri pasien mengatakan 1
minggu ini suaminya berubah tidak seperti biasanya. Perubahan pasien
seperti tidak bisa dinasehati, mudah marah, berbicara kasar, tidak bisa
disalahkan, merasa diri pasien hebat dan membanggakan bahwa dirinya
ikut SH teratai. Ketika marah pasien bisa hingga membanting barang yang
ada dirumah. Bila diajak bicara orang, jawaban pasien ngelantur dan tidak
nyambung. Puncak perubahan pasien adalah 1 hari SMRS, yaitu pasien
berbicara sendiri. Istri pasien juga mengatakan bahwa suaminya 1 minggu
ini tidurnya hanya sedikit, makannya susah, dan sering mandi. Tidak ada
yang berubah dari ekspresi wajah suaminya namun pembicaraanya lebih
banyak. Istri pasien juga mengamankan anaknya karena pernah ketika
waktu anaknya tidur pasien minta untuk membangunkannya. Dalam 1
minggu ini istri pasien pernah diberitahu suaminya bahwa suaminya telah
bertengkar dengan orang diluar namun istri tidak tahu masalahnya apa.
Selama satu minggu SMRS pasien juga membanggakan kehebatan
dan kekuatan dirinya yang diperoleh dari SH teratai, padahal sebelumnya
pasien tidak pernah seperti itu. Suatu ketika ada teman suaminya yang
menceritakan bahwa suaminya berkata mempunyai pegangan hingga
dirinya bisa kuat, karena hal tersebut istri pasien pun teringat bahwa
suaminya pernah memberitahu bahwa dulu pernah masuk RSJD dan
berpikir kemungkinan suaminya kambuh. Namun istri pasien tidak
mengetahui persis gejala dan hal yang membuat suaminya dahulu masuk
RSJD karena sudah lama sebelum menikah. Suaminya pernah
memberitahu setelah pulang dari RSJD, suaminya hanya menghabiskan
obat dan dicarikan obat dari luar. Istri pasien mengatakan selama ini pasien
tidak minum obat dan bersikap seperti orang normal pada umumnya dan
mampu bersosialisasi dengan baik. Tidak ada masalah dengan teman
pekerja bangunannya dan tidak ada masalah hubungan dengan tetangga
sekitar. Hanya saja 1 minggu ini pasien berubah total seperti yang
dijelaskan diatas.
Istri pasien tinggal bersama suaminya satu rumah dengan ibu dan
adiknya. Istri pasien mengatakan tekanan ekonomi dan omongan orang
tuanya yang membuat pasien sakit hati. Suaminya tinggal dirumah ibu
mertuanya tidak membawa apa-apa dan tidak bisa memberi apa-apa
hingga ibu pasien memberikan omongan yang pedas kepada pasien. Istri
pasien mengatakan bahwa awalnya pasien sabar namun lama-lama
suaminya mengatakan bahwa sabar itu ada batasnya.
Istri pasien sebelumnya bekerja di pabrik dan saat bekerja anaknya di
asuh oleh ibunya. Namun lama-lama ibu pasien mengeluh karena harus
mengasuh anaknya dan tidak pernah diberi apapun oleh anak dan
 menantunya. Dan akhirnya diminta suami untuk tidak bekerja dan
mengurus anaknya saja. Istri pasien mengatakan pasien ingin keluar dari
rumah untuk hidup mandiri. Hingga akhirnya suaminya mencari kos-kosan
dan ingin berjualan buah. Istri psien mengatakan bahwa pasien mengambil
uangnya dan mengatakan akan membelikan hp anaknya namun malah
dibelikan buah-buahan yang akan dijualnya. Istri pasien mengaku
suaminya hanya bekerja sebagai pekerja bangunan dan tidak memiliki
usaha buah-buahan. Hanya saja 1 minggu ini suaminnya izin tidak bekerja
sebagai pekerja bangunan karena mengeluh dengan pekerjaannya. 1
minggu ini juga ada tekanan dari orang tua kandung pasien di boyolali
yang operasi hemoroid. Hal – hal tersebutlah yang diduga menyebabkan
tekanan pada diri pasien.
Istri pasien mengatakan sebelumnya suaminya adalah pribadi yang
baik dan tidak memiliki masalah dengan teman dan tetangganya. Pasien
memiliki banyak teman dan bila ada masalah yang menyakiti hati pasien
sering curhat ke istrinya dan bisa dinasehati. Istri pasien mengaku pasien
adalah seorang perokok namun tidak minum alkohol dan tidak pernah
mengkonsumsi obat terlarang. Pasien juga tidak pernah terlibat hal yang
melanggar hukum. Pasien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara dan istri
pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Dari keluarga pasien tidak
ada yang menderita penyakit serupa. Keluhan seperti sakit kepala lama,
trauma kepala, dan kejang juga disangkal. Keluhan penyakit lainnya juga
disangkal oleh istri pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Diakui, pada tahun 2007 pasien dirawat di RSJD Surakarta
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat Asma : Disangkal
b. Riwayat HT : Disangkal
c. Riwayat DM : Disangkal
 3. Riwayat Gangguan Psikosomatik
Tidak ada
4. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Disangkal
5. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat Merokok : Diakui
b. Riwayat Alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup bulan, persalinan
spontan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya, pasien
dibesarkan oleh kedua orang tua.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien dapat lulus SMP dan mempunyai banyak teman
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak melanjutkan SMA dan mampu bersosialisasi dengan baik
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tukang bangunan
b. Riwayat Perkawinan
Sudah menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien lulusan kejar paket C
d. Agama
Pasien beragama Islam
e. Aktivitas Sosial
 Sebelum sakit pasien bersosialisasi dengan baik
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama istri, anak, adik ipar dan ibu
mertuanya.
6. Riwayat Keluarga / Genogram Keluarga

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: pasien
: keluarga pasien yang sudah meninggal

Kesimpulan : Tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki usia 30 tahun dengan penampilan yang cukup rapi,
perawatan diri yang baik dan tampak sesuai dengan usianya.
2. Pembicaraan
Kuantitas : koheren
Kualitas : intonasi tetap, volume cukup, artikulasi sedikit kurang
jelas, spontan
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : GCS ,E 4V5 M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak didapatkan
2. Ilusi : tidak didapatkan
3. Depersonalisasi : tidak didapatkan
4. Derealisasi : tidak didapatkan
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir :
Produktivitas : flight of idea
Kontinuitas : irelevan
Hendaya : tidak ditemukan
 3. Isi pikir :
Waham : delusion of perception
Preokupasi : tidak ditemukan
Fobia : tidak ditemukan
Obsesi : tidak ditemukan
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : baik
b. Tempat : baik
c. Waktu : baik
d. Situasi : baik
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : baik
b. Jangka Pendek : baik
c. Jangka Panjang : baik
3. Kemampuan Abstrak : baik
4. Kemampuan Visuospasial : baik
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian : baik
6. Kemampuan Menolong Diri : baik
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : baik
2. Uji Daya Nilai : baik
3. Penilaian Realita : terganggu
H. Tilikan Diri
Derajat :1
I. Taraf Kepercayaan : dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda Vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 88 x/ menit
c. RR : 20 x/ menit
d. Suhu : 36,60C
3. Kepala : Dalam batas normal
4. Leher : Dalam batas normal
5. Thorax : Dalam batas normal
6. Abdomen : Dalam batas normal
7. Ekstremitas : Dalam batas normal
8. Gastrointestinal : Dalam batas normal
9. Urogenital : Dalam batas normal
10. Gangguan Khusus : Tidak didapatkan

B. Status Neurologis
1. Fungsi Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6 :15
2. Fungsi Sensoris : Baik
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -

+ + - -

V. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak didapatkan
2. Psikologik : gangguan bentuk pikir, arus pikir, isi pikir dan
gangguan penilaian realita
 3. Lingkungan dan Sosial Ekonomi : Permasalah ekonomi yang rendah , dan
hubungan yang tidak baik dengan ibu mertua yang tinggal serumah dengan
pasien.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki dengan usia 30 tahun dengan perawatan diri baik sesuai
usia dan berbicara dengan volume yang cukup, intonasi tetap, dan artikulasi
yang sedikit kurang jelas namun dapat dipahami. Selama anamnesis pasien
bersikap kooperatif namun pembicaraan sangat banyak hingga terkadang sulit
dimengerti. Pasien merasa sering disepelekan dan sakit hati dengan perkataan
orang terutama saat ibu mertua pasien menganggap dirinya tidak berguna.
1 minggu ini pasien berperilaku tidak seperti biasanya yaitu sering marah,
berkata kasar, tidak bisa disalahkan, merasa hebat, berbicara sendiri, dan
mengamuk. Selama 1 minggu ini pasien sedikit tidur, sulit makan, dan sering
mandi. Pasien juga berbicara banyak dan terkadang lawan bicaranya tidak
mengerti dengan pembicaraan pasien. Pasien mengaku akhir-akhir ini dirinya
merasa tentramen hingga orang disekitarnya takut pada dirinya.
Pasien merasa memiliki wahyu berupa kemampuan yang dapat melihat
sesuatu yang belum terjadi. Pasien juga mengaku dapat menyembuhkan orang
dengan air minuman. Pasien sangat membanggakan kehebatan dirinya yang
mengikuti latihan bela diri SH teratai. Pasien adalah orang yang percaya diri
dan tidak takut melakukan apapun bila dirinya merasa tidak salah. Pasien juga
tidak merasa sakit dan ingin segera pulang.
Pasien adalah orang dengan ekonomi rendah dan memiliki tekanan dalam
rumahnya yaitu dengan ibu mertuanya yang merasa pasien tidak mampu
memberikan apapun dalam rumah. Sebelumnya pasien adalah pribadi yang
baik dan tidak memiliki masalah dengan teman dan tetangganya. Namun 1
minggu ini pasien berubah total tidak seperti biasanya.
Pasien adalah seorang perokok namun tidak mium alkohol dan tidak
pernah mengkonsumsi obat terlarang. Sebelumnya pasien pernah dirawat di
rsjd pada tahun 2007 dan setelah keluar pasien tidak minum obat lagi namun
dapat beraktivitas dengan baik dan tidak ada keluhan apapun sebelum 1
 minggu ini. Tidak ada keluhan lain seperti sakit kepala lama, kejang, dan
trauma kepala. Tidak ada penakit lain yang diderita oleh pasien. Dari keluarga
juga tidak ada yang menderita sakit serupa.

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

 Axis I : F23.2 psikotik lir-skizofrenia akut
 Axis II : Ciri kepribadian narsistik
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga),
masalah sosial ekonomi
 Axis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 23.8 Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya
F 23.1 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
Trifluoperazine3x5 mg
Clorpromazine 1x100 mg
Triheksilfenidil 2x2 mg
Injeksi Haloperidol : Diphenhidramin = 1:1 (prn)
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b) Motivasi pasien agar minum obat teratur dan tidak mengurangi
dosisnya sendiri
c) Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
melalui potensi diri yang ia miliki
d) Membantu pasien merubah pandangan hidupnya dan memberikan
motivasi dan sugestif pada kemampuan dirinya dalam menghadapi
masalah.
 2. Terhadap keluarga
a) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b) Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.

X. PROGNOSIS
Prognosis Baik Y Prognosis Buruk Y
Onset Lambat √ Onset lebih muda -
Faktor Presipitasi Jelas √ Tidak ada faktor Presipitasi -
Awitan eksaserbasi Akut √ Awitan eksaserbasi tidak jelas -
Riwayat Sosial, seksual, pekerjaan - Riwayat Sosial, seksual, pekerjaan √
premorbid baik premorbid buruk
Gejala gangguan mood (terutama - Perilaku autistic/ menarik diri -
gangguan depresif)
Menikah √ Lajang, cerai -
Riwayat keluarga dengan gangguan mood - Riwayat keluarga dengan skizofrenia -
Sistem pendukung baik √ Sistem pendukung buruk -
Gejala Positif √ Gejala negative √
Tanda dan gejala neurologis -

Riwayat trauma perinatal -

Tanpa remisi dalam 3 tahun -
Relaps berulang kali -
Riwayat melakukan tindakan √
penyerangan

 Qua ad vitam : bonam

 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam